我国卫生筹资结构现状及目标政策研究

周婷

我国卫生筹资结构现状及目标政策研究

周婷

内容提要：我国政府已明确提出到2017年，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。该文分析了我国卫生筹资结构的总体情况及地区差距，研究与总结了世界卫生组织卫生绩效先进及落后国家的规律性特点，并提出未来我国应适当提高卫生总费用占GDP的比例。该文还从“两分法”及“三分法”统计口径提出我国卫生筹资结构的中长期发展目标。考虑到我国的地区差异性，建议采取差别化的卫生筹资政策，重点提高中西部等经济欠发达地区的政府卫生支出比例，提高中央和省级政府的卫生支出水平，降低市县级政府的支出比重。

卫生筹资结构发展目标卫生支出中长期发展目标

一、研究背景

2015年10月召开的中共十八届五中全会提出，要作出更有效的制度安排，使全体人民在共建共享发展中有更多获得感。政府承担对卫生筹资的主要责任是增强人民获得感的重要举措，近年来，政府对医疗卫生的投入保持了两位数增长。

许多经济学文献对于卫生筹资中政府和私人卫生支出的意义与作用进行了研究（Wilson，1977；Esping-Anderson，1990；Fuchs，1996；Wagstaff et al.，1999 ；Gupta et al.，2001等），肯定了政府卫生支出对提高居民健康水平、改善收入再分配以促进社会公平、刺激消费以拉动经济增长等方面的重要意义。世界卫生组织（WHO，2000；2008）指出，公共筹资具有强制性、规模性等许多优于私人筹资的特性，具有对医疗服务价格和质量更强的控制能力、更低的管理成本。而私人筹资促进健康、改善收入再分配等功能相对较弱，且可能阻碍医疗服务的可及性。

政府卫生支出也有其缺点，如由于卫生系统的资金主要来源于政府预算，因而容易受政治压力或外部冲击的影响，可能具有不稳定性。但私人卫生支出可对政府卫生支出起一定的补充和替代作用，如商业医疗保险可扮演全民医保制度的“减压阀”，能更快地对社会需求作出响应，更好地满足社会的多元化需要。

由于政府和私人卫生支出各有所长，因此在世界各国的实践中一般由政府与私人分担医疗卫生费用，问题是如何在卫生筹资中保持二者的适当比例。关于卫生筹资结构的划分，国内口径通常按三分法进行统计，即政府、社会和个人卫生支出三部分，其中政府卫生支出主要指财政对卫生的投入，社会卫生支出主要包括社会（公共）医疗保险支出、商业医疗保险支出和社会办医投入，而个人卫生支出则是个人“自掏腰包”的支出。世界卫生组织等国际机构的相关统计一般采用二分法，即将卫生总费用分为广义政府卫生支出与私人卫生支出，前者包括一般财政的卫生支出与社会（公共）医疗保险的支出，后者则包括社会办医支出、商业医疗保险支出与个人自掏腰包的支出。当我们对各国卫生筹资结构进行国际比较时，需要采用二分法。因此，本文将同时对二分法和三分法口径下的卫生筹资结构目标进行分析与比较。

有学者提出了卫生筹资总量中政府与个人卫生支出的理想占比水平，如蔡江南等人（2007）提出，我国卫生总费用的结构应由以个人现金支出为主的金字塔结构向“两头小、中间大”的橄榄型结构过渡，理想的结构应为政府、社会及个人卫生支出分别占32%、48%、20%。左学金、金彩红（2007）提出，到2010年我国二分法下的私人卫生支出比重可降至33%，即广义政府卫生筹资的比例可提高至67%；而且随着我国经济实力的增长，公共筹资的比例还可进一步提升。李松光等人（2011）利用WHO成员国数据对我国卫生筹资结构进行预测，他们认为，2020年我国三分法中的个人卫生支出占比可能的区间为27%-30%。随着我国经济和社会发展水平进入新阶段，政府对卫生筹资结构开始提出具体化的政策设想与目标。如江苏省提出，到2017年，该比例控制在25%以内，到2020年进一步控制到20%以下，政府的相关政策为卫生筹资结构目标的研究提供了参考。

二、我国卫生筹资结构现状分析

1.我国卫生筹资结构的发展历程

我国政府公布的卫生总费用资金筹集相关数据包括政府、社会和个人卫生支出三部分。根据《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据，2014年全国卫生总费用达35312.4亿元，其中政府卫生支出10579.2亿元（占30%），社会卫生支出13437.8亿元（占38.1%），个人卫生支出11295.4亿元（占32%）。人均卫生总费用2581.7元，卫生总费用占GDP百分比为5.56%。根据 《2014年中国卫生总费用研究报告》的数据，2013年，我国卫生总费用按二分法计算的广义政府卫生支出和私人卫生支出占比分别约为55.8%和44.2%。

