论卫生资源公平分配的平等主义、优先主义和充足主义

峗　怡

(西南政法大学 政治与公共管理学院, 重庆　401120)



论卫生资源公平分配的平等主义、优先主义和充足主义

峗怡

(西南政法大学 政治与公共管理学院, 重庆401120)

西方国家关于资源公平分配的讨论常见有平等主义、优先主义和充足主义三种理论，它们深刻影响着西方国家卫生资源福利分配政策、卫生资源重点投向、医疗保险等宏观体制设计。人们已经意识到卫生资源消耗少、覆盖人群广、卫生福利水平高是不相容的期待，我国如何平衡取舍这些目标，应当借助三种理论展开评价思考。

平等主义；优先主义；充足主义；卫生资源；公平分配

一、公平分配的三种理论剖析

(一)平等主义及运气平等主义分配观

罗尔斯的正义论深刻影响了关于公平分配的思考，平等主义理论(equality)强调资源、社会基本物品、福祉或者能力等方面的分配。平等主义聚焦于怎么实现平等的效果、分配给哪些人更平等的讨论，比如平等主义应该关注人们是否具有获得幸福的平等机会，还是仅关注资源分配份额应该平等；又或者比起一个适度的、自我克制的人来说，追求昂贵奢侈的人要达到相同的满足程度需要耗费远大于平均水平的资源，这部分人的需求是否应当得到满足[1]。

带着对上述问题的回应，以德沃金[2]、阿内森(Arneson)、柯亨(Cohen)、卡普兰(Cappelen)[3]等自由主义学者为代表，近年来形成了运气平等主义(luck-egalitarians)理论，对平等主义进行了修正，提倡对实现社会正义、解决不平等的资源再分配进行二元化处理。对“纯碰运气”这类个人无法选择的因素，如遗传、环境状况等所导致的不平等应当补偿，而源自个人选择的行为如生活方式的选择或危险的行为所导致的不平等则不值得补偿，应当自购私人保险去应对可能造成的不良后果。在这个理论中，个人责任是卫生资源分配最重要的标准之一，公共卫生系统仅对无法选择或不能选择的行为进行补偿。运气平等主义主张混合的制度安排：对个人负有责任的利益分配任由市场支配；国家控制超出个人所能控制的利益分配。一些负面评价是它代表着用等级的和道德主义的观点去比较人类的差异：负责的与不负责的、先天优良的与先天低劣的、独立的与依赖的[4]。运气平等主义将福利国家视为一个巨大的保险公司，以再分配为目的的税收、保险政策都是补偿人们源于坏的非选择性运气的损失[5]。运气平等主义寻求资质的平等化，体谅天然劣势的人，不是集中于个人绝对不幸的状况，而是着力减小最差的运气与最好的运气之间的差距。

其中值得关注的是德沃金强调“资源平等”要优于福利平等。他的观点接近阿内森提出的运气平等，阿内森认为平等的根本目的是补偿天生的坏运气，如缺乏天赋、遭遇事故与疾病[6]。德沃金认为，正义应该去纠正纯粹由运气而生的结果，不干涉源于个人选择而非运气的结果。罗尔斯也主张自己的正义观是旨在调节人们生活机会的平等，而非调节由选择产生的平等，个人的选择是归自己负责任的部分。这区分了对可选择和不可选择运气(机会)所导致的不同结果，是否应当经过社会正义调整的态度。

