经后路伤椎植骨置钉钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效

李华平，樊世峰，陈爱国，管　英，何大庆，姚　裴，赵世杰（水矿总医院骨三科，贵州六盘水553000）

经后路伤椎植骨置钉钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效

李华平，樊世峰，陈爱国，管英，何大庆，姚裴，赵世杰（水矿总医院骨三科，贵州六盘水553000）

目的探讨经后路伤椎植骨置钉钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法系统回顾分析2013年1月至2015年1月该院收治的48例胸腰椎骨折患者采用经后路伤椎植骨置钉钉棒系统内固定治疗的临床资料，对比分析手术前后、末次随访时的影像资料，依据患者伤椎前缘、椎管横断面积、伤椎Cobb角的变化进行评价。所有患者均随访15～48个月，平均18.5个月。结果患者术后伤椎椎体高度、椎管横断面积得到恢复，Cobb角得到矫正，伤椎前缘压缩比、椎管横断面积、Cobb角术后1周较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时与术后1周比较，差异无统计学意义（P＞0.05），无钉棒系统内固定失效。结论经后路伤椎植骨置钉钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折术后有效恢复伤椎椎体高度、椎管横断面积，防止伤椎节段脊柱后凸畸形的发生，明显降低了远期并发症，临床疗效显著。

胸椎/损伤；腰椎/损伤；脊柱骨折；骨折固定术，内

胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%～70%［1］，常继发引起椎管狭窄、脊柱不稳、神经功能损害。目前，传统的经后路伤椎上下相邻正常椎体中短节段钉棒系统内固定术已成为临床上治疗胸腰椎骨折常用的手术方式，但该术式易引起椎弓根螺钉松动脱出、断钉及断棒、后凸畸形矫正不满意、伤椎“空壳”现象、后期矫正度丢失等［2-3］。本院自2013年1月至2015年1月采用经后路伤椎植骨置钉钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折48例，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组48例患者中男28例，女20例；年龄17～75岁，平均35岁。致伤原因：交通伤18例，高处坠落伤19例，砸伤11例。损伤部位：T117例，T1217例，L114例，L25例，L35例；双节段骨折 5例，多节段骨折2例。骨折按Denis分型：A型16例，B型23例，D型9例。脊髓功能按美国脊柱损伤协会（ASIA）分级：A级7例，B级10例，C级12例，D级11例，E级8例。术前均行X射线、CT检查，部分患者行MRI检查，伤椎椎体前缘受压均大于或等于50%，不同程度的椎管占位狭窄40例，其中脊髓损伤受压30例，均行椎管减压术，解除椎管狭窄。本组患者均经伤椎椎弓根椎体内植骨置钉，其中后外侧植骨30例，三椎体5枚螺钉内固定23例，三椎体6枚螺钉内固定25例。受伤至手术时间12 h至8 d，平均时间4 d，植骨材料均为自体骨。

1.2方法

1.2.1手术方法全身麻醉后患者取俯卧位，胸骨、髂嵴处垫高，使腹部悬空，C型臂X线机透视定位并标记伤椎及上下相邻椎体双侧椎弓根的体表投影；以伤椎为中心的后正中切口，显露伤椎及上下相邻的脊柱的棘突、椎板、关节突，在C型臂X线机透视下在伤椎相邻的脊椎上下各置入4枚椎弓根螺钉，根据伤椎椎弓根情况，置入1枚或2枚椎弓根螺钉，其螺钉的尾端略高于上下节段的螺钉，以增加顶推力，便于伤椎最佳的复位。根据正常脊椎矢状面的生理弧度，弯棒，放置连接棒，先将伤椎椎弓根螺钉的螺帽拧紧，以伤椎椎弓根螺钉为支点，利用撑开器，分别在上下椎体间进行撑开复位，然后拧紧椎弓根螺帽。对合并有脊髓损伤或术前影像资料显示椎管内前壁骨块侵占椎管在30%以上，需进行椎管减压，一般选择神经症状重的一侧，半椎板切除，椎管减压；探查伤椎后壁是否已完全复位，无复位者用“L”形的脚踏板小心放入硬脊膜囊的前侧，用脚踏板将移位的骨块向前推压，利用脚踏板完全可以使对侧的突入椎管的骨块复位，解除椎管的狭窄，分别取出伤椎的椎弓根的螺钉，应用直径在5 mm左右的自制漏斗状植骨器经椎弓根插入至伤椎前中1/3处，把自体取下的碎骨或髂骨研磨成骨粒予以伤椎内植骨并填满，防止骨粒经伤椎的后壁进入椎管，横突间后外侧予以植骨，放置无菌引流管引流，逐层缝合。

