提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出症临床观察*

韦英成　吴肖梅　梁晓行　阎　杰　姜炳毅　姜进文　杨　铿　吴　曦　杨　先（广西壮族自治区贵港市中医医院，广西 贵港 537100）



提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出症临床观察*

韦英成吴肖梅梁晓行阎杰姜炳毅姜进文杨铿吴曦杨先
（广西壮族自治区贵港市中医医院，广西 贵港 537100）

目的 观察提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 将符合要求的120例患者按随机数字表法分为实验组、对照1组和对照2组，每组40例。实验组采用提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射治疗，对照1组采用提拉旋转斜扳法治疗，对照2组采用侧隐窝注射治疗。治疗前后采用视觉模拟量表（VAS）评分及疗效指数进行评定。结果 3组患者治疗后VAS评分均有所改善（P＜0.05），实验组VAS评分改善程度均优于对照1组和对照2组（P＜0.05）；实验组临床总有效率亦高于对照1组和对照2组（P＜0.05）。结论 提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射治疗腰椎间盘突出症更先进有效，更容易消除神经根的炎症和水肿、重建腰椎动静力平衡、恢复腰椎内外源性稳定、缩短治疗时间、减少治疗费用及降低复发率。

腰椎间盘突出症侧隐窝注射提拉旋转斜扳法临床观察

【Abstract】Objective：To observe the clinical effects of pulling and rotating oblique pulling manipulation with lateral recess injection on Lumbar disc herniation.Methods：120 cases meeting the requirements were randomly divided into the experimental group，the control group 1 and 2，40 cases in each.The experimental group took pulling and rotating oblique pulling manipulation combined with lateral recess injection，control group 1 pulling and rotating oblique pulling manipulation treatment，the control group 2 lateral recess injection.Visual analogue scale（VAS）scores and efficacy index were evaluated before and after treatment.Results：VAS scores were improved in three groups after treatment（P＜0.05），and the improvement of VAS score in the experimental group was better than that of the control group 1 and 2（P＜0.05）；the clinical curative effect of the experimental group was also better than the control group 1 and 2（P＜0.05）.Conclusion：Pulling and rotating oblique pulling manipulation with lateral recess injection on Lumbar disc herniation is more advanced and effective，easier to remove nerve root inflammation and edema and can reconstruct lumbar spinal dynamic static balance and restore lumbar internal and external source of stability，shorten treatment time and reduce the cost of treatment and the recurrence rate，worthy of popularization and application.

【Key words】Lumbar disc herniation；Lateral recess injection；Pulling and rotating oblique pulling manipulation；Clinical observation

腰椎间盘突出症（LDH）是指因腰椎间盘变性，纤维环破裂，腰椎间盘髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。LDH是骨科患病率较高的疾病之一，是导致腰腿痛的主要原因，约20%的腰腿痛患者与之相关［1］。本病大约80%～90%的患者通过保守治疗得以痊愈［2］，因此人们越来越重视作为LDH廉价有效的非手术疗法。笔者采用提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射治疗LDH患者，取得了较为满意的疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择1）诊断标准。入选病例均参照1994年国家中医药管理局 《中医病证诊断与疗效标准》中LDH诊断标准［3］。2）纳入标准：符合上述诊断标准；如果已接受过其他保守治疗，经过5 d以上的洗脱期；自愿参加临床观察，服从安排，配合治疗和随访。3）排除标准：腰椎肿瘤、结核、骨髓炎及严重骨质疏松者；游离型、中央巨大型腰椎间盘突出，或病情较重，必须手术治疗的患者；腰椎板峡部裂、真性腰椎滑脱、腰椎管狭窄者和腰椎重度畸形者；腰椎体间骨赘增生已形成骨桥者；曾接受下段胸椎或腰椎手术治疗者；患有严重基础疾病（如心脏病、高血压、肝肾功能不全等）患者。