(二)优先主义分配观

优先主义学派(prioritarism)的主要观点是：如果收入和财富的不平等有可能提高处于最弱势人群的绝对地位，那么“罗尔斯差异原则”就要规定不平等仅可限于达到这样一点，在这一点上处于最弱势群体的绝对地位不再有可能提高[7]。卫生平等的正义不应该是实现严格的平等甚至平均，而是后来发展的优先主义，即我们应该优先改善那些最差境遇者的状况。这符合罗尔斯正义论的差异原则，社会经济利益领域里这种不平等要限制在一定范围内，即保障最少受惠者的最大利益。虽然罗尔斯没有对正义论的两个原则是否适用于医疗领域展开研究，但哈佛大学丹尼尔斯教授20世纪80年代从美国医疗不公的事实出发，以罗尔斯的正义论为基础，从宏观上论证了医疗公正是维护机会平等的重要手段[8]。在卫生领域，优先主义非常有吸引力，但重点放到最差优先，有时会和成本效益观相冲突。那些境遇最差者通常需要非常昂贵的治疗，这一现象源于贫者更病的效应，无法在早期及时干预控制而恶化。优先主义应对来自效率方面的质疑有两种回应方法：一是拒绝效率方面的考虑，即使资源投入给次好人群会带来更好的效果，但仍旧重点去改善那些最差的。二是经过改良的优先主义，在某些情况下放弃对最差的优先，而是融入效率的考量来分配资源[9]。

阿内森认为，不能让懒惰和不负责任的人吞噬所有的社会资源，他提出一种新的优先主义理论——迎合责任的优先主义(responsibility-catering prioritarianism)，即优先应当考虑3个组成部分：幸福、差者优先以及迎合责任的优先。他认为一个人能够获得更多而损失更少是更好的，但优先主义帮助他人是基于他的状况，而不考虑相较于其他人的相对状况，没有嫉妒检测，由坏运气所带来的不幸而启动援助，也即是说，一个人有好运气就只能成为提供帮助者而非受援者。作者认为那些因为运气不好、赌博失利的人反而获得更好的境遇，是不对的，因此用追求责任的优先主义去修正优先主义[10]。这种修正实际上也是对运气平等主义理论的补强，对仅以境遇最差状态作为衡量资源优先分配的简单标准提出了修正，可以预防卫生资源浪费和亏空。

优先主义的分配观是要实现更糟的人获得更多保护，更负责任的人获得更多保护。从功利主义角度而言，虽然幸福感等主观体验太强而不能很好地客观测量，但那些生活更困难的人相较于状况好的人来说，提升每个单位能得到更多的安康、幸福等。在这种情况下，功利主义会偏向处境更糟的人以获得更多的功利效果。但优先主义比功利主义更进一步，它从深层次的道德价值角度对更糟的人应当获得更多进行辩护。

(三)充足主义分配观

充足主义理论(sufficientarianism)认为，资源分配在伦理学上重要的，不是一些人的条件与其他人相比如何，而是他们是否拥有超过某一阈值的足量资源，这个阈值标志着一个体面的、健康的生活质量所要求的最低限度的资源水平。充足论认为，正义要求每个人或者尽量多的人得到足够多，而不是每个人都完全相同。为了充实这个想法，需要回应2个问题：足够多的什么？多少才算足够？对于森(Sen)而言，基本能力是足够多水平的阈值，安德森(Anderson)则选择“民主平等”。在分配的正义领域，社会的每个成员都有民主平等的诉求，并得到足够能力充分参与到一个民主平等的社会中。根据这种观点，正义需要所有人识字，但一些人比另外一些人认识更多字并不影响正义。充分主义的学说也坚持社会成员对他们的困境有个人责任[9]。

充足主义从平等论的整体视角、人人平等转而关注境遇最差的人，和优先论相比，更具体化到保障这部分人的基本生活水平。在卫生资源分配领域，对这部分最差的人群，应当保证一个阈值及以上的资源供给，这个阈标志着一个体面的、有尊严的、健康的生活所要求的最低限度的资源水平，阈值的设定也受到一个国家福利体制、资源禀赋、发展水平和文明程度等方面的影响。也可以说充足主义公平观，从抽象的哲学伦理意义上的公平目标走向具体卫生资源量的计算和设置，是对弱势群体的基本底线卫生公平进行的定量思考。