1.2.2影像学检查及测量所有患者术前、术后均行脊柱X射线检查、三维CT检查，部分患者行MRI检查。X射线检查观察伤椎变形情况，测量伤椎前缘的高度，计算伤椎前缘的高度与正常椎体前缘高度的比值。CT检查观察有无伤椎椎板塌陷、椎管占位情况、术后椎管减压情况，MRI检查了解脊髓有无损伤及神经根有无压迫情况。

1.2.3术后处理术后常规用抗生素治疗2 d，术前有神经症状的予以脱水治疗，术后予以营养神经治疗。术后1周在床上进行双下肢的自主康复锻炼。术后切口引流量小于50 mL/24 h，拔出切口引流管。术后复查X线片、CT。1周后佩戴胸腰部支具下床活动锻炼，锻炼的原则采取循序渐进，量力而行。

1.2.4评价指标术前、术后1周、术后末次随访时Cobb角、伤椎与正常椎体前缘高度比值、椎管横断面积。

1.2.5随访时间随访15～48个月，平均18.5个月。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析处理，计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1各时间点伤椎前缘高度、椎管横断面积、Cobb角的变化比较手术时间80～180 min，术中出血量100～600 mL，平均150 mL。所有患者中，术中有2例硬脊膜囊破裂，术中予以硬脊膜囊修补，无脊髓神经损伤。钉棒系统无内固定松动断裂脱落，伤椎高度无明显丢失，无明显后凸畸形。术前Cobb角、伤椎与正常椎体前缘高度比值、椎管横断面积与术后1周、术后末次随访比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术后1周与术后末次随访时各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　各时间点伤椎前缘高度、椎管横断面积、Cobb角的变化比较（±s）

表1　各时间点伤椎前缘高度、椎管横断面积、Cobb角的变化比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05；与术后1周，bP＞0.05。

时间伤椎与正常椎体前缘高度比值（%）椎管横断面积（c m2）C o b b角（°）术前术后1周术后末次随访5 2 . 5 0 ± 8 . 5 0 9 4 . 5 0 ± 2 . 4 0a9 2 . 3 0 ± 2 . 5 0ab1 . 3 2 ± 0 . 0 8 2 . 1 0 ± 0 . 0 5a2 . 0 5 ± 0 . 1 2ab2 4 . 5 ± 1 . 8 0 0 . 3 5 ± 2 . 5 5a0 . 4 2 ± 2 . 6 8ab

2.2术前及术后末次随访ASIA评级情况末次随访时除A级5例神经损害外，B、C级的神经损害患者均有不同程度的神经功能恢复，其中B级由原来的10例恢复至C级8例、D级2例；C级由原来的12例恢复至D 级5例、E级7例。术后有2例出现腰部无力，对日常生活无明显影响，经康复锻炼后消失。

3　讨论

3.1伤椎置钉的安全性及优势伤椎置钉生物力学研究证实，短节段椎弓根内固定结合双侧伤椎置钉固定比短节段椎弓根内固定有更加稳定的生物力学作用。Dick等［4］首先报道在牛腰椎模型上行6钉和4钉的固定生物力学实验比较，发现6钉固定具有明显的优势，在轴向压缩、屈曲、扭转各个方面的稳定性均明显优于4钉固定，此实验证明了伤椎置钉至少有增加抗应力的作用。昌耘冰等［5］报道了6具新鲜冰冻家猪的胸腰椎的标本T11～L3节段制备成胸腰椎前中柱损伤的模型，比较传统短节段4钉法固定和伤椎置钉6钉法固定的三维6个方向的运动范围。在临床应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折41例，观察该方法即时复位效果，结果伤椎置钉技术可以提供明显优于传统4钉固定的即时稳定性及即时复位效果。目前多数学者认为，根据生物力学原理对伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折具有正确的矫形、复位、固定，主要有以下作用机制：（1）胸腰椎骨折时前柱承受的压缩应力，后柱承受的张力应力，将前柱和中柱同时撑开，起到有效的复位作用，通过对伤椎直接撑开而达到复位；（2）伤椎置钉时向前提供了一个推力，产生前凸力量以矫正后凸畸形，恢复脊柱矢状面的平衡，提供了良好的伤椎两侧和一侧三点固定，避免了传统跨节段4钉固定的“平行四边效应”及“悬挂效应”，从而增加了脊柱的稳定性；（3）伤椎置钉可以有效地分散钉棒系统的应力分布并缩短钉棒系统的力臂，从而减少内固定装置的术后松动或断裂，临床应用也证实伤椎置钉可以进行伤椎复位，纠正后凸畸形，恢复脊柱序列，增加了伤椎的牢固性，也避免了术后伤椎高度的丢失，内固定器械松动、断裂等并发症［5-9］。

