成人拔毛癖临床表现、皮肤镜特征和精神应激状态

任国华



·论著·

成人拔毛癖临床表现、皮肤镜特征和精神应激状态

任国华

目的： 明确成人拔毛癖临床表现、皮肤镜特征和精神应激状态。方法： 分析15例成人拔毛癖患者临床资料及皮肤镜特征，应用应激事件量表计算压力积分值并与17例斑秃及15例正常人进行比较。结果： 15例拔毛癖患者中女10例，男5例，年龄18～51岁，平均35.67岁。拔发部位头顶部7例、颞部3例、枕部3例及额部2例。成人拔毛癖患者精神压力积分为98.33±11.23，高于正常成人的51.47±15.40（P＜0.05）。成人拔毛癖患者精神压力积分与斑秃患者（92.35±14.86）比较，无统计学意义（P＞0.05）。成人拔毛癖皮肤镜征象表现为黑点征14例（93.3%），断发13例（87.7%），新生短发、毳毛增多10例（66.7%），黄点征5例（33.3%）。结论： 最常见拔发部位为头顶部，精神压力高于正常人，成人拔毛癖皮肤镜最常见特征为黑点征和断发。

成人拔毛癖； 皮肤镜； 应激量表

拔毛癖（Trichotillomania，TTM）最早由法国医生Hallopeau于1889年报道，是一种人为导致的外伤性脱发，国外报道患病率为0.6%［1］，国内约占脱发病人的0.91%［2］，成人拔毛癖更为少见。精神应激因素常为其诱发和加重的因素。皮肤镜是一种观察在体皮肤微细结构和色素的诊断工具，目前主要应用于色素性皮肤病和皮肤肿瘤的诊断，其在毛发疾病的临床诊治中有一定价值［3-5］。

1　资料与方法

1.1病例来源与诊断 2012年2月至2015年11月就诊于菏泽市立医院皮肤科的门诊患者。诊断符合中华医学会精神科学会制定的《中国精神疾病分类方案与诊断标准（第2版、1995）》：①不能克制的反复拔掉毛发的冲动行为，导致引人注目的毛发缺失；②拔毛前常有不断增长的紧张感；③拔毛后有轻松感或满足感；④与原有皮肤炎症无关；⑤不是幻觉妄想等精神症状所致；⑥年龄＞18岁。15例成人拔毛癖患者入选，同时将17例斑秃患者和15例正常无脱发组作为对照，三组在年龄、性别等方面相匹配。进行详细的病史采集和体检，头皮的临床检查包括脱发部位、皮疹类型、脱发面积、毛囊开口的存在与否等。

1.2方法 收集15例成人拔毛癖患者临床资料，并对患者皮损进行皮肤镜检查（Dermlite，DL3型，美国3Gen有限责任公司），将其皮肤镜影像与斑秃患者进行比较。精神应用以Holmes与Rahe编制的生活应激事件量表为蓝本编制适合国内应用的精神压力分级表［6］。包括病人发病前6个月或正常对照组6个月内一些生活大事件的发生与其影响严重程度分级（分为无、轻度、中度、重度等四级，分别等价于0、1、2、3分）。生活大事件主要为工作、家庭、经济条件、身体健康及社会关系等方面的42项均可引起精神压力的事件。将42项评分结果相加，得出被调查者各自的精神压力积分。在使被调查人充分了解量表所载问题及评分方法之后，独立完成量表填写。

1.3统计学方法 定性资料的比较均为卡方检验（不符合卡方检验条件时用Fisher确切概率法），定量资料用独立样本t检验，P＜0.05，有统计学意义。

2　结果

2.1临床资料 15例患者中男5例，女10例；年龄18～51岁，平均35.67岁，中位数36岁，病程12天～10年，中位数5个月。脱发面积1%～45%，平均17.3%，最常见拔发部位为头顶部（7例）（图1）、其次为颞部（3例）、枕部（3例）及额部（2例），其中有2例患者有两个脱发区；有1例表现为眉毛脱落；5例女性处于更年期。

