胃寒热微观辨证与舌象及胃镜黏膜象双象诊断模式的建立

赵玉斌，王慧洁，肖　颖

(1.河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学研究生院，河北 石家庄 050017；3.石家庄学院，河北 石家庄 050030)



综述

胃寒热微观辨证与舌象及胃镜黏膜象双象诊断模式的建立

赵玉斌1，王慧洁2，肖颖3

(1.河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学研究生院，河北 石家庄 050017；3.石家庄学院，河北 石家庄 050030)

舌象；胃镜黏膜象；幽门螺旋杆菌；胃寒热证；微观辨证；口腔微生态

舌诊是通过观察舌头的色泽、形态的变化来辅助诊断及鉴别的一个简单有效的方法，是传统中医四诊中“望诊”的重点内容之一，是中医诊断疾病的重要客观指标。舌质和舌苔的变化征象称为舌象。舌象的变化能较客观地判断正气盛衰，分辨病位深浅，区别病邪性质，推测病情进退，为辨证论治的依据之一。舌为心之苗，脾之外候，苔由胃气所生。脏腑通过经脉与舌相联系，手少阴之别系舌本，足少阴之脉挟舌本，足厥阴之脉络舌本，足太阴之脉连舌本，散舌下，故脏腑病变可在舌质和舌苔上反映出来，舌诊主要诊察舌质和舌苔的形态、色泽、润燥等，以此判断疾病的性质、病势的浅深、气血的盛衰、津液的盈亏及脏腑的虚实等。作为临床最为基本、最为直接且具重要参考价值的诊病方法之一，舌诊研究经过多年积累，已经对舌苔的形成原理以及各种疾病(包括不同病期)的舌苔变化规律有了一定的认识，这对于中医现代化以及现代临床应用舌诊都有非常重要的意义。

消化内镜是临床医学中的一种新型辅助胃肠道检查设备，随着新型消化内镜的开发及计算机、微电子、显像技术、图像处理技术等高技术的应用，使消化内镜的窥视范围、图像分辨率、操作性能等都有了极大的提高，消化内镜下的各种诊断、治疗技术得到了迅猛的发展。消化内镜作为一种物理客观检查手段，既可以应用于西医临床，亦可为中医临床诊断所利用，将消化内镜诊断技术结合传统中医辨证方法，无论是用于治疗胃肠系统疾病，还是对中医传统的宏观的辨证方法理论的充实和提高，以及为中医辨证客观化提供金标准，都将起到关键性的作用。

近年来，舌象与胃镜象相关性研究的论述有很多，对于指导慢性胃炎的诊治、提高疗效有重要意义，而且传统的经验式的舌诊，受医生知识水平、思维能力和诊断技能的限制，又受光线、温度等外部客观条件的影响，缺乏客观评价标准[1]，已不能很好地适合现代医学，舌诊的客观化与标准化已成为发展趋势。

寒热辨证是中医八纲辨证的重要组成部分，现阶段对于胃寒热证的本质性研究还较浅显。针对胃寒热本质性的微观辨证的研究既可以为中医辨证理论在疾病诊断、症候规范化、临床疗效等方面提供客观数据支持[2]，又可以在慢性胃炎的诊疗方面起指导性意义。现将近年来相关文献及主要进展综述如下。

1　舌象与不同类型的慢性胃炎以及不同胃镜黏膜象的相关性研究

研究发现，虽然舌象与不同类型的慢性胃炎或其他胃部疾病所表现出来的胃镜黏膜象有一定的相关性，如不同类型慢性胃炎的胃镜黏膜象表现不同，相对应的舌象表现亦有不同。但是，同样是慢性浅表性胃炎或胃溃疡可以出现多种舌象，同时，同一种舌象又可能表现为不同的胃部疾病，不同的研究往往得出不同的结论。

