合并有心脑血管病患者心肺复苏时机械通气中气道高压报警上限的设置分析

金　肖　高丽娟　韦铁民　夏余群　王苏英浙江省丽水市中心医院急诊医学科，浙江丽水　323000

合并有心脑血管病患者心肺复苏时机械通气中气道高压报警上限的设置分析

金肖高丽娟▲韦铁民夏余群王苏英
浙江省丽水市中心医院急诊医学科，浙江丽水323000

目的 探讨呼吸机的气道峰压水平设置对心脑血管病患者心肺复苏（CPR）中机械通气的影响。方法 选择2012年6月～2015年12月在我院因心跳呼吸骤停，需行CPR的患者90例，采用随机数字表法分为小潮气量（VT）通气组（A组）和常规VT通气（B组），每组45例。用伟康Esprit呼吸机将A组VT设置成7 mL/kg，高压报警设为60 cmH2O，频率10次/min；B组设置VT为10 mL/kg，高压报警40 cmH2O；两组患者在容量控制（VCV）模式下均选用减速波。监测记录CPR在15 min、30 min的动脉血气关键指标与血乳酸值，记录气道峰压在＜40 cmH2O、40～49 cmH2O、50～59 cmH2O、≥60 cmH2O中发生例数、复苏成功率、吸气峰压变化等情况。结果 两组患者在一般情况、心搏骤停时间、复苏后并发症发生等情况方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在复苏成功率方面A组高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组患者在吸气峰压变化值方面与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。心肺复苏后15 min、30 min动脉血气关键指标及血乳酸值变化，A组与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在CPR期间机械通气使用减速波，设置初始患者气道高压报警上限时可选择60 cmH2O为界值，不会产生过多报警事件影响机械通气的效果，还能提高复苏成功率。

心脑血管病；心肺复苏；机械通气；气道高压；报警；设置

［Abstract］Objective To discuss the effect of ventilator setting of peak airway pressure level on mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation（CPR）in patients combined with cardio-cerebrovascular disease.Methods 90 patients requiring CPR due to cardiopulmonary arrest treated in our hospital from June 2012 to December 2015 were selected and randomly divided into small volume of tidal（VT）ventilation group（group A）and the conventional VT ventilation group（group B），each with 45 patients.Respironics Esprit ventilators were used.VT was set as 7ml/kg in group A，and the high pressure alarm was set as 60 cmH2O，with frequency as 10 times/min.While in group B，VT was set as 10 ml/ kg，and the high pressure alarm was set as 40 cmH2O.Decelerating flow in pattern of volume control ventilation（VCV）was selected in both groups.Key indicators of arterial blood gases and blood lactic acid value were monitored and recorded at 15 min and 30 min of CPR.The numbers，successful rate of resuscitation，and changes of peak inspiratory pressure at＜40 cmH2O，40-49 cmH2O，50-59 cmH2O，and≥60 cmH2O of peak airway pressure.Results There were no significant differences in general situation，time of sudden cardiac arrest，and incidence of complications after recovery between two groups（P＞0.05）.The successful rate of resuscitation was significantly higher in group A than in group B （P＜0.05）.There were significant differences in changes of peak inspiratory pressure between two groups（P＜0.05）.There were significant differences in key indicators of arterial blood gases and blood lactic acid value at 15 min and 30 min of CPR between two groups（P＜0.05）.Conclusion When using decelerating flow in mechanical ventilation during CPR，60 cmH2O can be set as the alarm upper limit of airway high pressure，by which no overmany alarm events will influence the effect of mechanical ventilation and the successful rate of resuscitation can be improved

［Key words］Cardio-cerebrovascular disease；Cardio-pulmonary resuscitation；Mechanical ventilation；Airway high pressure；Alarm；Setting

在急救过程中需要很快给予气管插管和机械通气以维持患者足够的呼吸功能；同时还需要通过心脏按压，促使心脏可输送血液至全身，以人工代替心脏、呼吸系统工作，防止脏器发生缺氧性坏死［1］。但在CPR过程中此类患者在接受机械通气时呼吸机容易发生反复出现的气道高压报警。为促进CPR时患者机械通气参数设置的合理性，2012年起我院针对合并有心脑血管病且发生心跳骤停患者，对复苏期间的呼吸机气道压设置情况进行对比分析及研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