二、卫生资源公平分配三种主张的关系

(一)平等主义和优先主义的关系

关于优先主义与平等主义观念何者更平等的比较，有两种代表性的观点：一是认为优先比平等更容易实现分配正义。平等主义的任务是消除不平等，而不平等是复杂的、个人性的、比较性的，要关注的东西太多，无法聚焦于某一点。优先论的首要任务是改善更差者的处境，而非消除不平等，就有更确切的问题来设计制度，实现正义[11]。二是认为两者是原则和策略的关系。平等主义是分配原则，而优先论是一种优先关注弱势群体的分配政策，两者不存在统一范畴进行比较，但认为优先论是人们可能接受的与平等主义最为接近的分配策略[12]。

在卫生资源总量有限的情况下，卫生资源分配的平等主义要同时考虑满足群体性健康目标并兼顾个体的卫生需求，无法回避用优先主义来识别最基本的底线公平，并在此基础上展开对卫生机构、医院、卫生项目、个体服务的优先分配抉择。因此，卫生资源分配领域的平等主义和优先主义并不能割裂区分谁更有利于卫生服务公平的实现，而是通过以平等为目标、以优先为手段来实现卫生资源的分配正义。

(二)平等主义和充足主义的关系

学界讨论平等和优先之间的关系较多，但较少关注平等和充足之间的关系。平等主义的特征之一是以比较的视阈去认同分配正义，希望纠正不平等分配，在理想状态下，造成不同结果的原因应仅源于个人自发的选择。充足主义是一个绝对标准，不考虑相互比较的情况，也就是不关注较差的而是最差的，和平等主义不同，充足主义意味着每个人的最低幸福、体面而有尊严的生活应当被满足[13]。因此，与平等主义不同，充足主义强调每个人的最低幸福应当被满足的必要条件。

充足论认为平等论神化了分配平等，因为社会正义的真正问题不只是有些人已比其他人好，而是有些人没有获得足够多。他们反对罗尔斯正义最大最小原则，并认为这是一个极端的教义。最大最小原则认为，正义要求实现一定的社会安排，从而使得最不利的能尽可能好。充足论认为要紧的不是最不利的实现优势的可能，而是所有人(或者尽可能多的人)能有适当水平的足够优势[9]。

对于平等和充足的深入理解需要把它们与优先论进行比较。帕菲特(Parfit)指出，道德上应当是让个人更好地获得利益或避免其损失，在其他条件相同的情况下，平等和充足会导致个人情况越来越糟，往往很难避免利益损失[14]。这里的“更糟”是从非比较的语境来理解的，也即更好或更差是指按照某种条件衡量所得到的绝对优劣之分，而不是由比较之后得来的优劣之分。

(三)优先主义和充足主义的关系

充足主义和优先主义的相同点是它们都反对比较原则，即不认为分配合理原则在于和其他人比某人的程度有多好。但这两种理论也有明显差别，有学者假设了四种情况来更细微地体会两者的差别。

在A中，一个人的生活水平仅仅是低于“足够好”的门槛，数十亿人过着远高于阈值的美好生活。

在B中，一个人的生活水平只比勉强过自给自足的门槛好一点，数十亿人都被推到了一个差很多的生活标准，但他们都还过着自给自足阈值水平以上的生活。

在C中，一个人的生活水平就在 “足够好”阈值的上面，其他数十亿人的生活是地狱般的可怕。如果他们能自杀，他们会，但他们不能。

在D中，一个人的生活水平刚好在充足阈值下方，但数十亿人们发现他们地狱般的生活大大改善。他们仍然在阈值以下，但他们已经提高到有好的生活。现在，他们不会想自杀[14]。

为了更好地观察充足和优先之间的关系，整理下表方便对比(表1)。

表1:充足主义和优先主义对四种情况的偏好比较

由上可见，优先主义在资源分配方面更关注多数人的整体利益水平，而充足主义则更愿意对所关注的人群给予足量资源。优先主义反对设置“足够好”的充足性阈值，这容易使得阈值及以下的人具有超然的重要性。充足主义允许一定程度的不充足，以帮助低于阈值或高于阈值的人改善生活。比如充足主义的观点是：如果可以通过任何努力，并不惜一切代价使得穷人获得“足够好”的水平，这个目标将胜过所有其他目标。优先主义不同意，如果帮助穷人使得成本—效益变差，在某些时候优先主义将转向，并考虑为其他人谋取利益有更高的道德优先性，因此优先主义兼具有功利主义视角。