3.2伤椎植骨的特点与作用胸腰椎骨折发生时椎体内正常的骨小梁系统被压缩破坏，通过体位和钉棒系统的撑开复位时前、后纵韧带牵拉复位作用使伤椎高度恢复，但是椎体内压缩的骨小梁，在复位过程中并不能恢复原有的骨架结构，而是形成椎体内的腔隙，即所谓的“空壳”现象。由于影响内置物应力载荷及前中柱的稳定性，如不进行有效的植骨重建，有可能晚期出现骨折椎体的塌陷和矫正度丢失，内固定因疲劳而失败，导致迟发性的脊髓神经症状和顽固性的腰痛。因此，伤椎椎体内植骨取自体取下的碎骨或髂骨研磨成骨粒，通过椎体内植骨消除“空壳”现象，诱导骨的生长，很好地维持骨折复位，支撑作用，促进伤椎骨性愈合，防止并发症的发生。伤椎植骨注意事项如下：（1）伤椎一侧椎弓根完整应用椎弓根螺钉扩孔后防止椎弓根继发性损伤，保持植骨后椎弓根螺钉把持稳固作用；（2）应用自制的植骨器经过椎弓根进入椎体时防止椎体内碎骨块移位分离；（3）取下的碎骨块或髂骨块研磨成细碎骨粒，在椎体内植骨时充填、嵌紧，防止骨粒经破裂的椎体进入椎管，引起继发椎管狭窄；（4）植骨量充足适当，太少则会缺乏有效的力学支撑致使“空壳”现象不能完全消除；（5）所有患者术前均行CT检查，了解椎弓根有无骨折，椎体后壁骨折程度，测量椎弓根最狭窄区的直径，水平面倾斜角度，了解椎体骨折、粉碎、塌陷部位及椎管内占位情况。

3.3术中的手术技巧伤椎置钉一般选择长度为30 mm 或35 mm椎弓根螺钉，便于刚好通过椎弓根或略长，过长可能对伤椎内骨折块顶撞，影响骨折块的复位，伤椎螺钉钉尾部高于上下正常椎体椎弓根螺钉的钉尾部，通过弯棒技术，伤椎顶椎，使伤椎前中柱呈张力带状态，有利于伤椎椎体高度的恢复。神经症状或椎管狭窄在30%以上者，术中需进行椎管减压，一般从一侧症状重或突入椎管内占位严重的关节突内侧进入椎管，硬膜的前方放入“L”形脚踏板，再向前推挤突入椎管的骨块，使减压直接充分，不需要破坏后柱，术中发现所有突入椎管的骨块均已复位，而只有少数患者残留很小的骨块移位，当椎管内占位在5%以下时，通过该种方法就能达到满意的复位，最终达到彻底减压目的。术前仔细阅读X线片、CT了解伤椎终板损伤塌陷情况，确定伤椎椎弓根螺钉的进钉方向，选钉直径的大小、长度，伤椎置钉时进钉点稍偏向终板完整的一侧，避开骨折终板，使伤椎置钉更精确、简便、安全。对中柱完整的骨折，可以在顶椎伤椎螺钉的同时进行加压，以中柱作为支点通过对后柱的加压转化为对前柱的张力，间接复位前柱，对有中柱短缩的爆裂骨折，在顶椎伤椎螺钉向前复位的同时，将上下螺钉先行撑开，进一步恢复伤椎中柱的高度，拧紧伤椎的螺钉，充分顶椎伤椎，完成后凸畸形的矫正，根据脊柱的生理弧度预弯连接棒，使伤椎更好地矫正复位。

3.4术后康复锻炼及注意事项术后第1周卧床休息，加强双下肢及腰背肌的功能锻炼；术后第2周佩戴支具下床锻炼活动；半年内避免负重，1年后可根据复查的情况循序渐进地进行体力劳动，佩戴支具及钉棒系统内固定只能起到临时的辅助固定作用，为伤椎骨性愈合提供条件，伤椎骨折愈合才是最终目的。患者在锻炼及后期体力劳动时避免屈伸弯腰，避免发生钉棒系统疲劳断裂及螺钉脱出。本组患者在住院及出院随访时详细告知锻炼方法和注意事项，未发生钉棒系统内固定脱出及断裂。

综上所述，经伤椎植骨置钉钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折，伤椎复位、重建椎体高度效果显著，生物力学合理，手术操作易掌握。术后必须注意康复锻炼情况有利于伤椎后凸畸形的矫正和椎体矫正效果，提高了脊柱的抗压稳定性，明显降低了后期复位丢失、后凸畸形和断钉等并发症的发生率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.035

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