探讨新时期医院病案管理的方法与改进

钟菊珍　袁虹　郭玉花等

[摘要]目的 探讨新时期医院病案管理的方法与改进，为临床研究提供参考。方法 选取2013年1月～2015年12月期间我院收回的60 974份的病案，对其实施标准化操作规程，比较实施前后病案回收率、病案归档率、病案完好率、病案事故发生率的差异性。结果 标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率为87.3%，病案完好率为89.7%，事故发生率为2.1%。标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100.0%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P<0.05）；标准化操作规程在病案实施后理论考核合格率、技术考核合格率、日常绩效考核合格率均明显高于标准化操作规程管理前，且比较差异有统计学意义（P<0.05）；实施前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，实施后总满意度为91.67%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对病案实施标准化操作规程后，能够显著提高病案的回收率、归档率、完好率，明显减低病案事故发生率，提高了患者和医务人员的总满意度，值得在病案管理中实施。

[关键词]新时期医院；病案；病案事故发生率

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-189-04

病案是记录患者的详细信息，如疾病的发生、治疗过程以及诊断等，其不仅反映医疗水平和管理水平，同时也是临床科研与教学的重要资源，更是医疗质量的重要体现。在当前医院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，该工作可以对医院的工作质量进行评估，同时可以为相关部门提供重要依据。随着病案数量的快速增长以及由于病案质量管理要求越来越高，病案遗失、缺损的发生率都要降为零，否侧造成不良事故的发生，严重影响了患者疾病的治疗，威胁到患者疾病的预后。因此，加强病案的管理，具有重要的临床意义。本文的目的是探讨标准化操作规程在管理病案中的影响，为临床研究提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2015年12月期间我院收回的60 974份的病案。其中来自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，内科8373份，妇产科4826份，儿科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔颌面外科48份。对我院15名标准化操作规程管理者进行职能考核合格率调查，其中男3名，女12名，年龄26～55岁。并对300例患者和医务人员满意度进行调查，其中男186例，女114例，年龄22～68岁，患者220例，医务人员80例。

1.2方法

1.2.1加大病案管理的重视力度 首先，医院领导要加大重视力度，并将其提到议事日程，与此同时，加大宣传力度，让病案管理人员认识其重要性，质控人员制定病案书写的规范模板张贴各个科室，加深认识。近年来，病案管理工作被纳入到管理人员的晋升条件之一，因此，管理人员要深知病案管理的重要性，并给予真正的支持，这样一来，病案质量会得到明显的提高，从而提高病案管理水平。

1.2.2建立完善的病案管理体系 要想满足现代化医院的发展需求，与时俱进，建立完善的病案管理体系是势在必行的。因此，我院要根据自身的发展需要以及实际情况制定科学有效的病案管理体系，同时让各个科室明确其工作职责，并进行统一规划，资源共享让其步入发展轨道，更好为医疗、科研、教学、管理服务。此外，在实施管理体系过程中，需加大监督力度，并定期检查，同时建立评价制度。除此之外，对出院病案进行严格规定，对迟交者给予处罚。选择定期举办病案书写竞赛等方式挑选优秀病案，这样一来，不仅提高工作积极性，同时病历的质量也会得到明显的提高，进而提高整体管理水平。

1.2.3提高病案管理人员整体素质 医院病案管理除了配备先进的设施，优秀人才也是必不可少的。长期以来，由于病案管理部分工作人员是从护理等专业岗位来的，有部分工作人员是从大学校门出来工作时间短，实际工作经验不够，就当前医院的发展而言，病案管理人员必须具备专业知识以及管理知识，并定期参加我院组织的学术讲座以及培训，并将所学内容详细记录，加深认识。其次，利用业余时间与相关人士进行交流与探讨，主动学习，这样一来，不仅提高专业知识，业务能力也会得到明显的提高。此外，病案管理人员要加强基础理论的学习和书写质量，并按照其要求进行规范书写，这样一来，不仅提高语言表达能力，病案利用率也会得到明显的提高。最后，建立一支专业团队，培养其综合素质，如：医学知识、管理知识、法律知识以及计算机知识等，其后进行定期培训和进修，丰富专业知识，为病案管理奠定良好基础。

1.2.4利用现代信息网络技术 首先，医院加大设备仪器的投资，同时引进领先的管理手段，利用现代化信息网络技术，改善传统的病案管理工作，并在此基础上进行创新。除此之外，建立病案信息检索、采集以及储存等系统，这样一来，不仅提供了便利，同时使人力和物力的成本大大减少，进而促进医院的未来发展。

1.2.5标准化操作规程 对60 974份的病案进行标准化操作规程管理。具体内容如下：（1）正确输入病案首页：病案资料的首页内容由人工管理向网络化管理转变，准确记录患者的患病状况、医疗费用等基本信息；（2）病案的检索：建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜索病例信息的有效性、准确性；（3）及时对出院诊断疾病进行国际疾病分类：病案编码人员及时录入患者相应的病案号，能够方便地提取患者的基本信息。