2.2成人拔毛癖患者与对照组精神应激事件发生率和积分比较 成人拔毛癖组中有9例患者在发病前半年内至少有一件重大生活事件的发生，比正常对照组的发生率高，差异有统计学意义（P＜0.001）。成人拔毛癖与对照组间及成人拔毛癖与斑秃组精神压力积分做独立样本t检验的两两比较，结果成人拔毛癖的精神压力积分值显著高于正常对照人群，差异有统计学意义（P＜0.001）；而成人拔毛癖组与斑秃组精神压力积分值差异无统计学意义（P=0.619）（表1）。

图1　a头顶不规则脱发区；b颞部不规则脱发区，外伤性表皮剥脱

表1　成人拔毛癖与正常对照组及斑秃组精神压力积分比较

2.3拔毛癖皮损的皮肤镜特征 本组患者拔毛癖的皮肤镜征象主要有黑点、断发、短毛。黑点为毛发在皮面水平断离后滞留在毛囊口中的毛干，断发为毛发在皮面上方断离后遗留的毛干，短毛有新生短毛和毳毛，新生发表现为颜色上浅下深的锥形短毛，毳毛表现为整体颜色较浅的柱形短毛。此外，在皮损处还可见出血点、血痂、抓痕、脓疱、无毛干的毛囊开口、毛干残端有分裂和卷曲等皮肤镜征象。本组患者可见黑点征14例（93.3%），断发13例（87.7%），新生短发、毳毛增多10例（66.7%），黄点征5例（33.3%），出血点、血痂、抓痕、脓疱3例（20%）（图2）。

2.4皮肤镜影像与斑秃的异同点 将成人拔毛癖患者与17例斑秃患者进行皮肤镜征象对比。结果显示成人拔毛癖黑点、断发的发生率更高（P＜0.001，P= 0.017），而黄点征在斑秃皮损发生率更高（P＜0.001），出血点、血痂只见于成人拔毛癖（表2，表3）。

图2　a黑点征，断发残端分裂卷曲（×30）；b断发和新生短发（×30）；c黑点和新生短发（×30）

表2　成人拔毛癖、斑秃皮肤镜影像比较 例（%）

表3　成人拔毛癖、斑秃患者临床表现、皮肤镜影像比较

3　讨论

拔毛癖确切病因不明，与心情、肢体、环境、神经生物学、精神病理学等都有较大关系。有可能误诊为斑秃，诊断主要根据临床表现和皮肤镜特征。鉴别诊断还可使用临床试验如用手掌轻按拔毛癖患者脱发部位的毛发，可感知其粗糙的断离发梢。由于容易拔出的休止期毛发多处于休止期，故皮损处残留毛发，多处于生长期，因此拉发试验可发现患者的患处拔出的发根几近全部为生长期。另一个方法是毛发生长窗枝术，即在头皮上剔1 cm×2 cm的区域使患者不能在这个区域拔出毛发，1周后观察该区域毛发若生长正常可确诊。

既往研究表明，拔毛癖患者往往内心空虚、动作盲目、有完美主义倾向。本研究发现大部分成人拔毛癖患者在其心情低落，独处一室时有用手搔抓，玩弄头发的行为如卷曲毛发，拔发后用其搔弄口唇、鼻孔，折断毛根等。虽然患者对该病有一定的自知能力，但拔发往往是患者手部下意识的动作。主要的精神压力来自家庭生活、工作压力等；其他的精神压力多来自于感情问题等，因此当患者有精神压力，又无适当的疏散途径，只能通过拔毛发这种“反刺激”行为来释放压力，每次感到压力时就会有重复刻板的动作，久之变成拔毛癖。本研究有5例患者伴发更年期表现，失眠、多梦、易激惹，4例患者因感情问题，而出现拔毛发症状，3例合并焦虑症，1例合并忧郁症。这与儿童拔毛癖精神应激事件不同。

