昆明地区二级医院血液透析患者血管通路情况分析

王新文，谭陶然，李志林，王　平，郭建秧，赵　蛟



昆明地区二级医院血液透析患者血管通路情况分析

王新文，谭陶然，李志林，王平，郭建秧，赵蛟

目的了解昆明地区血液透析患者血管通路的现状。方法对昆明市4家二级医院2010年5月～2015年5月在透患者血管通路情况进行回顾性多中心分析，统计患者年龄、性别、病因、透析开始时血管通路选择情况及临时性通路改换长期血管通路的情况、长期血管通路的构成情况，并对通路的选择情况进行分析评价。结果共306例患者，开始透析时选择无涤纶套无隧道导管279例（91.2%），其中54.5%选择股静脉置管，选择带涤纶套导管8例（2.6%），选择动静脉内瘘透析16例（5.2%）。长期血管通路的构成情况为：动静脉内瘘243例（79.4%），带涤纶套导管61例（19.9%），人工血管内瘘2例（0.7%）。结论昆明地区血液透析患者开始透析时血管通路以静脉导管较多；长期血管通路的使用上，以自身血管内瘘为主，带涤纶套导管比例较高，人工血管内瘘较少。需要加强医务人员血管通路知识的培训，加强透析前慢性肾脏病患者管理，及时合理建立血管通路。

血液透析；血管通路；昆明

[Abstract]Objective To investigate the current situation of vascular access(VA)in patients receiving hemodialysis in Kunming city.Methods A multi-central retrospective analysis wasmade in the VA situation of patients receiving hemodialysis between May 2010 and May 2015 in 4 second-level hospitals in Kunming city.Statistic analysesweremade in the age,gender,etiology,the choices of vascular access at the beginning of hemodialysis,the temporary changes of HD passage into the long-term vascular access,and the types and component percentages of the long-term vascular access.The selection of VA was analyzed and evaluated.Results Among the totally 306 cases,there were 279 cases(91.2%)selecting non-cuffed and non-tunneled catheters at the beginning of the hemodialysis,in which 54.5%cases selected the femoral vein catheterization,8 cases(2.6%)selected tunneled cuffed catheter(TCC), and 16 cases(5.2%)selected arteriovenous fistula(AVF).The selection situations of the long-term VA were 243 cases(79.4%)of AVF, 61 cases(19.9%)of TCC,and 2 cases(0.7%)of artificial vascular fistulas.Conclusion At the beginning of HD,themost selection ofVA in patients in Kunming is venous catheterization.For the choices of long-term vascular access,AVF still prevail,and the cases of artificial vascular fistulas are still less selected,and the proportion of TCC is comparatively higher.The training on the knowledge of vascular access should be enhanced in medical personnel.The management of patients with chronic kidney diseases before the hemodialysis should be reinforced,and the vascular access should be created timely and reasonably.

[Keywords]hemodialysis;vascular access;Kunming

血管通路是血液透析患者的生命线，目前国际上公认的血管通路构成是以动静脉内瘘为主，过多的静脉导管（CVC）应用常伴随更高的感染率和住院率。建立合理的血管通路，除了能保证患者的透析需要外，还能减少透析并发症的发生，从而减少住院次数，节约医疗开支，延长患者的透析寿命[1]。我国发达地区和欠发达地区由于医疗水平的差异，血管通路的建立状况也存在不同。为了解昆明地区血液透析患者血管通路的现状，本研究调查了昆明市4家二级医院2010年5月～2015年5月在透患者血管通路情况，为临床持续质量改进提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象以2010年5月～2015年5月昆明市4家二级医院在透血液透析患者为研究对象，入选标准：（1）首次在昆明市透析，且需要维持透析的慢性肾功能衰竭患者；（2）外地首透后在昆明长期维持透析患者，参与长期血管通路的统计。排除标准：（1）治疗后肾功能好转或恢复的急性肾功能衰竭患者；（2）中毒需要透析患者；（3）肾病综合征或心功能衰竭超滤脱水的患者。4家医院分别为昆明主城区2家二级医院，距主城区较远的2家二级医院，具有一定的区域代表性。

1.2研究方法应用回顾性分析方法，制定统一表格，记录4家医院收治的符合条件的透析患者的年龄、性别、原发病、开始透析时血管通路、临时通路改成长期通路的时间，临时及长期通路的构成情况、各类血管通路的转归。为便于分析和统计，本研究所称的临时性通路为无涤纶套导管（non-cuffed catheter，NCC）和动脉直穿，而长期通路为动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）及移植物内瘘(AVG)或带涤纶套导管（tunneled cuffed catheter，TCC)。在开展研究前，对调查表格的统计内容和标准进行了统一培训，以保证登记内容的一致性、信息记录的可靠性。进行统计分析时，如有疑问，则对资料进行反复核实或者与患者病历资料进行核对。

1.3统计学方法应用SPSS18统计软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料入选患者共306例，其中男162例，占53%，平均年龄（51.86±14.79）岁；女144例，占47%，平均年龄（51.50±13.22）岁。病因构成：慢性肾炎171例，占55.9%；糖尿病肾病48例，占15.7%；高血压肾病18例，占5.9%；痛风性肾病7例，占2.3%；梗阻性肾病7例，占2.3%；多囊肾6例，占2%；不明原因42例，占13.7%；其他病因7例。