1.1舌象与不同类型的慢性胃炎相关性研究王长洪等[3]通过对10 216例胃病患者观察发现，慢性浅表性胃炎(CSG)舌苔以薄黄苔为主，黄腻苔次之；舌质以暗红舌为主，红舌次之。慢性萎缩性胃炎舌苔以薄黄苔为主，舌质以淡舌为主。胃溃疡舌苔以黄腻苔为主，薄黄苔次之，舌质以暗红舌居多。并提出黄苔与胃黏膜的活动性炎症有关，厚苔与胃黏膜肿胀和分泌物黏稠有关，淡舌与胃黏膜苍白有关，舌暗红色与胃黏膜的充血、出血有关4个观点。江仙远等[4]通过对36例慢性萎缩性胃炎患者观察发现，舌苔以薄黄苔居多，占47.39%；舌质以暗红舌居多，占52.63%。俞亚琴等[5]通过对178例慢性胃炎患者观察发现，CSG以淡白、淡红舌，白腻、薄白、薄黄为主，胃黏膜损伤程度较轻，主要表现为充血、水肿；慢性萎缩性胃炎以红、暗红舌，少苔、无苔为主，胃黏膜损伤程度重，多表现为黏膜色泽灰暗，血管透见，甚至出现黏膜增厚粗糙，呈颗粒或结节僵硬感。胆汁反流性胃炎以青紫、暗红舌，黄厚、黄腻、白厚为主，胃黏膜可见充血、水肿、糜烂、出血和反流现象。梁建庆等[6]对120例慢性胃炎患者的舌象与内镜下分类进行计算机客观化的研究，结果显示浅表性胃炎、萎缩性胃炎以正常的淡红舌多见，而糜烂性胃炎、出血性胃炎以偏红舌多见，二者舌色分布差异有统计学意义(P<0.01)；各镜下分类的舌苔分布差异无统计学意义(P>0.05)；萎缩性胃炎在舌质胖嫩上较其他3型低(P均<0.01)；客观化分析表明，浅表性胃炎、萎缩性胃炎在舌质淡红，出血性胃炎在舌质红和糜烂性胃炎在舌苔黄上面表现比较明显；萎缩性胃炎具有舌形瘦小的特征。

1.2舌象与慢性胃炎不同的胃镜黏膜象相关性研究周学戎等[7]观察了114例慢性胃炎患者舌象与胃黏膜象，发现炎症轻者，大多舌质正常或淡白，苔薄白或苔薄黄腻；炎症重者，舌质大多呈红舌，苔黄厚腻，且胃部的炎症越重，舌苔越显得黄而厚，胃炎由表浅或肥厚变为萎缩性时，舌苔也会逐渐消退而转白，光剥或中剥，病程长者可见瘀象，舌下静脉的改变，多见于病程长且炎症较重的患者。张会娜等[8]采用舌象分析仪观察441例慢性浅表性胃炎患者舌象表征,探讨慢性胃炎舌象变化规律,3组CSG患者(单纯型CSG、CSG伴糜烂、CSG伴反流)炎症依次加重,病情也依次加重。发现：绛红舌与红舌比值以CSG伴糜烂最高,为5.3%;CSG伴反流4.2%,单纯性CSG为2.4%。提示绛红舌的出现可以反映胃炎程度的加重；黯紫舌分布如下:CSG伴反流(8.6%)>CSG伴糜烂(5.7%)>CSG(1.3%)，由此可以得出黯紫舌的出现可以反映胃黏膜病变的严重程度。

从以上研究可以看出，传统的中医舌象诊断与现代胃镜诊断标准之间并无必然联系，如CSG可以出现多种舌象，而同为胃溃疡的患者却又可以出现不同的舌象。

2　舌苔附着物的实验研究

舌苔形成的主要基础是舌上皮细胞的正常分裂增殖、分化迁移和角化脱落，其组成成分主要是丝状乳头分化的角化树与填充其间的脱落上皮细胞、唾液、细菌、食物碎屑、渗出的白细胞等[9]。近年来，舌苔的研究已成为众多学者的研究热点，迄今为止，对于舌苔的研究已经从整体、器官水平，达到了细胞、亚细胞乃至基因分子水平，证实舌苔类型与舌背黏膜上皮细胞的增殖、分化、凋亡和脱落关系密切[10]，应用现代化医学技术对舌苔进行客观、定量、标准化的诊断，揭示舌苔微生态组成、变化规律与舌苔类型的相关性，将有助于全面阐明舌苔形成的生物学原理，为深入研究临床舌苔辨证辅助疾病诊断的科学意义提供理论基础[11]，是中医舌诊现代化的发展趋势。

