散血明目丸联合抗血管内皮生长因子治疗年龄相关性黄斑变性的临床研究

钟　玲

(广东省深圳市宝安区石岩人民医院,广东 深圳 518000)



散血明目丸联合抗血管内皮生长因子治疗年龄相关性黄斑变性的临床研究

钟玲

(广东省深圳市宝安区石岩人民医院,广东 深圳 518000)

目的探讨散血明目丸联合抗血管内皮生长因子治疗年龄相关性黄斑变性的临床疗效。方法将符合纳入标准的湿性老年性黄斑变性患者78例随机分为2组，每组各39例，对照组予抗血管生长因子治疗，治疗组在此基础上联合散血名目丸治疗，连续治疗3个月后观察比较2组临床疗效、眼底损害情况(出血、渗出、累积损害面积)及视网膜中央动脉血流改善情况(收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度、血流阻力指数)等指标以及不良反应情况。结果治疗组临患者临床总有效率明显高于对照组，而眼底出血、渗出及累积损害面积却均低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)；治疗组收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度均高于对照组，而其血流阻力指数明显低于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)；治疗组不良反应发生率稍低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。结论散血明目丸联合抗血管内皮生长因子治疗年龄相关性黄斑变性临床疗效肯定，可改善视网膜中央动脉血流量及降低血管阻力，减轻眼底损害程度，且不良反应少，值得临床推广应用。

散血明目丸；抗血管内皮生长因子；年龄相关性；黄斑变性

年龄相关性黄斑变性(AMD)又称老年性相关性黄斑变性，为黄斑区衰老性改变，主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，而使未被完全消化的盘膜残余小体残留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣。AMD在临床上被分为萎缩型(干性)和渗出型(湿性)2种类型，又据病情进展和视力受累程度分为早、中和进展期3个阶段。进展期AMD(主要为渗出型AMD)仅约占AMD总数10%，然其约占AMD致盲性病患总数的88%[1]。渗出型AMD对视力造成严重威胁的病机关键在于黄斑区出现的脉络膜新生血管膜(CNV)，CNV 可导致黄斑区渗漏出血，而反复炎性渗出将使黄斑区形成广泛瘢痕，对视力造成严重而持续的伤害，也是当今致盲性疾病的研究热点。血管内皮细胞生长因子(VEGF)可促进湿性AMD病情进展，在CNV的形成过程中发挥着重要作用。随着病机研究深入，抗-VEGF的药物疗法可有效改善患者视力，被逐渐应用临床且成为当前研究的热点。抗VEGF药物可通过拮抗VEGF升压作用而降低血管通透性，缓解减轻眼睑组织水肿，同时还可减轻炎性反应。其中抗VEGF单克隆抗体可通过抑制VEGF阻止新生血管的产生并降低血管通透性，从而达到治疗AMD目的。然抗VEGF有效治疗同时还存在患者眼内炎感染、眼内出血或需要反复长期重复注射等不足。中医药治疗具有多靶点、系统性优势，基于“整体观念”“辨证论治”理论，笔者结合年龄相关性黄斑变性病机及临床特点，总结多年临实践经验，主张运用益气活血利水中药辨证论治，颇具疗效。本研究观察了散血明目丸联合抗血管生长因子治疗年龄相关性黄斑变性的临床疗效及对眼底损伤改善及视网膜血流的影响，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择本院2013年4月—2015年4月眼科收治符合纳入标准的年龄相关性黄斑变性患者78例(118眼)。西医诊断标准[2]：依据中华医学会眼科学会眼底病学组在1986年制定的统一诊断标准拟定。老年湿性黄斑变性：①年龄多大于45岁。②眼别：双眼多先后发生。③视力下降迅速。④眼底表现：a.早期主要表现为黄斑区色素脱失及增殖，中央凹反射模糊或完全消失，玻璃膜疣融合出现；b.中期黄斑区产生浆液性和/或出血性盘状脱离，严重者视网膜下血肿，视网主要表现膜内出血，玻璃体积血；c.晚期主要产生瘢痕。⑤荧光血管：黄斑区形成视网膜下新生血管，荧光素渗漏，出血患者出现遮蔽荧光。中医诊断标准[3]:依据《中医眼科》中“视物昏渺”中诊断标准拟定，气滞血瘀主症：眼睛模糊，干涩胀痛，视力下降，眼底出血、流泪，视网膜静脉充血；次症：心烦易怒，喜叹息，胁肋胀痛，不欲饮食，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔黄，脉弦涩。纳入标准: ①符合以上中西医诊断标准者；②年龄18～70岁，性别不限；③无合并有糖尿病视网膜病变、视网膜脱落、青光眼、颅内压高等疾病；④愿意接受中成药治疗者，签署知情同意书；⑤对本实验药物不过敏者，依从性良好者。排除标准：①渗出型黄斑变性患者眼底检查结果显示全部为瘢痕组织者；②合并有青光眼、视网膜血管阻塞、中心性脉络视网膜炎、糖尿病视网膜变性、视神经病变或严重白内障影响眼底检查者；③合并严重肝肾功能损害及脑血管患者；④近期或正在参加类似实验疗效者；⑤妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；⑥精神异常者，依从性差。按随机数字表分为2组：治疗组39例，男21例，女18例(60眼)；视力0.33以上19眼，视力光感～0.33 41眼；年龄45～70(55.2±10.8)岁；病程(6.71±5.56)年(3个月～10年)。对照组39例(58眼)，男24例，女15例：视力0.33以上20眼，视力光感～0.33(38眼)；年龄40～70(54.5±11.9)岁；病程(5.35±4.85)年(5个月～8年)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组①术前抗感染：术前连续使用3～4 d抗生素抗感染，手术眼予左氧氟沙星滴眼液5 g/L，4次/d。②手术准备：术前按常规内眼手术准备，燥无菌操作室或手术室进行，消毒、铺巾、冲洗结膜囊后予以利多卡因表面麻醉，再用30号注射针头在距角膜缘3.5 mm处睫状体平行进针，注入雷珠单抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG；注册证号S20140003；规格：10 mg/mL，0.2 mL/瓶)0.05 mL，湿润无菌棉签轻压穿刺口，以防反流，再予以妥布霉素眼膏外涂后包扎术眼。③术后：术后第2天继续予以术眼左氧氟沙星眼液抗感染，4 次/d，连续使用3 d。