图1和图2反映出，改革开放后，我国个人卫生支出比重基本呈不断上涨趋势，而政府卫生支出则呈相反态势。2003年前后“非典”的爆发成为卫生筹资结构变化的转折点，由于政府对其在医疗卫生领域的主导作用有了重新认识，不断强化了自身在卫生筹资中的责任，因而政府卫生支出的占比不断提高，广义政府卫生支出占比由2003年的36%左右逐步攀升至2013年的56%左右，三分法的政府卫生支出由2003年的17%上涨至2014年的30%；同时，个人卫生支出的比重逐步下降，私人卫生支出占比由2003年的64%左右下降至2013年的44%，三分法的个人卫生支出由2003年的56%降低至2014年的32%。我国政府近年来加大对医疗卫生的投入力度是对改革开放后一度发生的医疗服务市场化和政府作用减弱的一种补偿，而且与我国经济社会发展水平、政府财力、以及政府政策取向与社会共识等诸多因素密切相关。

2.我国卫生筹资结构的国际比较

从国际比较的视角来看，如图3所示，2012年我国广义政府卫生支出占卫生总费用的比重为56%，已基本接近57.6%的世界平均水平和56.2%的中高收入国家水平。政府在卫生筹资中作用的不断增强使我国医疗卫生体制的绩效大为改善，城乡居民获得的健康保障更为健全。我国政府对卫生投入力度的快速增长反映了政府对医疗卫生领域的日益重视，也体现了同期我国经济高速增长对医疗卫生事业的经济支撑与保障。但值得注意的是，从图4可见，2012年我国的人均广义政府卫生支出绝对水平仅323美元，不仅比中高收入国家的平均水平低25%，且仅占世界平均水平的不足一半，与高收入国家的2736美元更是相距甚远。因此，今后还需要进一步提高广义政府卫生支出的规模水平。

图1　1978-2014年我国卫生总费用结构变化趋势（三分法）资料来源：国家卫计委：《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2015年版。

图2　1997-2013年我国卫生筹资结构变化趋势（二分法）数据来源：《2014年中国卫生总费用研究报告》，国家卫计委卫生发展研究中心编。

政府卫生支出占比的提高不可能通过居民和企业的个体行为来实现，而只能通过国家在宏观层面的卫生费用预算及其实施来完成。然而，在过去一段时期内，政府对卫生筹资的具体改革关注较多，而对我国宏观层面的卫生筹资战略关注不够（左学金、金彩红，2007）。只有从宏观层面对我国卫生筹资中政府及个人所占比重进行深入研究并设立具体的目标，才能在加强政府卫生投入力度方面树立更为明确的方向。

3.我国卫生筹资结构的地区差距

图3　2012年世界各国广义政府卫生支出占卫生总费用比重比较数据来源：World Health Statistics 2015.

图4　2012年世界各国人均广义政府卫生支出水平比较资料来源：World Health Statistics 2015.

受我国各地区经济社会发展不平衡因素的影响，我国不同地区卫生筹资结构表现出较大的差异性。由于缺乏我国分省二分法卫生筹资数据，本文对各地区三分法中政府和社会卫生支出占比之和（未扣除其中的商业保险与社会办医支出）以及个人卫生支出占比进行考察，尽管这样做在一定程度上高估了广义政府卫生支出。通过图5，我们发现，我国不同地区的卫生筹资结构存在较大差距。总的来看，经济发达地区政府和社会卫生支出的占比更高一些，如北京和上海的占比明显高于其他地区，2013年达到将近80%，其个人卫生支出仅约20%，而其他大部分中西部地区的政府和社会卫生支出占比之和则仅处于55%-70%左右，其个人卫生支出水平约为30%-45%。

政府和社会卫生支出占比的地区差距在很大程度上是由社会医疗保险支出的差距造成的。例如，2014年各地新农合的人均筹资额差距较大，经济发展水平更高的地区所拥有的新农合筹资水平明显高于其他地区：上海为1710元，北京为1091元，浙江为524元，其他省份的筹资水平约为300-500元。

图5　2013年我国各省卫生筹资结构比较数据来源：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2015年版。注：比重数据由作者计算得出；此处政府和社会卫生支出用三分法中的政府卫生支出和社会卫生支出之和计算而来。