梁岩等[12]通过研究慢性胃炎脾胃湿热证患者舌印片的MI、MV 情况，发现热证、实证及相应的红舌、黄苔舌较多的上皮细胞发育至中层便开始脱落。相反, 寒证、虚证及相应的淡舌、白苔舌的上皮细胞多发育至表层才开始脱落。陈宇等[13]检测了120例慢性胃炎患者舌苔脱落细胞的成熟指数(MI)和成熟价值(MV)以及乳酸脱氢酶(LDH)、酸性磷酸酶(ACP)、琥珀酸脱氢酶(SDH)、巯基(-SH)含量，结果显示:各证型MI、MV改变以气滞组为最轻(P<0.05)，阴虚组、湿热组最明显(P<0.05)；LDH含量与正常组比较均有显著性差异(P<0.01)，虚寒组最低(P<0.01)，湿热组最高(P<0.01)；SDH含量湿热组高于正常组，其他各组均降低(P<0.05或P<0.01)；气滞组、虚寒组ACP含量均低于正常组。这一结果提示舌苔脱落细胞的理化指标可作为慢性胃炎临床辨证的参考指标之一。赵洁等[14]研究141例慢性胃炎及20例正常人舌苔的细胞化学成分，结果显示慢性胃炎组LDH含量较正常组升高(P<0.01)，PAS含量较正常组降低(P<0.01)；慢性胃炎腻苔组舌苔细胞SDH含量较非腻苔组升高(P<0.05)；腻苔组、非腻苔组LDH含量较正常组升高(P<0.01)，而PAS含量较正常组降低(P<0.01)。进一步得出慢性胃炎组和正常组仅乳酸脱氢酶和糖原有显著性差异，说明慢性胃炎患者舌苔在这两种物质代谢方面低于正常组。而慢性胃炎腻苔组和非腻苔组仅琥珀酸脱氢酶有显著性差异，说明腻苔的形成和琥珀酸脱氢酶有关系。吴正治等[15]通过研究4组(正常组20例, 薄苔组20例，厚苔组20例，剥苔组20例)舌苔组织细胞总蛋白质，发现36个蛋白点分别在病理薄苔与正常舌苔、厚苔与正常舌苔、剥苔与正常舌苔之间有明显的质和量的变化(P<0.01)，其中20个蛋白质点上调，16个蛋白质点下调，其中病理薄苔组与正常舌苔组相比，有6个蛋白质点表达上调，8个为表达下调；厚苔组与正常舌苔组相比，有6个蛋白质点表达上调，7个为表达下调；剥苔组与正常组相比，有8个蛋白质点表达上调，7个为表达下调。吴正治等[16]通过研究4种常见舌苔(正常组、薄苔组、厚苔组、剥苔组)舌上皮细胞凋亡、凋亡细胞相关基因bas、fas、TGF-β3 mRNA和蛋白产物。发现4种常见舌苔其舌上皮细胞均可见细胞凋亡发生，不同舌苔变化趋势与凋亡指数变化趋势相反，各组舌苔中以剥苔组AI最高。与正常及薄苔比较，剥苔bax、fas基因过度表达伴随细胞凋亡增多，而厚苔bax、TGF-β3 mRNA低表达伴随细胞凋亡减少。舌苔上皮细胞中促凋亡基因bax、fas、TGF-β3表达水平变化趋势与细胞凋亡水平变化趋势一致。得出凋亡相关基因bax、fas、TGF-β3表达水平的变化可能是影响舌苔上皮细胞凋亡，并导致不同舌苔变化的重要原因。

