内镜视神经管减压与激素治疗的对比研究

王鹏飞，陈来照山西医科大学山西大医院系，山西太原 030001

内镜视神经管减压与激素治疗的对比研究

王鹏飞，陈来照
山西医科大学山西大医院系，山西太原 030001

目的探讨原发性外伤性视神经损伤患者经神经内镜视神经管减压的临床价值。方法对比观察整群选取2012 年3月—2015年10月山西大医院神经外科收治的54例原发性外伤性视神经损伤的患者，其26例应用神经内镜行视神经管减压，另有28例单纯激素保守治疗，分别在治疗后1月，3月，6月10月，12月进行随访，搜集术后视力改善情况，将手术组和激素组结果应用χ2检验进行率的比较。结果神经内镜视神经管减压的患者随访3～12个月，有9例最终视力较前提高，其中6例有光感，3例获得实用视力，其余17例无效，总有效率为34.6%，恢复有效视力为11.5%。对照组中有3例视力较前提高，但均未获得有效视力，仅存在光感，其余25例无效，总有效率为10.7%。对于手术组和激素组效果是否有差别进行χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），内镜下视神经管减压治疗原发性视神经损伤优于单纯激素治疗。结论原发性外伤性视神经损伤不是视神经管减压的禁忌，内镜下视神经管减压治疗原发性TON优于单纯激素治疗，内镜下视神经管减压创伤小、愈合快、不留瘢痕、并发症少，值得临床推广。

TON；内镜；视神经管减压

［Abstract］Objective To discuss the clinical value of edosocopic optic nerve canal decompression in treatment of patients with primary traumatic optic injury.Methods 54 cases of patients with primary traumatic optic injury admitted and treated in the department of neurosurgery of our hospital from March 2012 to October 2015 were compared and observed，among them，26 cases were treated with optic nerve canal decompression by neuroendoscopy，28 cases were treated with simple hormone conservative therapy，and they were followed up at 1st month，3rd month，6th month and 10th month after treatment，the improvement of postoperative visions was collected，and the results in the operation group and the hormone group were compared by χ2test.Results The patients with optic nerve canal decompression by neuroendoscopy were followed up for 3～12 months，the final vision of 9 cases was improved compared with that before，among them，6 cases had light senses，3 cases obtained practical visions，the other 17 cases were ineffective，the total effective rate was 34.6%and the recovery rate of effective vision was 11.5%，in the control group，the vision of 3 cases was improved compared with that before，but they could not obtain the effective vision with only light sense，the other 25 cases were ineffective，and the total effective rate was 10.7%，whether there were differences in results between the operation group and the hormone group were given χ2test（P＜0.05），and the difference had statistical significance，the effect of endosocopic optic nerve canal decompression in treatment of primary optic injury was better than that of simple hormonotherapy.Conclusion The primary traumatic optic injury is not the contraindication of optic canal decompression，the effect of endosocopic optic nerve canal decompression in treatment of primary traumatic optic injury is better than that of the simple hormonotherapy with small trauma，rapid cure and few complications and without scars，which is worth clinical promotion.

［Key words］TON；Endosocopic；Optic nerve canal decompression

随着经济社会的发展，车祸外伤和高处坠落伤发病率逐渐增多，外伤性视神经损伤（TON）亦随之增加，文献报道约占颅脑损伤的2%～5%［1］，尽管比例不大，但其会对患者日常生活造成严重的影响。目前在外伤性视神经损伤的治疗中主要有激素和视神经管减压两种办法，治疗过程中通常先给予激素治疗，无效的情况下再行视神经管减压手术。此种方法在继发性视神经损伤的患者中效果较好，尤其有残余视力的患者［2］，但对于原发性损伤的治疗效果文献报道不一，是否要行手术治疗仍存有较大争议［3-4］。近年来随着内镜技术的迅速发展，神经内镜下视神经管减压术在临床上日臻成熟，该研究整群该院2012年3月—2015年10月收治的54例原发性外伤后视神经损伤的患者进行研究，其中26例行神经内镜下视神经管减压，另外28例未手术的单纯激素治疗，并对结果进行有效率的比较，评价原发性外伤性视神经损伤患者内镜下视神经管减压是否有手术价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 该院整群选取2012年3月—2015年10月共收治的原发性TON患者54例，男性47例，女性7例，均为单眼受损，共54眼，左眼12例，右眼42例；平均年龄为（24.6±2.4）岁；致伤原因中，车祸外伤31例，高处坠落伤11例，斗殴损伤3例，摔倒损伤9例；职业包括司机11例、建筑工人27例、学生4例、公司职员7例、其他职业5例；除1例醒酒后无光感就诊于门诊外其余均为急诊收治；伤后12 h内就诊的37例，12～24 h就诊的16例，大于24 h就诊的1例。术前蝶窦薄层CT扫描中有49例有视神经管骨折，5例无骨折。术前VEP检查中有19例有波幅，其余35例未出现波幅；有1例伴有脾破裂，1例术前DSA检查发现有海绵窦假性动脉瘤。资料中所有患者均知情同意，且通过伦理委员会的批准。