不同地区之间卫生筹资结构发展的不平衡对这些地区居民在医疗服务可及性与健康水平等方面的公平性产生显著影响。在制定我国卫生筹资结构发展目标时，不应仅仅关注全国平均水平，更要考虑到内部地区差距。我国增加公共卫生支出在卫生总费用中的比例的重点应该是农村地区和中西部欠发达地区。

三、世界各国卫生筹资结构的发展规律分析

1.卫生绩效先进国家的卫生筹资结构分析

上文关于世界各国公共卫生支出数据的比较，主要考察的是按收入水平分组的平均数，没有考虑各国卫生绩效的差异。在考虑我国未来发展目标时，更重要的是向卫生绩效较好的国家看齐，或者向“排头兵”看齐，而不是向平均水平看齐。一个可行的思路，是考察和借鉴世界各国中那些卫生绩效名列前茅的国家的公共筹资所占的比例。为此，本文对2000年WHO 中191个成员国卫生系统绩效排名中前20名国家的广义政府卫生支出占卫生总费用比重进行比较，以期对我国卫生筹资结构的目标设定提供启示与借鉴。

如表1所示，2000年，在这20个国家的广义政府卫生支出占比中，摩纳哥占比最高，达到87%；新加坡和瑞士最低，分别为51.4%和55.4%。值得指出的是，新加坡和瑞士有一些特殊性：新加坡的医疗保障制度采取的是医疗储蓄计划为主，健保双全计划和医疗基金计划为补充的三重医疗保障体系。前两个计划都是由个人缴纳费用存入个人账户，保障范围以住院费用和昂贵的门诊费用为主，且起付线较高，因而导致个人卫生支出的比重较高；瑞士则是一个强调个人责任的国家，其长期以来依靠商业医疗保险满足国民的医疗保障需求，因此其私人卫生支出占比较高。目前我国收入分配的差距较大，强调个人医疗储蓄的新加坡和强调商业保险的瑞士的经验，对于解决我国低收入人口与贫困人口的医疗保障问题，显然难以奏效。

2000年，其余大部分国家的广义政府卫生支出占比介于70%-85%之间，20国的平均值为74%，中位数为76%。值得一提的是，2012年大部分国家的该占比值仍然保持了较高水平，一半以上的国家实现了不同程度的增长，20国的平均占比值及占比中位数与12年前相比并无显著变化。这表明，卫生系统绩效领先的国家，多为广义政府卫生支出占比较高的国家；在卫生绩效最先进的20个国家中，广义政府卫生支出占卫生总费用的比例大约为75%，可供我国制定未来政策目标借鉴。

2.卫生绩效落后国家的卫生筹资结构分析

为了更好总结卫生筹资结构与卫生绩效之间关系的规律，本文同时对世界各国中那些卫生绩效落后国家的公共筹资占比进行分析，即对2000年WHO 中191个成员国卫生系统绩效排名中后20名国家的广义政府卫生支出占比进行比较，以提供一定启示。

表2显示，2000年在有相关数据的国家中，除莫桑比克、斯威士兰等国占比较高外，大部分国家的占比处于50%以下，20国的平均占比值仅为38%，占比中位数仅为42%。这表明，卫生系统绩效落后的国家，广义政府卫生支出的占比较低，政府对卫生投入的不足与该国卫生绩效欠佳有较强相关性。但值得注意的是，2012年这些国家的占比均值和中位数都有所上升，分别为45%和49%，反映了政府卫生筹资在卫生总费用中比例增长的趋势。

四、我国卫生筹资结构发展目标的政策建议

1.适当扩大卫生总费用占GDP的比例

在研究卫生筹资结构发展目标之前，有必要对我国卫生总费用规模的现状和发展方向予以明确。2012年我国卫生总费用占GDP的比重为5.4%，世界平均值为8.6%，低收入国家为5.1%，中高收入国家为6%，高收入国家为11.6%。可见，与发展中国家相比，我国的卫生总费用规模处于中上水平，但与经济发达国家相比，仍存在不小差距。一定规模的卫生总费用是保证国民获得健康保障的前提条件，如果一国卫生总费用水平未达到完善的医疗保障所需的规模，仅依靠优化卫生总费用内部结构则是远远不够的。随着我国居民收入水平和医疗保健需求的不断提高，卫生总费用规模应适当扩大，其占GDP的比重可在未来10年提高至6%，并在此后进一步提高，缩小与先进国家的差距。除了提高卫生总费用在GDP中的比重外，还要重视提高卫生资源配置的效率。