由以上文献可以发现，舌苔的变化与表现受到众多因素的影响，从内在到外在，无一不有。通过现代化的技术手段实现舌苔的客观化与定量化，不仅丰富了舌诊的内容，更具与传承性和客观性，还为微观辩证提供了在舌诊方面更加具体、客观的数据以及理论支持。

3　口腔微环境与胃幽门螺杆菌(H.pylori)感染的关系

H.pylori是世界范围内公认的常见胃疾病致病因素，1983年澳大利亚学者Warren[17]首次从胃黏膜中分离出H.pylori，1989年Krajden等[18]在慢性胃炎患者的口腔牙菌斑中提取出了H.pylori，1993年Ferguson等[19]在口腔唾液中分离出了H.pylori，表明口腔可能是人体另一个H.pylori聚集地。经过众多学者的进一步研究，得出口腔与胃H.pylori感染可能具有相关性，口腔是H.pylori除胃以外的“第二定居地”，口腔H.pylori的感染可能是胃疾病发作的一个重要原因。

祝磊等[20]通过对132例口腔扁平苔藓(OLP)患者口腔和胃黏膜H.pylori感染检测，发现在OLP患者中，不论有无慢性胃病史，患者口腔H.pylori感染率均明显高于胃内H.pylori感染率；有慢性胃病史的患者，胃和口腔中H.pylori感染率为76.19%和96.83%；无慢性胃病史的患者，胃和口腔中H.pylori感染率为31.88%和57.97%。这一结果表明：胃内有H.pylori感染者，其口腔亦同时有H.pylori感染；口腔无H.pylori感染者，则胃内亦同时无H.pylori感染；而胃内无H.pylori感染患者中，有31例其口腔内有H.pylori感染。说明口腔H.pylori感染与胃内H.pylori感染存在一定的相关性。Monstein等[21]使用pyrosequencing(焦磷酸基因测序)方法研究口腔内H.pylori和胃内H.pylori16 SrDNA V1等位基因(position75-100)基因型是否相同及其动态变化。本研究对7名患者口腔与胃H.pylori的PCR扩增产物进行了DNA测序，结果显示患者龈下菌斑或含漱液与其本人的胃黏膜PCR扩增产物或患者与其家属的口腔的H.pylori的16SrDNA V1等位基因(position75-100)测序结果相同或有1个碱基不同，说明胃与口腔H.pylori的基因同源性达到95.8%～100%，口腔H.pylori与胃黏膜H.pylori可能来自同一菌株，或同一菌株产生个别变异。叶国钦等[22]研究了114例有上消化道症状的初诊患者。其中129例为胃H.pylori感染，经根除治疗后4周进行复查的患者；另33例无消化道症状的志愿者进行检测。结果发现：①3组口腔中均存在高H.pylori抗原检出率现象，提示口腔可能是H.pylori在胃以外的“第二定居地”；②有胃H.pylori感染者大多同时存在口腔H.pylori感染；③H.pylori根除治疗对杀灭胃内H.pylori有一定疗效；无消化道症状的志愿者，虽口腔H.pylori感染率也颇高，但胃H.pylori感染率并不高；④经H.pylori根除治疗后复查的患者，虽然UBT试验阳性率比有上消化道症状的初诊患者明显下降，但HPS阳性率仍高，提示口服药物对口腔H.pylori感染的治疗几乎无效。因此，口腔H.pylori的存在可能是胃病发病和复发的一个重要和直接的原因。

H.pylori作为慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病的主要致病因素，必定是胃黏膜改变的重要影响因素之一；而口腔H.pylori的存在亦对舌苔的形成产生不可忽略的影响。因此，H.pylori对口腔与胃的影响，以及二者之间的内在联系，可以成为辨证论治时的重要依据。