1.2.2治疗组在对照组基础上联合散血明目丸(湖南中医药大学附一院药剂科提供；批号:020624，规格：100片/瓶；主要药物组成：三七、酒大黄、蒲黄、猪苓、地龙、益母草、防己、木贼草等)口服治疗，8片/次，3次/d，温水送服。连续治疗3个月后观察疗效。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效依据《中药新药临床研究指导原则》[4]中黄斑变性疗效标准拟定：①视力恢复在1.0以上，或恢复至患病前的视力，眼底出血基本吸收，荧光素眼底血管造影提示静脉恢复正常为治愈。②视力改善>4行，眼底出血吸收在1/2～2/3，荧光素眼底血管造影示静脉充盈时间较前明显改善，未出现并发症为显效。③视力改善2～3行，眼底出血吸收1/3～1/2，荧光素眼底血管造影示静脉充盈时间较前改善为有效。④视力无改善甚或下降，视网膜出血仍存在或增加，荧光素眼底血管造影示静脉充盈时间无变化,或发生黄斑囊样变性、出血性青光眼等并发症为无效。所有患者每周予以1次视力检测，采取我院门诊视力检测表统一检测。

1.3.2眼底出血、渗出及累积损害面积在采集患者眼底数字图像过程中选择同样30°的采集角度及曝光强度，采用影像分析系统(Image ProPlus 6.0) 计算眼底数字图片各个面积，阳性面积/患者视盘面积=(DD)。眼底出血、渗出(软、硬)+瘢痕+色素上皮脱离(PED)区面积=眼底累积损害面积。所有患者在治疗前后均检查1次。

1.3.3视网膜中央动脉血流分别于治疗前后利用彩色多普勒超声仪检测2组视网膜中央动脉收缩期峰值血流速度(PSA)、舒张末期血流速度(EDV)以及血管阻力指数(RI)。

1.3.4不良反应情况观察2组用药期间不良反应发生情况，必要时可给予对症处理以减轻不良反应症状。

2　结　　果

2.1综合疗效比较治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2视网膜中央动脉血流比较2组治疗前PSV、EDV和RI比较差异均无统计学意义(P均<0.05)；2组治疗后各项指标均较治疗前显著改善(P均<0.05)，且治疗组PSA、EDV均明显高于对照组(P均<0.05)，而RI明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3眼底出血、渗出及累积损害面积比较2组治疗前出血面积、渗出面积和累及面积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组治疗后眼底出血、渗出及累积损害面积均较治疗前明显缩小(P均<0.05)，且治疗组缩小幅度较治疗组更明显(P均<0.05)。见表3。

表2　2组视网膜中央动脉血流比较±s)