1.2临床资料选择2012年3月至2015年7月患者共120例，采用随机数字表法分为实验组、对照1组及对照2组，每组40例。实验组男性25例，女性15例；年龄20～60岁，平均（33.80±3.70）岁；病程2 d至16个月，平均（6.50±1.80）个月。对照1组男性27例，女性13例；年龄22～58岁，平均（35.60±4.20）岁；病程5 d至18个月，平均（6.90±2.00）个月。对照2组男性26例，女性14例；年龄21～59岁，平均（34.20±4.40）岁；病程3 d至17个月，平均（6.20±1.90）个月。性别、年龄、病程及治疗前症状、体征积分等3组临床基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法实验组采用提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射治疗。1）提拉旋转斜扳法治疗：（1）常规放松推拿［4］。患者取俯卧位，术者先用揉、捏、拿、等手法作用于腰背部及双下肢肌肉，重点在患侧；然后用一指禅法或肘压法按压肾俞、关元俞、大肠俞、阿是穴以及患侧臀中肌中点，以酸胀为度；再用掌根推擦其患肢髂胫束，使其腰腿部肌肉充分放松。（2）提拉旋转斜扳法［5］。患者取健侧在下侧卧于床上，患侧上肢抱头，患侧下肢充分屈髋屈膝并伸出床边，健侧下肢伸直，一个助手将患者的健侧上肢垂直向上拉提，使患者保持上身呈悬空状态（脊柱与床面的夹角约30～35°）；另一个助手托起患者健侧肩部使其保持体位。术者双手掌跟重叠用约20 kg力度压住患者患侧臀部髂骨翼处，使其脊柱旋转约30°并弹性固定，然后用45～120 kg（平均为75 kg）范围内的力度和逐渐加大的角度（20～45°）有节奏地斜扳腰椎，一般每次斜扳5～7下左右。术中可听到腰椎在扳动时的“咯哒”声。2）侧隐窝注射治疗：L4～5间盘突出者取患侧L4椎板外切迹进针；L5～S1间盘突出者取患侧L5～S1小关节内缘进针。注射药物为消炎镇痛合剂 （2%利多卡因2 mL加曲安奈得40 mg加维生素B121000 μg加维生素B1100 mg）。（1）L4椎板外切迹进针注射［6］：患者取俯卧位，先取等比例X线腰椎正位片上的L4椎板外切迹中点定为A点，L4棘突上缘定为C点，将经A点的水平线与L4棘突的交点定为B点，根据测量BC长度而在皮肤确定B点，测量AB长度而在皮肤确定A点（即进针点），并做好标记。常规皮肤消毒，取消炎镇痛合剂，用一次性7号长穿刺针在A点进针，针尖向内倾斜5～10°推进触及椎板，估计深度，将针尖退至浅层，再垂直进针，找到椎板外切迹并突破黄韧带，针尖便进入侧隐窝，回抽无脑脊液及血液，即可缓慢注入消炎镇痛合剂，强调边回抽边注入，以防注入蛛网膜下腔。出针后取平卧或患侧在下侧卧位约10 min，观察患者是否出现不良反应。（2）L5～S1小关节内缘进针注射［6］：取X线腰椎正位片上的L5～S1棘间隙中点定为B点，经B点的水平线与小关节内缘的交点定为A点，根据测量AB长度而在皮肤上找出A点（即为进针点），在A点针尖向外倾斜5～10°进针触到小关节，退至浅层再垂直进针，找到小关节内缘并突破黄韧带进入侧隐窝。以下操作同L4椎板外切迹进针注射一致。提拉旋转斜扳手法采用隔日治疗1次，4周为1个疗程；侧隐窝注射治疗方法采用7 d注射1次，4次为1个疗程，其中双间隙突出者，先注射突出较重的间隙，7 d后注射另一间隙。对照1组采用和实验组同样的提拉旋转斜扳法 （常规放松推拿加提拉旋转斜扳法）治疗。对照2组采用侧隐窝注射治疗（注射药物、操作方法同实验组）。

1.4观察指标每位患者每一疗程治疗前后采用视觉疼痛模拟量表（VAS）评分（0分：无腰腿疼痛。3分以下：有轻微的腰腿疼痛，患者能忍受。4～6分：患者腰腿疼痛并影响睡眠，尚能忍受。7～10分：患者有渐强烈的腰腿疼痛，疼痛难忍）进行疗效评定。

1.5疗效标准根据 《中医新药临床研究指导原则》采用疗效指数对临床效果进行评定［7］。疗效指数=（治疗前评分-疗程结束后评分）/治疗前评分×100%。治愈：原有症状及阳性体征消失或基本消失，疗效指数≥90%。显效：原有症状、体征明显减轻，70%≤疗效指数＜90%。有效：原有症状、体征有所减轻，30%≤疗效指数＜70%。无效：症状、体征无改善，疗效指数＜30%。

1.6统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行。计量资料以（±s）表示，采用 χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验（校正）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1各组临床疗效比较见表1。实验组治疗后愈显率、总有效率均优于对照1和对照2组（P＜0.05）。

表1　各组临床疗效比较（n）

2.2各组治疗前后VAS评分比较见表2。3组治疗后VAS比治疗前均有所下降（P＜0.05）；实验组治疗后的VAS比对照1组和对照2组降低明显（P＜0.05）。

表2　各组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表2　各组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照1组治疗后比较，▲P＜0.05；与对照2组治疗后比较，△P＜0.05。

组别　n　治疗前　治疗后实验组　40　8.38±0.98　1.59±1.01*▲△对照1组　40　7.89±1.27　3.68±1.12*对照2组　40　7.91±1.09　3.97±1.35*