1.1.2 分型标准 所有患者入院后视力检查均显示无光感，追问病史均有头部外伤史，受伤当时或短时间内视力迅速下降消失，因此均归为原发性TON。

1.1.3 治疗方法 所有患者入院后无禁忌的情况下均进行激素治疗，治疗方案为甲强龙1.0 g/d，治疗3 d，无效的情况考虑行视神经管减压手术，拒绝手术的继续激素治疗，剂量每3日减半，同时补充钙剂。

1.1.4 分组标准 将激素治疗无效接受手术的确定为手术组，最终有26例患者接受手术；不愿意接受手术的持续激素治疗的确定为单纯激素组，有28例进行激素治疗。

1.1.5 观察方法和指标 分别在1月、3月、6月、10月、12月对两组患者进行随访，根据无光感、光感、眼前手动、眼前数指和能见视力表5个级别进行视力评估，提高1个级别的为有效，能见视力表的为有效视力（国际标准0.04及以上），无提高的视为无效。

1.2 视神经管减压手术

1.2.1 术前准备 ①眼科检查，除外眼底出血所致视力下降。②蝶窦区薄层扫描加三维重建，对术中视神经定位非常重要，且可明确视神经管有无骨折，有利于预测手术效果。③头颅CTA检查:明确有无颈内动脉假性动脉瘤，因为内镜下视神经管减压是在颈内动脉附近进行，术中磨钻的震动及不慎的操作可导致假性动脉瘤破裂，引起大出血，颈内动脉假性动脉瘤为手术禁忌。

1.2.2 手术设备及器械 德国卡尔史托斯公司生产的STORZ Image1 HDⅡ0°神经内镜及常规神经内镜显微器械，日本索尼公司生产的SONY SCC-H31B-A显示器，美国Medtronic公司生产的美敦力IPC综合动力系统。

1.2.3 手术方法 插管全麻，患者取仰卧位，用肾上腺素盐水棉条收缩鼻粘膜，将中鼻甲推向内侧，显露中鼻道，内镜下切除钩突和筛泡，打开前组筛房，确认纸样板，暴露蝶窦自然开口，切除蝶窦前壁，开放窦腔，视神经管隆起位于蝶窦窦腔的顶部，切除靠近视神经管1 cm处眶尖内侧壁纸样板，进一步用磨钻磨薄视神经管内侧壁，并持续生理盐水冲洗术区降温，防止电钻热损伤视神经。再用刮匙小心刮开视神经管内侧壁，从颅口向眶口全程开放视神经管周径的一半或更多。完毕后用碘仿纱布填充术腔，一周后拔出。

1.3 研究方法

根据1.1.4中的观察方法及指标将访视结果进行统计描述，分别计算出各组有效率及获得有效视力率，将两组有效率进行χ2检验评估是否有统计学差异。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，进行χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例

患者，男，19岁，头部外伤后右眼视力丧失入院，右眼无光感，眼球结构正常，眼底无出血，入院后甲强龙1.0/d，连续3 d右眼仍无光感，后行内镜下视神经管减压。术前右侧视神经管骨折（箭头所示），无光感。见图1。

图1 术前右侧视神经管骨折（冠状位）

术中用神经剥离子剥除磨薄的骨质，按减压要求对视神经管全长减压 （双向箭头所示），且减压范围为周径的1/2（弧形箭头所示）。见图2。

图2 视神经管内侧壁剥离（内镜手术截图）

术后右侧视神经管内侧壁已剥除（箭头所示），碘仿棉条填塞（图中高密度），出院视力0.09。见图3。

图3 右侧视神经管内侧壁术后剥离（冠状位）

2.2 两种方法治疗原发性TON有效率的比较

在术后3～12个月的随访中，手术组中有9例最终视力较前提高，其中6例有光感，3例获得有效视力，其余17例无效，总有效率为34.6%，恢复有效视力率为11.5%。单纯激素组中有3例视力较前提高，但均未获得有效视力，仅存在光感，其余25例无效，总有效率为10.7%。对于手术组和激素组效果是否有差别进行χ2检验，P＜0.05，χ2=4.46，差异有统计学意义，认为治疗原发性TON内镜下视神经管减压优于单纯激素治疗。见表1。

表1 两种方法治疗原发性TON有效率的比较

2.3 对比术前资料

VEP检查有波幅的预后普遍较好，19例中最终有12例获效，尤以手术组明显，11例中有9例有效，单纯激素组中8例中亦有3例有效；另有2例因并发症推迟手术的均未获效，1例因脾破裂推迟2周手术，1例有海绵窦假性动脉瘤推迟1月手术。