三、三种理论对卫生资源分配设计的影响

罗尔斯正义论强调的是社会基本物品，经由社会制度所分配的，包括收入和财富、机会和权力、权利和自由等。德沃金认为基本物品还应该包括自然的基本物品，受到社会制度的影响，但非直接由社会来分配，包括健康、智力、体力、想象力以及天赋才能；罗尔斯的差异原则考虑最不利的人但主要考虑的是社会基本物品，而非自然基本物品，导致那些天然劣势的人得不到补偿和纠正。德沃金进一步提出补偿自然劣势的保险方案、为个人选择承担责任的拍卖理论、资源分配达到免于忌妒的状态(没有人宁要他人的资源而不要自己的资源)、税收及再分配方案，这些理论可以用来解释为什么我们需要公共医疗照护体系的同时，也容许人们购买私人医疗保险——使社会境况平等化的同时尊重个人的自由选择[15]。

平等的获取方式首先会通过比较的方式确定人们不同的福利水平，在资源总量一定的情况下，为了改善处境更差者的状况，使他们的福利更好，需要去拉低处境更好者的福利，使之降到更差者的水平。如果通过把更好者的处境拉平到更差者的处境而实现平等，那么这种平等是没有意义的。假如平等主义无法避免这种拉平情况的发生，那么它就面临一种难以克服的反驳。这种对平等主义的反驳被称为“拉平反驳”(leveling down objection)[14]。“拉平反驳”要求我们关切处境更差者的福利，同时也考虑其他人的福利，这意味着除了平等之外，其他价值也是重要的[16]。卫生资源领域一直有多元的价值集合，公平是最根本的价值观并由政府保障。从优先分配给最弱势人群的团结价值观、从卫生系统可持续发展重视效率效益、从自由主义视角的个人卫生福利保障等角度来看，这些价值相互牵引并经常发生冲突，在不同国家对分配政策方面有不同的影响力。比如美国更注重个人主义，导致建立全国统一的卫生保障体系困难重重，欧洲国家的文化传统则认同团结主义而对弱势群体给予优先关照，并认同政府主导的国民统一的卫生服务系统。中国当下大病保险、新农合、城镇居民保险等是一种基本水平的广覆盖，在现有福利总量的限制下，体现了适度普惠的制度逻辑。

优先主义认为，好的结局取决于所有个体的总幸福，并给予境遇最差的人以额外的权重。优先论的一个优点是不容易受到“拉平反驳”的质疑，另一个优点是有望将幸福最大化的价值与将优先的重点置于最差的人身上结合起来。优先论有助于克服我国目前医疗保险制度中穷人对富人的逆向补贴困境。充足主义比优先主义的优势在于进一步明确要求使最差的人过上最低限度的健康生活。如果实行充足原则去采取累进税和社会保障立法，会使得财富从富人向穷人转移。当这种转移增加享有体面而健康的生活的总人数时，充足论就使资源从富人向穷人的平等转移合理化了。充足论的潜在问题是，可能难以划定一条足量的线，使得一个人超越这条线具有很大的伦理意义[17]。

充足主义设置阈值对最差境遇的人群以足量的资源分配，而充足主义认为，优先主义会对超过阈值的人更糟分配，而如果每个人都高于阈值的好处也仅限于给次好的人。充足主义对卫生政策的影响，要看根据阈值所设计的门槛。如果阈值被设置过高(如健康寿命为90岁)，充足和优先不会存在太大区别。但是，如果阈值被设置过低(如50岁)，会造成55岁得重病要死的人不能占用公共卫生资源去延长生命。从一个公正的观察者的同情角度看，应当设置充足水平的阈值，但我们很难确定什么是恰当的水平，是我们的期待还是主观感受，目前很难有丰富的客观指标去帮助设定阈值。因此，有学者认为优先主义在分配资源方面应优于充足主义，即使从实用角度而言也是如此[9]。也即认为虽然充足主义看似比优先主义能更具体地讨论资源分配的额度，但充足主义的阈值很难合理确定，很难实现足量的有尊严的健康生活水平这一目标或其他政策目标。