采用前瞻性随机对照研究方法，选择2012年6月～2015年12月在我院因伴有心脑血管病且发生心跳呼吸骤跳，需要进行CPR的患者共90例为研究对象。按照随机数字表法分为小VT通气组（A组）和常规VT通气（B组），每组45例。两组患者性别、年龄、呼吸、心搏骤停时间、体重等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般情况比较

1.2排除标准

①有胸部创伤或胸廓畸形的患者；②患者年龄＜18岁或＞70岁；③发生溺水和有肺水肿的患者；④第2次进行CPR的患者；⑤器官功能衰竭、恶性肿瘤等慢性疾病终末期、无法因实施CPR逆转死亡的病例。

1.3方法

1.3.1复苏方法参照2010美国心脏协会CPR和心血管急救指南［2］与2009年中国CPR指南［3］，在患者发生心搏停止后就立即给予持续胸外心脏按压，深度4～6 cm，频率100～120次/min，由2～3名医师操作，每2分钟轮换1次，进行持续CPR治疗。

1.3.2机械通气方式本研究所有患者均使用伟康Esprit呼吸机进行机械通气，通气设计要求参照2010年国际CPR与心血管急救指南的标准，CPR开始后立即调整呼吸机参数，呼吸模式均采用容量控制通气，呼吸频率10次/min，吸入氧浓度100%，吸气时间＞1 s，减速波形，关闭触发灵敏度或调至最高值。A组设置VT 7 mL/kg，高压报警值设计为60 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），呼吸频率10次/min［4］；B组在CPR开始后设置呼吸机高压报警值40 cmH2O，设置VT为10 mL/kg［5］。在容量控制（VCV）模式下两组患者均选用减速波［6］，峰流速为40 L/min，两组如果气道峰压＞40 cmH2O则上调到50 cmH2O，如果＞50 cmH2O以上，则调到60cmH2O为止再报警也不上调。

1.3.3气道峰压数据的获取分别记录气道峰压在＜40 cmH2O、40～49 cmH2O、50～59 cmH2O、≥60 cmH2O中发生例数，记录成功复苏例数与复苏后吸气峰压变化情况。在经过抢救初期后，进入平稳的胸外按压阶段，按压时要求同一医护人员按压，待机械通气进入稳定状态后，操作人员需要冻结时间压力曲线，并使用呼吸机自带的测量工具，在VCV模式下用40 L/min的峰流速，在胸外心脏按压在送气期出现3个峰压时通过冻结图形，测量用的标杆在图中定位在最高气道峰压上，记录监测图形中气道压力的高值记录。

1.3.4观监测指标CPR15 min、30 min后观测动脉血气分析关键指标，如pH值、血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）、HCO3-、血乳酸以及心电图变化等。CPR成功后复查胸片了解有无皮下及纵隔气肿、气胸等并发症发生。

1.4统计学方法

所有数据应用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者不同时间点复苏成功率比较

两组患者CPR成功后复查胸片，均未发现皮下及纵隔气肿、气胸等并发症发生。在复苏成功率方面比较，A组患者复苏总成功率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者不同时间点复苏成功率比较［n（%））］

2.2气压高值监测结果分析

A组患者中气道峰压控制≥40 cmH2O区间的有13例，占28.89%，气道峰压控制＜40 cmH2O区间的有32例，占71.11%；B组患者中气道峰压控制≥40cmH2O区间的有34例，占75.56%，气道峰压控制＜40 cmH2O区间的有11例，24.44%；A组与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在吸气峰压变化值方面，A组与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　气道峰压高值所在区间的例数及百分比及吸气峰压变化情况比较［n（%）］

2.3CPR后动脉血气分析结果比较

两组患者心跳骤停后与复苏期间动脉血气关键指标及血乳酸值不断发生变化，特别是在CPR后15 min 时A组血气分析5项指标及血乳酸值优于B组，A组与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组患者血气分析变化结果比较（x±s）