4　胃寒热微观辨证研究

寒热是中医八纲辨证的两个重要方面，采用现在医学先进技术，在较深层次上研究和阐述寒热证机制，为中医传统辩证的丰富与发展提供客观数据支持。

傅关孺等[23]观察132例慢性胃炎患者胃镜黏膜象，以糜烂、色泽(充血斑)和出血点为观察指标，得出胃寒证与胃热证两组患者胃黏膜的糜烂、色泽和出血点的多寡和程度的轻重上有显著性差异，即胃镜下胃热证患者其胃黏膜比胃寒证患者的色泽较鲜红、糜烂和出血点在程度和数量上均较严重。许自诚等[24]通过研究31例慢性胃炎患者的PGE2和6-keto-PGF1ɑ，其中胃寒组15例，胃热组16例，正常对照组16例，发现胃热组胃液中PGE2含量明显高于胃寒组，胃寒组与对照组无显著性差异，6-keto-PGF1ɑ的含量各组无显著性差异。傅关孺等[25]观察胃热组16例，胃寒组16例，正常对照组21例胃液中K+、Na+浓度，发现K+浓度在各组件无统计学意义，Na+浓度胃热组中含量最高。

可以发现，对于胃寒热本质的微观辨证研究还未被重视，胃寒热的研究内容较少、指标不规范、层次不深。

5　胃部疾病的微观辨证

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，即“宏观辨证”，旨在通过综合分析望、闻、问、切四诊获取的资料，判断出疾病某一阶段的本质—证。微观辨证是指在中医基础理论的指导下，运用现代医学影像学检查、内镜检查、实验室检查、病理组织检查、甚至基因检查等先进技术，旨在从器官水平、细胞水平、亚细胞水平、分子水平、基因水平等较深层次上辨别证[26]。“微观辨证”对于中医传统四诊司外揣内的“宏观辨证”是一种很好的补充，不仅有助于提高中医临床的早期诊断水平、促进中医证候诊断的规范化，也有助于中医药临床疗效的客观评价[27]。微观辨证、宏观辨证二者的统一在诊疗疾病过程中发挥了重要作用，李瑞琛[28]通过列举临床诊治几种疾病，证实这种辨证统一的优势之处。并提出了改革部分中药剂型和给药途径、选择特效优质中(草)药、以新型高效稳定的中药针剂等作为突破口，对部分内科急重病症采用静脉点滴或肌注直接给药。实现了宏观辨证与微观辨证的统一。

闻斐斐等[29]介绍了慢性胃炎的中医宏观辨证分型研究进展、慢性胃炎微观辨证研究进展以及慢性胃炎内镜微观辨证研究，旨在研究不同中医证型慢性胃炎的内镜下表现，进而总结出慢性胃炎的内镜下微观辨证规律。但由于各种原因限制，导致本篇研究具有诸多不足，未得出较客观且具有代表性的结果，因此未能把微观的检测结果运用到辨证过程中去。

可以看出，微观辨证在现阶段的研究中更多的是理论上的，已有了较大的突破。但在试验方面还未有大样本的客观的阳性数据的支持。

6　目前舌象与胃镜黏膜象相关研究的不足及其原因

造成以上研究结果不理想的主要原因有多种，但是其中最重要的因素是应用了2种不同体系的诊断标准进行对比。中医承传着华夏文明的精神，对事物认识的整体观与综合观更多地借助经验，不注重研究对象的性质与结构，以辨别关系和处理关系为解释和解决问题的出发点，形成了一整套关于天人相应、脏腑相关、生克制化、辨证论治、阴阳表里关系的本体论理念。中医诊断关注的对象主要是功能及关系，西方医学倾向于多元化、多层次的认识人体，热衷于向微观开拓，对人体进行细致的解剖和分析，对人体各系统和器官进行功能结构的分析。从结构和功能上认识人体与疾病，沿着人体-系统-器官-细胞-细胞器-分子-原子层的顺序逐层还原分析，着重于恢复人体结构功能为目标。中医偏重于从整体上看问题，而西医偏重于从局部还原论分析方法看问题、说明问题，舌诊是中医特有的诊断方法，是传统医学中“望、闻、问、切”中不可缺少的重要一环。而目前消化内镜的诊断是以西医的病理、生理及解剖理论为基础，对胃黏膜病变进行的描述，两者角度不同、理论基础不同，所以得出的结论肯定有很大的差异。2种诊断体系所得出的结论不能进行简单的类比。因此，临床上需要一种以中医传统理论为基础的消化内镜诊断方法和技术，只有这样，才能从根本上解决中医四诊与消化内镜诊断相互拟合、相互印证的问题，也是在中医四诊客观化方面的一个重要突破。