2.2开始透析时血管通路情况开始透析时选择NCC 279例，占91.2%，其中54.5%选择股静脉置管，41.6%选择颈内静脉置管，3.9%选择锁骨下静脉置管。动脉直穿为3例，占1%；选择TCC 8例，占2.6%；选择AVF透析16例，占5.2%。

2.3不同级别医院首次透析血管通路选择情况

患者首次透析选择三级医院较多，二级医院与三级医院比较，颈内静脉、股静脉与锁骨下静脉置管率无显著性差异（P＞0.05）；二级医院内瘘使用率较高，与三级医院相比有显著性差异（P＜0.05）。二级医院仍有部分患者选择动脉直穿。见表1。

2.4临时通路改为长期通路情况由临时性血管通路改为AVF的时间为（9.39±10.15）w，股静脉置管的使用时间为（8.34±6.89）w，颈内静脉置管使用时间为（11.44±13.49）w。

2.5长期血管通路的构成情况AVF 243例，占79.4%；TCC 61例，占19.9%；人工血管内瘘2例，占0.7%。

表1　首次透析患者血菅通路选择情况［n（%）］

3　讨论

透析患者血管通路的选择已形成共识，动静脉内瘘由于较少的并发症及较长的使用时间，被认为是最好的通路[2]，因此，让更多的患者开始透析时就选择动静脉内瘘是透析医生努力的方向。国外及国内的指南均提出了动静脉内瘘在开始及维持透析时占血管通路的目标比例[3]，AVF在开始透析时使用率应达到85%。但在实际临床工作中，目标和现实还有较大的差距。近期欧洲的研究报告显示[4]，新入透析患者的通路情况是，AVF占32%，CVC占68%；维持性透析患者则是AVF占62%，CVC占32%。美国新入透析患者70%以上使用CVC[5]，维持性透析患者47%使用AVF。我国北京、山西2010～2013年新入透析患者统计显示[6-7]，临时中心静脉导管比例较高，各占46%、48.9%，AVF各占45%、40.9%。本研究显示，昆明地区新入透析患者CVC占通路比例达91.2%，使用AVF者仅为5.2%。本地新入透析患者AVF使用较少的原因与多数患者为无计划血透有关，患者就诊较晚，或者透析前未接受血管通路的教育及指导，提示应加强慢性肾脏病的管理，有计划建立AVF，提高新入血透患者AVF的使用率。

在临时性插管患者中，本地股静脉置管比例达54.5%，颈内静脉置管为41.6%，股静脉置管占了较大比例，二级医院与三级医院相比无明显差别。由于股静脉置管易于感染，而且血栓形成发生率较高，我国专家共识指出[8]，临时性插管首选颈内静脉，不能平卧的患者及重症监护室患者才是选择股静脉置管的适应证。本地股静脉置管较多，与本地医院置管习惯有关，因此，应改变医师置管习惯，增加颈内静脉置管的比例。此外，二级医院中还存在直穿动脉作为临时性通路的情况，由于此种方法对血管的损伤较大，对以后的血管通路建立造成较大的影响，临床中应避免使用该方法[9]。

本研究结果显示，二级医院患者中应用AVF作为首次透析血管通路者比三级医院多，但本地慢性肾脏病的随访及内瘘的建立手术多数在三级医院进行，考虑与早期建立AVF的患者多数就近选择二级医院进行首次透析有关。

长期血管通路中，本地AVF占比达到79.4%，TCC占19.9%，AVG占0.7%。与北京市相比，AVF、 TCC比例较高。按指南要求[2]，TCC的合理比例最好控制在10%以内，但现在TCC的使用无论国内还是国外，均超过该比例，而且近年有增加趋势，可能与老年及糖尿病透析患者增多有关，亦与费用较低，每次透析不用穿刺，痛苦较少有关。此外，TCC相对技术要求不高，医务人员更易于开展。相对TCC，本地AVG的比例较少，与本地医务人员AVG技术成熟度较低有关。表明应加强医务人员的相关培训，减少TCC的应用，增加AVG的应用。

总之，本研究提示，昆明市血液透析患者建立临时血管通路时选择股静脉置管者较多，AVF在首透患者中占比极少，TCC在长期血管通路的比例较多，需进一步加强管理，合理及时建立血管通路。

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Analysis of vascular access in patients receiving hemodialysis in second-level hospitals in Kunm ing city

Wang Xinwen1,Tan Taoran1,Li Zhilin2,Wang Ping3,Guo Jianyang4,Zhao Jiao1

1.Hemodialysis Room,Peop le’s Hospital of Chenggong District,Kunming,Yunnan,650050,China;2.Hemodialysis Room,People’s Hospital of Wuhua District,Kunming,Yunnan,650032,China;3.Department of Hemodialysis,the Second Hospital of Yiliang County,Kunming,Yunnan,652100,China;4.The Second Department of Internal Medicine,People’s Hospital of Xundian County, Kunming,Yunnan,655200,China

R 692.5

A

1004-0188（2016）03-0241-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.004

昆明市延安医院院内科研项目（YYKY014-Y04）

650050昆明，昆明市呈贡区人民医院血透室（王新文，谭陶然，赵蛟）；昆明市五华区人民医院血透室（李志林）；昆明市宜良县二院血透科（王平）；昆明市寻旬县人民医院内二科（郭建秧）

王新文，电话：13987108808；E-mail：980129756@qq.com

（2015-11-01）