3　讨论

心脑血管病主要包含心血管疾病与脑血管疾病，而心血管疾病以冠心病为主，是因供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化、变窄，导致心肌供血不足造成的，表现为隐性心脏病、心绞痛、心肌梗死和心源性猝死等多种形式［7］；而脑血管疾病（俗称脑中风）是以脑部缺血或出血性损伤为表现的一组疾病。常见于中年以上人群急性发作，是目前造成人类死亡和残疾的主要疾病［8］。本研究是在丽水市城镇社区心脑血管病的综合防治工作的基础上，对这类患者在心肺复苏与机械通气过程中发生气道高压报警等问题的相关研究。

突然发生的呼吸、循环骤停会对人体全身器官组织产生严重的影响，导致心泵功能与有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍［9］。为保证有效的复苏，在急诊或院内CPR中通常需要采用气管插管等方式组建人工气道以保障患者足够、有效通气，这也是保障CPR的成功关键［10］，在此期间同时还要强调不间断的给予心脏按压，以保证维持有效灌注压，保障心肌供氧［11，12］。

在CPR过程当中，机械通气是危重患者重要的呼吸支持措施，由于临床上呼吸机高压报警值常规设置在40 cmH2O，在不间断的CPR过程中容易忽略气道高压报警值的调整，最终导致心脏按压时通气不足、成功率下降［13］。在实际进行CPR时，持续胸外按压下患者容易出现气道高压，特别是在胸外按压的过程中，主要是依靠以按下胸廓的快速复原引起气道内负压的产生，触发呼吸机送气为开始一个新的呼吸周期，送气开始0.25 s后（若以120次/min的频率按压），会因为胸廓再次下压产生的气道内正压相抵抗，瞬间产生气道内高压［14］，而按压者所按压力度不同或患者气道顺应性不同，也会导致产生的气道峰压也存在很大差异。为此在CPR中如何保证充足的器官血流灌注及血氧含量，保障器官足够有效地氧供，如何调整呼吸机参数、维持合适的通气/血流比例成为CPR成功与否的关键［13-17］。

国内王辰［16］认为有 9.1%的患者气道峰压≥60 cmH2O，CPR期间患者气道峰压普遍较高，故按常规设置气道高压报警上限并不能满足大多数患者的实际情况。有82.73%的患者的气道分压大于一般情况下的机械通气时压力设定上限（40 cmH2O），有53.6%的患者气道分压在（40～49）cmH2O之间，指是的以50 cmH2O值为初始设置的气道高压报警上限，可以满足大多数患者气道峰压的水平，又不至于因设置过高（如＞60 cmH2O）而给患者带来的面临气压伤的高风险。但也有学者通过研究，认为在CPR是将报警上限到60 cmH2O也是安全的［13］。若患者自主循环一直未恢复，在有效的时间内继续胸外心脏按压仍不可避免［18］，特别是气道内高压＞50 cmH2O时，为减少患者在高水平气道压的反复震荡带来气压伤的高风险，为此有效的设置机械通气中气道高压报警上限的设置显得优为重要。

本研究中A组患者设置VT 7 mL/kg，高压报警值设计为60 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼吸频率10次/min；通过联合调节呼吸机的其他参数如减少潮气量，减低峰流速等措施，以降低患者气道内高压的水平。而B组在CPR开始后设置呼吸机高压报警值40 cmH2O，设置VT为10 mL/kg。结果A组患者在复苏时 pH值、PaO2、PaCO2等血气分析中的 pH值、PCO2、SaO2等指标明显优于B组，考虑是CPR时心输出量大幅减少致肺血流明显减少，要维持适合的通气/血流比例，分钟通气量将小于正常值。为此A组采用相对较低的分钟通气量就达到了维持有效氧合与通气的效果［19］。且两组患者在CPR通气时，呼吸机的送气流速模式选用减速波可以使患者的气道峰压值显著低于采用方波的患者［20］。本研究中B组吸气峰压显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明呼吸机的送气流速模式选用确实能有效降低患者的气道峰压水平。且两组患者在吸气峰压变化值方面比较还发现，A组患者中气道峰压控制≥40 cmH2O区间占28.89%，气道峰压控制＜40 cmH2O区间占71.11%；而B组患者的气道峰压控制≥40 cmH2O区间的占75.56%，气道峰压控制＜40 cmH2O区间的仅占24.44%，A组与 B组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。复苏成功率方面比较，A组达53.33%，显著高于B组33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在CPR期间机械通气使用送气流速模式减速波下，在初始设置患者气道高压报警上限时，可以直接选择60 cmH2O为界值，不会引起过多报警事件而影响机械通气的效果，不会导致人机操作不协调的发生，提高CPR时呼吸支持的质量，提高患者的自主循环恢复机会与复苏成功率。