1.3观察指标

分析60 974份的病案在实施标准化操作规程前后的病案回收率、病案归档率、病案完好率以及病案事故发生率、病案管理者职能考核和患者及医务人员满意度。病案管理者职能考核，包括技术考核、理论考核以及日常绩效考核，每项100分，60分及以上为合格，比较实施前后的指标的差异性。满意度=（非常满意例数+比较满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学方法

应用SPSS17.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用X²检验或Flash确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1标准化操作规程在病案实施前后的管理效果比较

标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，病案事故发生率为2.1%，标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100.0%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2标准化操作规程管理前后管理者职能考核合格率比较

标准化操作规程在病案实施后理论考核合格率、技术考核合格率、日常绩效考核合格率均明显高于标准化操作规程管理前，且比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3标准化管理前后患者和医务人员满意度比较

实施前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，实施后总满意度为91.67%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

病案作为医院的重要信息资源，其管理是一项系统、复杂的综合性工作。加强病案的正确管理，对于提高医院管理水平，实现远程医疗、挖掘病案资料的应用价值、适应现代化医院建设有着极其重要的作用和意义。传统医院病案管理存在的问题：（1）病案管理重视程度还不够：就当前医院管理现状来看，缺乏对病案管理的深刻认识，甚至有些管理者不能认识到该工作的重要性，然而，这一现象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是数字化管理，造成工作时经常死机。当前的病案库房空间有限，还是传统的铁架放病历，在一定程度上对病历的长期保管设施老化存有着不利的影响，进而阻碍其发展。除此之外，多数医院管理者缺乏对病案的重视，不能充分的开发病案所提供的信息，使其不能得到充分的发挥，利用率较低。（2）病案管理制度不够完善：就当前医院病案管理制度而言，缺乏完善的制度体系，统一管理模式也尚未建立，在一定程度上为病案管理人员增加了难度。与此同时，病案管理人员不能明确其职责，最终不能调动工作人员的积极性。除此之外，病案管理仍使用传统的管理模式，得不到创新，加之未建立科学有效的管理模式，使其不能满足新形势下医院的发展需求。（3）缺乏病案意识：就目前的医务工作人员来说，病案书写不规范、质量较差，书写内容不详细，不具有真实性，就电子病历而言，粘贴现象较为普遍。然而，当患者出院后，住院医师不能及时做好出院记录，不能及时的将病案进行归档。此外，病案保密工作不严谨，由于病案记录患者的详细信息和隐私，一旦没有妥善保管，信息将外泄出去，在一定程度上对患者有着不利的影响。（4）管理工作人员水平有待提高：就目前医院的现状而言，病案管理人员要继续教育，每周要进行业务学习，不断提高业务水平和英语水平，部分管理人员缺乏专业知识，在一定程度上严重影响业务水平的提高。近年来，医疗事业的飞速发展，病案管理工作量逐渐增加，与此同时对管理人员的要求也越来越高。为了提高医疗工作效率、工作质量、服务质量，规范医疗行为，对病案实施标准化程序管理是十分必要的。对60 794份病例实施了我院独特的标准化操作规程，即将电子信息技术运用于病案的管理中。在传统的病案管理中，往往都是采用手工录入、编目、打表的，这不仅降低了工作效率，还不能保证信息的准确度，经常会出现遗漏、错误、模糊等现象。对病案的首页信息通过网络技术输入电脑，可避免这些现象的发生。建立具有任意条件的非、或、与的查询检索的智能病案管理软件，提高了搜素病例信息的有效性、准确性。本研究中结果显示标准化操作规程在病案实施前，60 974份的病案回收率为89.3%，病案归档率位87.3%，病案完好率为89.7%，事故发生率为2.1%。标准化操作规程在病案实施后，病案回收率、病案归档率与病案完好率几乎为100%，病案事故发生率为0，与实施前比较各项指标差异有统计学意义（P<0.05）；标准化操作规程在病案实施后理论考核合格率、技术考核合格率、日常绩效考核合格率均明显高于标准化操作规程管理前，且比较差异有统计学意义（P<0.05）；实施前300例患者和医务人员的总满意度为65.00%，实施后总满意度为91.67%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。通过对我院病案实施标准化操作规程，较传统病案管理显著提高了病案的回收率、归档率、完好率，明显减低了病案事故发生率。

随着经济社会的不断发展，医疗管理水平的不断提高，使病案管理进入现代化信息时代。因此，病案管理应趋于多元化发展，如：特殊病历以及教学病历需分类规划，并将其进行分类保存。其次，实行开发式管理，更新服务理念。最后，建立专业化队伍，改变传统管理模式，并培养出病案管理的专业人士，为医院未来发展奠定良好基础。众所周知，病案是临床科研以及教学的重要资源，同时也是临床疾病治疗和护理的重要依据。因此，为了满足新形势下医院发展需求，创新病案管理是势在必行的，与此同时，建立专业化团队也是尤为重要的。所以，提高病案管理水平和管理人员的整体素质，对提高病案质量有着重要的意义。

综上所述，对病案实施标准化操作规程后，能够显著提高病案的回收率、归档率、完好率，明显减低病案事故发生率，值得在病案管理中推广应用。