全脑血管造影在脑梗死二级预防中的应用

吴志武　温德树　李次发　马莉琴　曾雪清　罗日向　谢姚屹



全脑血管造影在脑梗死二级预防中的应用

吴志武温德树李次发马莉琴曾雪清罗日向谢姚屹

目的探讨全脑血管造影在指导脑梗死二级预防中的应用价值。方法纳入240例首次发病的动脉粥样硬化性脑梗死患者，分为造影组124例及对照组116例。对照组根据指南给予常规二级预防处理，造影组接受全脑血管造影检查，评估血管病变，采取个体化的二级预防措施。随访观察2年，比较造影组及对照组脑梗死复发率，并分析其安全性。结果(1)造影组及对照组在性别、年龄构成及ESRS分值、NIHSS分值方面差异无统计学意义(P>0.05)；(2)对照组治疗情况：阿司匹林+常规他汀85例，占73.28%,氯吡格雷+强化他汀31例，占26.72%；造影组治疗情况：阿司匹林+常规他汀59例，占47.58%，氯吡格雷+强化他汀38例，占30.66%，给予双抗+强化他汀治疗27例，占21.76%,颈动脉支架植入4例，椎动脉支架植入2例；(3)随访2年对照组有26例复发(复发率22.41%)，造影组有15例复发(复发率12.10%)(P<0.05)。结论全脑血管造影检查能准确地评估患者脑血管病变情况，能给患者提供个体化的二级预防措施，有效地降低脑梗死复发率。

脑梗死全脑血管造影动脉粥样硬化二级预防

脑卒中具有四高即“较高发病率、较高复发率、较高致残率、较高病死率”的特点，是目前极大威胁和损害人类健康的主要疾病之一，在我国脑卒中已升至居民死因的首位[1]。脑梗死是最常见的脑卒中类型，而脑梗死中动脉粥样硬化是最常见的病因，是脑卒中二级预防的重点。2010版《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》[2]为动脉粥样硬化性脑梗死患者提供了许多有价值的二级预防循证医学建议，但每例患者在危险因素、动脉硬化的程度或血管狭窄程度、病变血管的侧支循环情况等均存在个体差异，要注意和注重个体化治疗。因此，准确评估每例患者动脉粥样硬化的程度、血管狭窄程度、病变血管的侧支循环情况，有利于对患者进行不同复发风险的分层，选择适合个体的治疗措施，才能更有效地降低脑梗死复发率。本研究旨在探讨全脑血管造影在指导脑梗死二级预防中的应用价值。

1　资料与方法

1.1研究对象

1.1.1临床资料纳入2012年9月～2014年 2月间在本院神经内科住院、符合诊断标准的动脉粥样硬化性脑梗死首次发病的患者240例，其中女68例，男172例，年龄41～75岁，平均年龄(60.71±8.09)岁，分为造影组及对照组，造影组124例，对照组116例。

1.1.2诊断标准以中华医学会神经科学分会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中有关脑梗死及其亚型分类诊断标准为依据，并经颅脑CT或MRI检查证实。

1.1.3纳入标准(1)年龄≤75岁，性别不限；(2)首次发病，且发病时间在4周内；(3)GCS评分≥10分，NIHSS≤14分。

1.1.4排除标准(1)合并有心源性栓塞风险的疾病：心房颤动、急性心肌梗死、左心室血栓、瓣膜性心脏病、心肌病、心力衰竭、卵圆孔未闭；(2)肺、肝、肾等重要脏器明显损害或功能不全者；(3)患者或其家属拒绝参加该项研究。

1.2方法

1.2.1治疗措施

1.2.1.1对照组治疗措施对照组按照2010版《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》给予常规治疗，即(1)干预脑梗死危险因素：需要改变生活方式的危险因素有吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等；调控血压(降压目标一般为≤140/90 mmHg，糖尿病患者≤130/80 mmHg)；控制糖尿病(治疗目标为糖化血红蛋白<6.5%)；高同型半胱氨酸患者给予叶酸等药物干预；降低血胆固醇水平(常规他汀剂量为瑞舒伐他汀钙10 mg/d；强化他汀剂量为瑞舒伐他汀钙20 mg/d)，目标值为LDL-C降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达30%～40%；合并多个血管病危险因素如代谢综合征、糖尿病、吸烟、冠心病者，如LDL-C>2.07 mmol/L，应将LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度大于40%)；(2)抗栓治疗(应用抗血小板药阿司匹林肠溶片0.1/d或硫酸氢氯吡格雷75 mg/d)。根据Essen脑卒中风险分层量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)评分进行危险分层：2分以下者为低风险，接受阿司匹林+常规他汀治疗；3～6分者为高风险，接受氯吡格雷+强化他汀治疗；7～9分者为极高风险，给予阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板聚集(以下简称双抗)+强化他汀治疗。