2.提高政府卫生支出在卫生总费用中的占比

表1　世界卫生绩效先进国家广义政府卫生支出比重情况

表2　世界卫生绩效落后国家广义政府卫生支出比重情况

表3　二分法与三分法中政府与个人卫生支出数据的比较与换算*

为了对二分法和三分法的卫生筹资目标进行比较分析，我们考察近几年二分法和三分法中的政府与个人卫生支出之间的换算关系，具体数据如下：

根据表3中显示的2009-2013年二分法与三分法卫生筹资指标之间的换算关系，本文总结出一定规律性：三分法的政府卫生支出占二分法的广义政府卫生支出的比例处于52-54%，总体呈缓慢上升趋势；三分法的个人卫生支出占二分法的私人卫生支出中的比例约为76-79%，基本呈微幅下降趋势。根据这一规律与趋势，本文假设三分法的政府卫生支出在二分法的广义政府卫生支出中的比例为55%，三分法的个人卫生支出在二分法的私人卫生支出中的比例为75%，从而为后文二分法与三分法发展目标之间的推算提供依据。

前文已提到，政府明确提出到2017年个人卫生支出占比（三分法）下降到30%以下的目标，根据上述换算关系，即政府设定的政策目标为2017年二分法的私人卫生支出占比由当前的56%下降至40%左右。

考虑到未来我国经济进一步发展的空间，并结合卫生绩效先进国家的卫生筹资结构，参考其他学者的研究成果，本文认为，我国卫生筹资结构的发展目标可设定为：到2020年，我国广义政府卫生支出占比提高到65%，私人卫生筹资占比降至35%（相应的三分法中的政府卫生支出上升为35.8%，个人卫生支出占比降到26.3%）；2030年广义政府卫生支出进一步提高到75%，私人卫生支出进一步降低到25%（相应的三分法中的政府卫生支出提高到41.3%，个人卫生支出占比进一步降低至18.8%）。按此推算，2017年个人卫生支出占比下降到29.4%，即私人卫生支出占比为39.2%，符合政府的预期目标。我国目前的卫生筹资结构水平离上述目标尚存在一定差距，未来应通过政府有计划、有步骤的政策推进予以逐步达成。

表4　二分法及三分法的卫生筹资结构目标

3.对不同地区实施差异化的卫生筹资政策

我国各地区之间，尤其是中西部地区与东部沿海地区之间在卫生筹资水平方面存在较大差距，造成这种差距的重要原因是地方财政筹资能力的差异。因而，应提高我国基本医疗卫生服务的均等性，在制定卫生筹资结构政策目标时，不宜实行全国“一刀切”，而应针对不同地区采取差异化的筹资政策。对于政府卫生支出占比仍然较低的地区，应强调继续加大政府卫生支出力度的重要性，使其在卫生筹资中的占比进一步提升；对于卫生筹资中政府卫生支出占比已经很高的地区，应更注重政府卫生支出效率的提高，使卫生筹资资金得到更好地运用。

从20世纪80年代起，我国实行卫生事业本级政府负责制，地方政府承担了卫生经费支出中的基建支出、经常性支出、设备购置、公共卫生等大部分内容。因而，地方政府的财力直接决定了地方政府卫生支出的水平。为缩小卫生筹资结构的地区差距，在提升落后地区卫生筹资中的政府卫生支出时，应着重扩大中央和省级财政的卫生支出规模，加大中央对地方卫生投入的财政转移支付，降低市县级财政的份额，缓解地方政府的支出压力，有效提高政府整体筹资额在卫生总费用中的占比，确保卫生筹资结构优化改革的顺利推进。

1.World Health Organization.The World Health Report 2000-Health Systems：Improving Performance［R］.Geneva，Switzerland：World Health Organization，2000.

2.World Health Organization.The World Health Report 2008-primary Health Care［R］.Geneva，Switzerland，2008.

3.新华网.江苏：后年个人卫生支出比重将降至25%以下［EB/OL］.http：//www.js.xinhuanet.com/2015-05/18/c_111531 1142.htm.

4.左学金、金彩红：《我国卫生筹资目标的可行性与筹资能力》，《改革》2007年。

5.蔡江南、胡苏云、黄丞等：《社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路》，《世界经济文汇》2007年第1期。

6.王俊：《中国政府卫生支出规模研究——三个误区及经验证据》，《管理世界》2007年第2期。

7.李松光、王颖、吕军等：《适宜的中国卫生筹资构成探讨》，《中国卫生资源》2011年第1期。

8.国家卫计委：《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2015年版。

9.《2014年中国卫生总费用研究报告》，国家卫计委卫生发展研究中心编。

［责任编辑：徐元明］

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1009-2382（2016）07-0078-05

周婷，上海社会科学院经济研究所助研（上海200020）。