7　舌象与内镜象双象诊断模式的建立思路与技术路线

①以中医理论体系为依据，以消化道自然解剖结构为基础，整体分析消化内镜检查结果。从形、质、色、分泌物等方面描述消化内镜检查结果。以胃镜检查为例，可从食管-胃形(包括食管及胃、十二指肠各种先天或后天的结构变化)、胃黏膜象(包括黏膜色泽、质地、粗糙程度等)、分泌物(胃黏液糊的色、质、量等)。②着重将四诊结果，尤其是舌象结果与所得内镜检查结果进行有效比对。在中医传统四诊中，能与所得消化内镜检查结果进行有效、精确比对的是舌象结果。舌为心之苗，又为脾之外候，由于舌通过经络可直接或间接地联系许多脏腑，故脏腑的精气可上荣于舌，脏腑之虚实，气血之盛衰，津液之存亡，邪气之深浅均可通过舌象的变化反映出来。如吴坤安说：“病之经络脏腑，营卫气血，表里阴阳，寒热虚实皆形于舌。”现代研究证明舌黏膜极敏感，对血液微循环的反映尤其敏感。消化道黏膜与舌黏膜在结构上有一定的相似性，因此，舌象结果与所得消化内镜检查结果更易进行对比。③综合四诊结果，特别是舌象，结合消化内镜检查结果，即“望诊”结果，司外揣内、取类比像、辨证思维，从而得出明确的消化内镜中医诊断。如胃镜象结果，可描述为“正常胃型，色淡白，表面粗糙，蠕动缓慢，黏液糊量少，清亮”。舌象与内镜象双象诊断模式的技术路线见图1。

图1　舌象与内镜象双象诊断模式结构图

8　结　　语

纵观上述文献，我们可以发现舌象与胃镜黏膜象相关性研究的文献有很多，亦有了一定的进展及成果。但是，二者之间并未发现必然的内在联系。笔者认为其中最重要的原因即传统中医的辨证思维与现代西医的诊病思维必定是不同的，因而二者之间仅进行简单的对比，也只能得出二者之间有一定联系的结果，却不能得出二者之间有何必然联系，由此，建立舌象与内镜象双象诊断模式就成为了必然趋势。在诊断模式中，H.pylori对舌苔(口腔微生态的重要组成部分之一)形成的影响、在胃黏膜改变中产生的影响，以及二者之间的必然联系亦是舌象与胃镜黏膜之间相关性研究的重要内容之一。在本综述中，笔者初步建立了双象诊断模式，它是研究二者本质联系的基础以及为胃寒热的微观辨证丰富了“望诊”内容，提高四诊辨证的准确度。

寒热辨证以及微观辨证研究是近几年来较热点的研究方向，无论是理论上还是试验上都有了相应的突破，但是无论胃寒热的辨证还是胃病的微观辨证方面，不仅相关文献较少，而且研究指标以及研究成果并不理想。

因此，初步建立舌象与胃镜黏膜象的双象诊断模式，探索舌象与胃镜黏膜象在细胞、亚细胞、分子、基因等水平上的内在联系和规律，最终建立较完善的双象诊断标准；进一步确定口腔H.pylori和胃H.pylori的相关关系，阐明口腔微生态与胃微生态的关系；进而在多重指标基础上研究胃寒热的微观辨证机制。中医辨证论治应与现代化技术完美结合，不仅使中医更具有传承性，并可开拓传统中医的辨证思维，丰富传统中医的辨证内容，综合提高胃病的客观化诊断水平。

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肖颖，E-mail：drzhyubin@163.com

河北省科学技术研究与发展计划项目(162777113D)

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2016-01-25