2.4 并发症

该组手术中及术后均未发生颅内感染、脑脊液鼻漏、视神经及颈内动脉损伤等手术并发症。

3 讨论

3.1 原发性TON形成机制

外伤性视神经损伤（TON）是指外力作用下导致的视神经损伤，多由外力作用于眶额部所致，根据受伤当时有无失明将其分为原发性和继发性两种［5］。原发性TON受伤当时或短时间（一般10 min内）患者即丧失视力，可能有两种原因:①外伤直接导致视神经离断；②可能受伤当时视神经急性扭转、挫伤导致的急性重型视神经水肿，狭窄的视神经管又不足及时缓解压力，导致眼动脉及视神经表面的软膜血管网受压，视神经开始缺血缺氧，进而导致视神经细胞膜上的Na+-K+ATP酶功能受损，大量Na+进入细胞体，渗透压发生改变，视神经进一步水肿，水肿的视神经更进一步的压迫血管，形成恶性循环，因此受伤后视力迅速消失。

3.2 手术时机及指征

对于原发性TON，激素可在一定程度上减轻炎症、水肿，缓解压力［6］；但对于激素无效的患者，视神经管减压可从物理结构上减轻水肿对血管的压迫，进而阻断水肿形成的恶性循环机制，从而缓解压力改善视力。当然，伤后视神经已经离断的患者无需再行治疗，但目前仍缺乏检测视神经是否离断的有力手段，CT、MRI等形态学检查虽可明确损伤部位，但难以分辨组织损伤程度［7］，因此，认为原发性TON患者视神经管减压的适应症应为激素冲击治疗无效的患者，术前无光感不是手术禁忌；手术时机理论上越早越好，由于激素冲击治疗需要疗程及时间观察疗效，一般为3 d，因此认为无效的患者3 d内手术较合适。该文中26例原发性TON中均在激素治疗3 d无效的情况下进行内镜下视神经管减压，最终有9例视力得到改善，其中3例获得有效视力，有效率为34.6%，单纯激素治疗组中28例有3例获效，有效率为10.7%。将手术组与激素组应用χ2检验进行有效率的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），因此认为内镜下视神经管减压治疗原发性TON优于单纯激素治疗。这与李育平等［8］对国内外8个视神经管减压与激素对照研究文献进行meta分析结论相一致，即神经内镜下视神经管减压优于传统激素治疗（OR=1.83；95%可信区间:1.09～3.06；P＜0.05）。

3.3 手术注意事项

在操作过程中需小心轻柔，并不断盐水冲洗术区降温，尽量压迫止血减少电极的使用，避免损伤视神经；术中要仔细辨认视神经—颈内动脉隐窝，其颅内对应的结构为视柱，是颈内动脉与视神经之间的骨性分隔，在隐窝上面磨除骨质可减少颈内动脉的损伤；减压范围应达到视神经管周径的1/2，且需全程减压，若术前CT显示有上壁骨折，应一并将骨折片剥离，这样才能达到充分减压。

综上所述:内镜下视神经管减压治疗原发性TON优于单纯激素治疗，可在激素无效的情况下尽早对其进行减压治疗，因其有创伤小、愈合快、并发症小等优点，值得临床推广。

［1］Lee V，Ford RL，Xing W，et al.Surveillance of traumatic optic neuropathy in the UK［J］.Eye（Lond），2010，24（2）:240-250.

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［4］张秋航.内镜颅底外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2013：37.

［5］刘在尧，何晓冉，丁宁.非手术治疗无光感外伤性视神经病变［J］.中国医药导报，2013，10（28）：63-65.

［6］张桐，王凡寅，等.视神经管减压术与单纯激素冲击疗法对视神经管骨折患者视力预后的对比分析［J］.临床眼科杂志，2015，23（3）：251-253.

［7］左可军，史剑波，文卫平，等.经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病变分析［J］.中华医学杂志，2009，89（6）：389-392.

［8］李育平，余磊，张恒柱.视神经管减压术治疗外伤性视神经病变的有效及安全性的meta分析［J］.中国临床神经外科杂志，2013，18（7）：394-397.

Comparative Research on Endosocopic Optic Nerve Canal Decompression and Hormonotherapy

WANG Peng-fei，CHEN Lai-zhao
Shanxi Dayi Hospital of Shanxi Academy of Medical Sciences，Taiyuan，Shanxi Province，030001 China

R4

A

1674-0742（2016）04（b）-0187-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.11.187

王鹏飞（1987.3-），男，山西永济人，硕士在读，研究方向:视神经管减压。

陈来照（1966.8-），男，山西吕梁人，博士，主任医师，主要从事神经外科工作，E-mail:chenlaizhao@163.com。

2016-01-12）