3　讨　论

LDH以发生在下腰段（L4～5，L5～S1）最为常见［8］，属中医学“腰腿痛”范畴，认为本病多因内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为肝肾亏虚、筋脉痹阻及经络不通等；现代医学认为其发病机制主要与机械性压迫、化学性神经根炎和椎间盘自身免疫等相关［9］。大量文献也表明机械性压迫神经根并不是导致疼痛的唯一原因［10］。目前普遍认为LDH的发病机理是突出的椎间盘对神经根、马尾神经的压迫缺血及髓核内糖蛋白等物质刺激导致产生5-羟色胺、缓激肽、丙二醛、白细胞介素-1β等炎性介质的激惹所致［11］，同时免疫应答也证实是参与诱发腰椎间盘突出症疼痛的机理之一［10］。因此，解除神经压迫、消除无菌性炎症以及减少机体免疫应答是有效治疗LDH的关键［12］。针对这样的机理，提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射治疗LDH，就更能显出其高效性和优越性。

提拉旋转斜扳法是广东省中医医院、全国名老中医林应强教授在多年临床工作中，根据LDH病机特点、生物力学原理设计出来的推拿手法，具有科学性、安全性、针对性、有效性等临床特点［5］。通过临床观察，该手法在操作过程中，往往遇到一些急性LDH患者，由于局部炎症和水肿比较严重，症状和体征相对比较重，很难顺利完成该手法治疗过程，同时要达到突出物的回纳或改变方向同样不易，这也是我们临床观察中所发现其疗效不足之处。

侧隐窝是椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙，为神经根管的起始段，其前侧由椎间盘和椎体后缘的外侧部，后侧由上关节突前面和椎板上缘，外侧为椎弓根内侧壁，内侧为硬膜囊及硬膜外结缔组织［13］。由于腰椎生理解剖特点，此处是椎间盘极易突出致神经根受压迫并产生无菌性炎症和粘连的部位［14］。宋文阁等研究发现，不用X线透视或CT引导，经L4以上的椎板外切迹或L5～S1小关节内缘垂直进针可直达硬膜外腔侧隐窝，通过上述路径穿刺针尖均在硬膜囊外侧3～4 mm和神经根的腋部穿过，针尖不会进入蛛网膜下腔，对硬膜和神经根亦无损伤［6］。经上述路径行硬膜外腔侧隐窝穿刺，可使药物更充分集中在病变部位而发挥药效作用。本组120例患者所摄X线腰椎正位片和CT片均给以严谨细致测量，所有患者的L4椎板外切迹以及L5～S1小关节内缘间距均大于硬膜囊的横径，从而说明这两种不同进路不会伤及硬膜囊而进入蛛网膜下腔提供了客观依据。若进针过程中患者出现较重的放射性下肢窜痛，为了避免针尖误入神经根袖内，此时应把针尖退出少许，边回抽边注射，以确保针尖不在蛛网膜下腔。该穿刺方法使消炎镇痛合剂（2%利多卡因2 mL加曲安奈得40 mg加维生素B121000 μg加维生素B1100 mg）更充分集中到病变部位，从而充分起到镇痛、消炎、消肿、改善循环、营养神经以及液性剥离神经根粘连等作用。尽管硬膜外腔注射技术治疗LDH是目前争议的焦点问题［15］，本人采用侧隐窝注射技术已经将近20年，没有1例使用X线透视或CT引导下操作，也从未发生任何1例严重不良反应或医疗安全事故。因此说，只要严格遵循临床适应症和禁忌症，严格按规范操作，熟悉人体解剖结构，该项技术临床疗效和安全性还是非常可靠的。本次临床观察中我们发现侧隐窝注射同样存在疗效不尽人意之处，有少数病程较长、慢性、突出物较大的LDH患者临床效果不够理想，甚至不如单纯的提拉旋转斜扳法所达到的疗效。很可能是病程较长、慢性、突出物较大的LDH患者的机械性压迫、神经根粘连、小关节紊乱及肌肉痉挛比较严重，单纯的侧隐窝注射并没有获得理想的松解状态，这是其所未具有提拉旋转斜扳法这种松解、整复及促进突出物回纳或改变方向的特有功效和优势，这也是侧隐窝注射所存在的劣势和不足之处。

基于这种情况，我们利用提拉旋转斜扳法结合侧隐窝注射消炎镇痛合剂治疗LDH具有很大优势，该方法应用了镇痛学说、粘连松解学说、复位回纳学说及调整脊柱平衡学说集于一身，其中侧隐窝注射无需X线透视或CT引导下操作，安全可靠。两者的结合起到协同作用，消除了神经根炎症水肿、松解粘连、提高痛阈、拉宽椎间隙并降低椎间盘内压力、促进突出物回纳、改变神经根与突出物的位置关系以及恢复腰椎内外源性平衡等作用而达到治疗LDH目的。

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Clinical Observation of Pulling and Rotating Oblique Pulling Manipulation with Lateral Recess Injection on Lumbar Disc Herniation

WEI Yingcheng，WU Xiaomei，LIANG Xiaohang，et al.Guigang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangxi，Guigang 537100，China.

R681.5+3

B

1004-745X（2016）05-0924-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.056

广西壮族自治区贵港市科学技术局自筹科研项目（贵科攻1209003）

2015-11-13）