皮肤镜是一种具有放大镜，发光二极管光源和偏振光滤过器，可以观察到表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼见不到结构的无创性诊断工具，起初时用于诊断色素性疾病。近年来研究发现，皮肤镜对于脱发性疾病的诊断和鉴别诊断有一定的帮助，其主要征象为出血点及血痂，李水凤等［7］研究发现儿童拔毛癖的皮肤镜表现主要为黑点、断发、短发、短毳毛，与斑秃相比，黄点征常见于斑秃，而出血点、血痂，抓痕及毛干残端分裂卷曲仅见于拔毛癖，与本研究一致，推测出血点，血痂等皮肤镜表现与外力牵拉损伤头皮有关。

以往研究表明，斑秃患者发病前所发生的重大生活事件较正常人多，精神压力积分值也高于正常对照人群［6］，本研究发现成人拔毛癖发病前所发生的重大生活事件较正常人多，精神压力积分值也高于正常对照人群，但皮肤镜表现不同。因此，皮肤镜是诊断、鉴别诊断成人拔毛癖的辅助工具。

［1］Woods DW，Flessner C，Franklin ME，et al.Understanding and treating trichotillomania：what we know and what we don't know［J］.Psychiatr Clin North Am，2006，29（2）：487-501.

［2］熊春萍，张滨岳，侯显曾.52例拔毛癖临床分析［J］.南方医科大学学报，2006，26（7）：1071-1072.

［3］赵莹，巩毓刚，张斌，等.斑秃患者的临床特征-附524例临床、皮肤镜及病理特点［J］.中国麻风皮肤病杂志，2011，27 （11）：751-754.

［4］赵莹，蔡泽明，巩毓刚，等.斑秃皮损的皮肤镜影像及其与临床病理的关系［J］.中华皮肤科杂志，2011，44（1）：30-34.

［5］章星琪.常见脱发疾病皮肤镜征象与病理的联系［J］.临床皮肤科杂志，2011，40（12）：771-774.

［6］杨建，赵莹，章星琪，等.精神应激事件与斑秃发病的相关性分析［J］.岭南皮肤性病科杂志，2009，16（4）：247-250.

［7］李水凤，赵莹，巩毓刚，等.拔毛癖的临床表现、组织病理及皮肤镜特征［J］.中国麻风皮肤病杂志，2014，6（30）：352-355.

（收稿：2016-03-14 修回：2016-05-03）

Features of clinical manifestations and dermoscope，and mental stress scale among the adult patients with trichotillomania

REN Guohua.
Department of Dermatology，Heze Municipal Hospital，Heze 274000，Shandong，China Corresponding author：REN Guohua，E-mail：279514263@qq.com

Objective：To determine the features of clinical manifestations and dermoscope，and to measure the mental stress scale among the adult patients with trichotillomania.Methods：The data of clinical features and dermoscopy digital image was analyzed in 15 adult patients with trichotillomania.The stress of 15 adult patients with trichotillomania，17 patients with alopecia and 15 normal controls was assessed by Stress E-vents Scale.Results：Out of the 15 patients 10 patients were female and 5 were male.The age of the patients was from 18 to 51 years old and the average age was 35.67 years.The skin lesions were on the parietal region in 7 patients，on the tempus in 3，on the occipitalia area in 3 and on the frontal area in 2.The stress scale of the patients with trichotillomania was 98.33±11.23，which was higher than that of healthy controls（51.47± 15.40），with a significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in the stress scale between the patients with trichotillomania and the patients with alopecia（92.35±14.86）.The dermoscopy digital image revealed black dots in 14 patients（93.3%），broken hairs black in 13（87.7%），clustered short vellus hairs in 10（66.7%）and yellow dots in 5.Conclusion：The most common site of the lesion is located in parietal region.The mental stress score of the patients with trichotillomania was higher than that of healthy controls.The common features under dermoscopy were black dots and broken hairs.

adult trichotillomania；dermoscopy；Stress Events Scale

任国华，E-mail：279514263@qq.com

菏泽市立医院皮肤科，山东菏泽，274000