2.4不良反应情况用药期间治疗组仅有1例患者出现轻微腹泻，不良反应发生率为2.56%；对照组有2例患者出现轻微嗜睡、1例口干，不良反应发生率为7.69%。所有出现的不良反应均未经处理于停药后症状自行消退。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　　论

AMD是一种好发于45岁以上中老年患者的眼科衰退性疾病。该病病因尚未完全清楚，多数研究者认为与遗传、吸烟、日晒、自身免疫性疾病及心血管疾病等因素关系密切[5-6]，随着我国老年人口的增多，我国AMD患病率呈逐年升高趋势，该病作为最主要的致盲性疾病之一，给患者健康安全和生活质量带来极差影响，故及时有效的治疗与干预对提高临床有效率至关重要。目前临床对该疾病多采用激光光凝治疗、经瞳孔温热疗法、光动力疗法等物理疗法[7-8]。而CNV形成中VEGF扮演重要角色，在AMD的发生、发展过程中起极大的推动作用。动物实验发现，VEGF可诱导大鼠视网膜新生血管产生，且视网膜的VEGF水平与新生血管数量呈正相关关系[9]。遂抗VEGF药物可称为治疗AMD一个突破口。雷珠单抗(Ranibizumab)为由可降低免疫原性的非结合性人源化片段和鼠高亲和力抗原决定簇组成，是目前第2代重组的人源化抗VEGF鼠单克隆抗体片段,它能特异性结合人VEGF的所有亚型，竞争性抑制VEGF与其受体结合，最终阻止新生血管的产生[10]。2006年6月，Ranibizumab成为美国FDA 批准的应用于玻璃体内注射治疗新生血管性AMD药物，现已称为抗新生血管最主要药物之一。

表3　2组眼底出血、渗出及累积损害面积比较±s，cm2)

祖国医学将年龄相关性黄斑变性归属于“视瞻昏渺”或“暴盲”病症范围。中医学本病的发生与五脏六腑功能失调与气血津液亏虚密切相关。多数医家认为本病或由七情所伤、肝郁气结，致气滞血瘀、脉络瘀阻、瘀久化热，动血耗血而致眼部出血；或由肝肾亏损、水不涵木，肝阳上亢，气血逆乱，血溢脉外；或年老阴虚精亏，肾阴不足，无以上滋，脾气虚弱，统血失司，血溢脉外[11]。故血瘀是本病主要病理因素，气滞血瘀证也是临床最常见证型之一，故临床多治宜益气化瘀、活水明目。散血明目丸主要由三七、酒大黄、防己、蒲黄、猪苓、地龙、益母草、木贼草等药精制而成。方中白茅根、三七为君药,功善活血止血；蒲黄清热调经利水，益母草活血调经，地龙神经通络，还可利水，猪苓、泽泻清热滋阴利水，共为臣；酒大黄清热通经，山楂化瘀消积，防己利水效佳，共为佐，大黄配防己取其下坠之性，宿上行之血；草木贼可入肝经则清热明目，如血分则化瘀活血，共为方中使药。现代药理学研究表明，三七有止血、抗血栓及扩血管作用，还可增强巨噬细胞吞噬能力以发挥抗炎、镇痛、抗氧化等多种功效[12]。地龙有效成分蚓激酶可促进眼底出血的吸收。白茅根不仅可利尿降压，还可通过增加凝血作用来止血，同时可降低毛细血管通透性，改善眼部水肿。益母草活血化瘀之功可改善血液循环，降低血液黏滞度，抑制血小板聚集及血栓形成[13]。猪苓、泽泻利水之类，均具有抗菌和增强机体免疫力的功效。诸药配伍，共奏活血化瘀、利水明目之效。散血明目丸全方配伍还增强巨噬细胞的吞噬作用，减轻炎症反应，清除积血，从而达到保护视网膜目的[14-15]。故在以上理论指导下，笔者研究散血明目丸联合抗血管生长因子治疗年龄相关性黄斑变性患者，结果表明：治疗组临患者临床总有效率明显高于对照组；而眼底出血、渗出及累积损害面积却均低于对照组；治疗组收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度均高于对照组，而其血流阻力指数明显低于对照组；此外，治疗组不良反应发生率稍低于对照组，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，散血明目丸联合抗血管内皮生长因子治疗年龄相关性黄斑变性临床疗效肯定，可改善视网膜中央动脉血流量及降低血管阻力，减轻眼底损害程度，安全高效，值得临床推广应用。

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1008-8849(2016)24-2696-04

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