1.2.1.2造影组治疗措施造影组在常规治疗基础上发病4周内行全脑血管造影检查(严格把握适应证及禁忌证下按操作规范实施)，基于动脉粥样硬化病变情况包括血管狭窄程度、病变血管侧支循环情况进行脑卒中复发风险评估，采取不同于常规治疗的个体化二级预防治疗方案，即(1)优化的抗栓治疗(发现颅内外动脉粥样硬化性不稳定易损斑块或动脉狭窄者接受氯吡格雷单药治疗；症状性颅内动脉狭窄(50%～99%)者给予双抗治疗90 d[4]，之后给予氯吡格雷单药治疗)；(2)更大剂量强化他汀药物治疗(发现颅内外动脉粥样硬化性不稳定易损斑块或动脉狭窄者给予强化他汀类药物治疗，目标LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度大于40%)；(3)脑血管介入成形及支架植入术(适应征[5]：症状性颈动脉狭窄≥50%、没有症状的颈动脉狭窄≥70%、有症状的颅外段椎动脉动脉狭窄≥50%而药物治疗失效者、无症状的颅外段椎动脉狭窄≥70%且狭窄进行性加重或对侧椎动脉缺如或发育不良者、有症状的锁骨下动脉狭窄≥50%在药物治疗失效者及症状性颅内动脉狭窄优化药物治疗无效者)，术后给予双抗治疗30 d，之后给予氯吡格雷单药治疗。

1.2.2随访观察指标(1)脑梗死复发事件：从病后第5周起随访2年，期间有脑梗死再发即视为复发；(2)并发症：出血事件、药物不良反应等。记录包括所有研究对象的性别、年龄、ESRS分值、NIHSS分值等。

2　结　果

2.12组患者临床指标2组性别、年龄构成及ESRS分值、NIHSS分值方面差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1　2组患者临床指标

2.22组患者个体化治疗情况造影组124例患者检出症状性颅内动脉狭窄42例，症状性颅外动脉狭窄39例(图1)。接受常规强度即阿司匹林+常规他汀治疗的患者造影组为47.58%，对照组为73.28%；接受中等强度即氯吡格雷+强化他汀治疗者造影组为30.66%，对照组为26.72%；接受高强度即双抗+强化他汀治疗者造影组为21.76%，对照组没有。造影组给予颈动脉支架植入者4例(图2)，给予椎动脉支架植入者2例。造影组患者应用强化他汀及优化抗栓治疗的患者比例大于对照组(表2)。

图11例轻症脑梗死患者(NIHSS评分3分，ESRS评分2分)脑血管造影显示其颈动脉内膜不光滑，多发狭窄，动脉粥样硬化病变严重

图21例颈内动脉重度狭窄患者植入支架前后对比

2.32组患者随访资料随访2年造影组脑梗死复发率较对照组低(P<0.05)。2组出血事件各2例，均为少量非致残性脑出血，2组出血事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2　2组患者药物使用情况[n(%)]

表3　2组患者随访资料

注：与对照组比较，*P<0.05,△P>0.05

3　讨　论

动脉粥样硬化导致脑梗死的机制有病变血管处血栓形成、大动脉栓子到小动脉的栓塞、动脉狭窄导致远端低灌注、动脉粥样斑块直接阻塞分支血管等[6]。对于动脉粥样硬化性脑梗死的二级预防，不仅仅是控制动脉粥样硬化危险因素如高血压病、糖尿病等，还要针对以上具体发病机制进行干预。其中包括当前治疗动脉粥样硬化的两大基石：他汀类药物和抗血小板药物的应用。

他汀类药物不单能有效降低血胆固醇水平，还有抗炎、抗氧化、抗血栓、保护血管内皮功能、促进新生血管、增加脑灌注、促进神经细胞再生、改善脑卒中患者预后等降脂之外的作用[7]，这些额外的作用可以稳定易损斑块、阻止动脉粥样硬化进展、预防血管事件的发生。有研究显示他汀类药物具有“剂量-效应”特点[8]，但考虑到出现不良反应的风险随着剂量增加而增高，他汀治疗需要个体化，脑卒中风险高的患者接受更大剂量强化他汀治疗较为获益。本研究将他汀治疗强度分为2个等级，常规剂量为瑞舒伐他汀钙10 mg/d，大剂量即强化他汀为瑞舒伐他汀钙20 mg/d。抗血小板药物使用方面，当前指南推荐抗血小板以单药治疗为主，双重抗血小板治疗主要用于血管内支架成形术后的患者。目前应用最多的抗血小板药是阿司匹林及氯吡格雷，两者均可作为单药治疗的首选药物。有证据证明氯吡格雷抗栓效果优于阿司匹林，但治疗成本要高于阿司匹林，故目前认为用于高危患者获益更大。研究表明，抗血小板药物联用他汀类药物二级预防效果明显优于单用抗血小板药物或单用他汀类药物者[9]。本研究将抗血小板药治疗强度分为3个等级，从低到高依次为阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，把患者脑梗死复发风险分为低风险、高风险、极高风险，其对应的抗血小板及他汀治疗强度为阿司匹林+常规他汀、氯吡格雷+强化他汀、双抗+强化他汀。