四、从三种理论评价我国卫生资源分配

三种理论在分配目标、分配标准和实现效果方面有区别也有联系(见表2)，可用其互补作用来实现我国卫生资源分配的最好状态。国内有学者如邱仁宗教授结合三种平等观，提出对我国社会化保险改革的应然目标。这三种分配理论可以用于评价我国当下多个领域的卫生资源分配。

表2:卫生资源公平分配的三种理论比较

平等主义、优先主义和充足主义都有对弱势者的共性关切，而这已经成为我国的深刻教训，如2000年WHO报告中对我国关于公平性的评价(在可及性和病人满意度方面几乎垫底排位)，平等已成为当下卫生决策和学术界的共识。近期国务院发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，覆盖所有城乡基本医保参保人群，主要是对无固定就业居民、农村居民、大学生等较低水平的弱势群体的再保险，因为医疗很有可能成为上述家庭的灾难性支出，这是体现医疗平等思想的重要改革。

从平等主义视角来看，我国卫生资源分配欠账太多，落实仍显不足。近三十年来，大多数时候是医疗系统自治而过分强调市场逐利，近5年来虽然政府公益性作用日益回归并投入4万亿元左右到“新医改”，但公立医院作为政府医疗职能的重要代理人并没有动力改革固有利益分配格局，这使得公立医院改革很难真正推开。政府大力促进社会办医，资本逐利天性存在很多隐患。整个医疗生态“人随钱动”，正如哈佛大学教授所描述的那样，“在一个广泛缺乏专业主义精神传统的社会中，想要形成一个让其领导层和公众都信赖的医护群体，真的是困难重重”[18]。

从优先主义和充足主义视角来审视我国卫生资源分配可以发现，民众作为弱势群体无法和医药提供方抗衡，而国家卫生资源也有不同程度的浪费。我国当前资源分配格局仍摆脱不了补供方重于补需方的偏好，“十二五”期间主要投资到乡镇卫生院基建，而与之配套的卫生人力资源缺乏并未得到有效改善，继续存在基层医疗机构门可罗雀的现象。配套资源跟不上，其实是一种资源的浪费。需方资源方面虽然逐年增长，但基本医疗保险、基本公共卫生服务经费远低于充足主义理论中关于基本的体面生活的设计。医疗供方已经惯用固有路径，从体制中寻求最大利益，比如医务人员被低估的劳动价值疯狂地通过医药商业勾结、贿赂等手段实现过度补贴，本来作为公立医院应该是代理国家卫生服务职能，为民众提供具有公益补贴性质的适宜服务，却通过垄断侵蚀了公共卫生资源和百姓的可支配收入。治理药价方面也不容乐观，药品领域的政府采购并没有业务机构的成本管控压力从而缺乏压价动力，很多省市药交平台已沦为自由市场的信息展示板。也有个案如某市卫计委对药品企业进行了较大幅度的限价，却因为程序不公、限制竞争行为而受到发改委监控，其希望通过行政单一力量去改变药价虚高的现象，目前看来是经验不足。流动人口在医保、医疗服务等方面很难享有与常往人口同质化的服务，这并不符合优先主义对弱势者的关注要求。此外，在卫生资源的优先分配次序方面，决策标准无法统一、程序不统一，影响着资源投向，从而对穷人和弱势人群的精准化扶持不够。