［1］金调娟，何伟明.CPR情景教学对心肺复苏在居民中普及的影响［J］.中国现代医生，2014，52（8）：72-74.

［2］李春盛.对2010年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南的解读［J］.中国危重病急救医学，2010，22（11）：641-644.

［3］中国心肺复苏指南学术委员会.2009年中国心肺复苏指南（初稿）［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4（6）：356-359.

［4］Berg RA，Hemphill R，Abella BS，et al.Part5：Adult basic life support：2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］.Circulation，2010，122（18Suppl3）：S685-S705.

［5］Neumar RW，Otto CW，Link MS，et al.Part8：Adult advanced cardiovascular life support：2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］.Circulation，2010，122（18 Suppl3）：S729-S767.

［6］田昕，方伟钧.心肺复苏机械通气时选择不同流速模式对气道峰压的影响［J］.中国危重病急救医学，2014，20 （10）：750.

［7］吉芳芳.分析冠心病诱发心血管疾病的危险因素［J］.中西医结合心血管病杂志，2015，3（6）：123-125.

［8］朱丽莎，王凤玲.中青年脑血管病与高尿酸血症关系探讨［J］.长江大学学报（自然科学版），2011，8（8）：206-208.

［9］李春盛，吴彩军．心肺复苏研究的若干新进展［J］.中华急诊医学杂志，2014，23（1）：2-5．

［10］张光发，林丽妍，林丽云.心跳骤停后脑复苏成功1例［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2015，10（1）：97-98．

［11］王健秀.心肺复苏中早期气管插管与持续胸外按压两种方法对患者预后影响的比较［J］．中华危重病急救医学，2015，27（12）：1009-1010.

［12］常安，杨金兰，王红卫，等．萨勃心肺复苏器与徒手心肺复苏加强复苏461例效果比较［J］．中华危重病急救医学，2011，23（6）：374-375．

［13］罗建宇，王晓源，蔡天斌，等.心肺复苏持续胸外心脏按压时呼吸机潮气量与气道高压报警值设置的研究［J］.中华危重病急救医学，2013，25（2）：102-105.

［14］张庆东.心肺脑复苏研究进展［J］.中国现代医生，2013，51（27）：16-18.

［15］宋丰言，张和华，苌飞霸，等.胸外按压质量的无线监测与传输系统研制［J］.中国医学物理学杂志，2016，33 （2）：146-150.

［16］王辰.呼吸治疗教程［M］.北京：人民卫生出版社，2012：177.

［17］傅伟强，陈亚想，潭志雄，等.心肺复苏患者临床特点及复苏成功影响因素回归分析［J］.中国心血管病研究，2016，14（1）：83-85.

［18］陈林，刘国康，袁恺.11例心脏刀刺伤的救治体会［J］.中国现代医生，2014，52（14）：158-159.

［19］陈英，何智林，胡晓凡.序贯性气道开放对急诊心肺复苏患者复苏成功率和存活率的影响［J］.国际呼吸杂志，2015，35（15）：1160-1162.

［20］许少辉，周朝虹，曾艳，等.超长心肺复苏下心肺复苏仪的应用［J］.现代预防医学，2012，39（17）：4568-4569.

Analysis on alarm upper limit setting of airway high pressure during mechanical ventilation of cardio-pulmonary resuscitation in patients combined with cardio-cerebrovascular disease

JIN XiaoGAO LijuanWEI TieminXIA YuqunWANG Suying
Department of Emergency Medicine，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui323000，China

R459.7；R473.3

A

1673-9701（2016）17-0021-04

浙江省科技惠民计划项目（2014H01009）
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（2016-03-23）