充足主义对阈值的讨论，对当下中国的意义重大，比如基本公共卫生服务“免费包”，哪些项目纳入，哪些排除，这影响到全民最基本的医疗服务的可及性。中国当下仅解决了最基本的公共卫生服务需求，尽管被纳入的项目近年来增加很多。阈值很难确定也折射出我国卫生决策标准往往很主观，据笔者调查研究，中国卫生资源优先配置次序标准的确定，上一年执行情况和上级领导的影响占很大比重[19]。卫生资源分配部门处于割裂状态，发改委、卫计委、人社局等多头管理导致碎片化，这也导致了我国近年来出现双重保险骗保现象。人社部门医保中心和卫计委决定保险支付方式(主要是前者)，而医院垄断技术，从而很难实现监管。总额预付制是资金总额控制的简单方式。从“看病贵”来看，由医疗系统自治是不成功的，而临床路径、DRG很难监管，支付方式的改变可以更节约资源，才有更多的资源去保障全民在医疗享有方面的充足水平。根据医保基金结余情况，弹性调整住院报销的起付线，用充足主义的观点设定阈值，即住院起付线。对门诊给予一定的财政补贴，对常见病、多发病降低自付比例。目前门诊基本是自掏腰包，虽然有医保卡的人群是通过医保卡替代支付，但卡上的账面金额实际是自付费筹资的积累，并没有体现出公共保险的救济。如果起付线过高，会将有合理医疗需要的民众挡在门外；如果过低，又会激发道德风险，变相刺激医疗需求，造成医疗浪费从而导致医保基金亏空。当下我国的起付线(阈值)设定，仍是从卫生经济学角度对基金加强管控度，所以会面临每年全国医保基金大量结余而百姓“看病贵”没得到根本缓解的困境。

三种理论对我国卫生系统的制度设计提供了一种更为宏观而独特的评价视角，从医疗困局的现象回归到最基本的哲学思考，有利于我们认识卫生改革的应然状态、识别关键治理阀门，从而实现善治。

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[19] 峗怡.卫生资源优先次序分配的影响因素研究:基于重庆卫生行政人员态度调查[J].中国卫生事业管理, 2015(1):51-53.

本文责任编辑：邵海

Study on the Equality, Prioritarianism and Sufficientarianism for the Fair Health Allocation

WEI Yi

(School of Politics and Public Administration, Southwest University of Political Science and Law, Chongqing 401120, China)

Equality, prioritarianism and sufficientarianism are the three common theories on fair resource allocation that affects the macro system strategy such as the western welfare policy, health priority setting and medical insurance.As the low resource, wide coverage and high level of welfare are the incompatible goals, the three theories may provide a way for China’s priority setting and evaluation on health.

equality; prioritarianism; sufficientarianism; health resource; fair allocation

资政专栏 1008-4355(2016)03-0043-07

【开栏寄语】

2016-03-09

2013年度国家社科基金青年项目“卫生资源优先次序分配的伦理机制及评价研究”(13CZX082)；2016年度西南政法大学引进人才科研资助项目“卫生资源优先次序配置研究”(2016-XZRCXM002)

峗怡(1983),女，重庆人,西南政法大学政治与公共管理学院副教授,管理学博士。

C93

A

10.3969/j.issn.1008-4355.2016.03.06

资政者，乃“提供治国理政方略的参考借鉴”之意也。亘古至今，大凡有道义和担当的学术研究向来关注社会、关注现实。以繁荣哲学社会科学宏大规划观之，我国社科期刊出版事业担负着“认识世界、传承文明、创新理论、资政育人、服务社会”的崇高历史使命。在全面建成小康社会、全面深化改革、全面依法治国、全面从严治党的治国理政总体框架下，我国迎来新的战略发展机遇期，为充分实现社科成果的有效转化、进一步繁荣学术研究、搭建决策部门与社科界之间的有效沟通桥梁，本刊从本期起特开设“资政专栏”，集中刊发对国家现代治理体系和治理能力现代化建言献策的学术成果，为党和国家事业发展，为实现人民幸福安康、社会和谐稳定、国家长治久安总目标提供智库支撑。

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