如何识别高危患者，目前常根据病史特点如ESRS评分进行危险分层,其纳入了年龄、高血压病、糖尿病、吸烟、既往相关病史共8个危险因素，评分范围0～9分，2分以下为低风险；3～6分为高风险；7～9分为极高风险[10]。研究显示，ESRS分值≤2分的患者1年期脑卒中复发率在10%左右，而ESRS分值>2分的患者其复发风险高达18%[11]。但国内外学者研究都发现不同类型的脑卒中ESRS评分法预测效度是不同的，预测效度较高的是严重脑卒中，而用于小卒中或TIA其预测效果并不理想，特异性和敏感性都不高，有必要找到更有效的预测方法[12-14]。有学者认为，所有的临床预测量表都不能替代血管影像学评估来判断脑卒中的复发风险[15]。本研究中造影组根据脑血管形态学改变判断脑卒中风险。动脉狭窄是脑梗死患者最常见的血管病变类型。颅内动脉狭窄是我国脑梗死患者最常见的血管病变，大概占1/3～1/2[16-17]。有研究显示，有症状的颅内动脉狭窄患者1年、2年、5年脑卒中复发率达到了14%、19%、28%[18]，狭窄率大于70%的患者1年复发率高达23%[19]，而没有症状的颅内动脉狭窄脑卒中风险较低[20]。有研究显示颅内动脉狭窄每增加10%，缺血性脑血管病风险增加26%[21]。颈内动脉狭窄或闭塞占缺血性脑卒中病因的1/4，其致病机制以血栓形成、动脉到动脉栓塞为主，小部分为低灌注性梗死[22]。本研究把有症状的颅内动脉狭窄50%～99%的患者视为极高风险，给予双抗90 d，之后予氯吡格雷单药治疗，同时予强化他汀治疗。颅内动脉狭窄<50%者视为高风险，给予氯吡格雷及强化他汀治疗，无明显狭窄及易损斑块者视为低风险给予阿司匹林及常规他汀治疗。对于颈内动脉狭窄支架植入患者给予双抗30 d，之后予氯吡格雷单药治疗，同时强化他汀治疗。无支架植入指征的颈动脉狭窄患者或检查发现血管壁不光滑考虑不稳定斑块的患者给予氯吡格雷及强化他汀治疗。对照组中26%的患者评为高风险，接受氯吡格雷及强化他汀治疗，造影组中评为高风险和极高风险的患者占52%，给予更优化的抗栓治疗及大剂量强化他汀治疗。造影组中有6例行血管内支架植入术，均为颅外动脉狭窄者。对于颅内动脉狭窄，来自美国的SAMMPRIS[23]研究提示支架植入并不优于药物治疗，其风险大于获益，所以颅内动脉支架植入在二级预防上的价值仍需进一步研究，目前以药物治疗为主，本研究中给予双抗及强化他汀治疗，以期达到最优药物治疗效果。血管成形及支架植入术目前主要应用于颈内动脉等颅外动脉狭窄。本研究中6例成功实施支架植入术患者术中及术后均未发生出血或缺血事件。本研究结果显示造影组基于脑血管造影检查而采用个体化的治疗方案，比对照组取得了更好的疗效。造影组2年复发率12.10%，而对照组2年复发率高达22.41%。

全脑血管造影检查能准确地评估动脉粥样硬化患者脑血管病变情况，如脑血管狭窄及其范围、程度，是否跟发病相关，侧支循环如何，有无易损斑块如溃疡型斑块等，基于这些影像学特点进行脑梗死复发风险评估，能给脑梗死患者提供有针对性的、个体化的二级预防措施，安全、经济、有效地降低脑梗死复发率。

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(2016-02-21收稿2016-04-17修回)

Application of aortocranial angiography in the secondary prevention of cerebral infarction

WuZhiwu,WenDeshu,LiCifa,etal.

TheThirdPeople’sHospitalofNanning,Nanning, 530005

ObjectiveTo investigate the application value of aortocranial angiography in the secondary prevention of cerebral infarction.MethodsTake 240 cases of first-episode atherosclerosis cerebral infarction patients, and divided them into 124 cases of radiography group and 116 cases of control group. Apply general secondary prevention treatment to the control group according to the guideline, while individualized secondary prevention treatment to the control group by taking the aortocranial angiography examination and evaluating the vascular lesions. To follow-up for 2 year and compare the relapse rate of cerebral infarction for both radiography group and control group and analyze its safety.Results (1)There is no statistical differences in the constitution of sex and age, ESRS grade and NIHSS grade(P>0.05). (2)The treatment condition of control group is: 85 cases of aspirin + conventional statin, with a proportion of 73.28%, and 31 cases of clopidogrel + strengthened statin, with a proportion of 26.72%; while the condition of radiography group is: 59 cases of aspirin + conventional statin, with a proportion of 47.58%, 38 cases of clopidogrel + strengthened statin, with a proportion of 30.66%, 27 cases of dual antiplatelet + strengthened statin，with a proportion of 21.76%, 4 cases of treatment by implanting carotid stent and 2 cases of implanting carotid artery stending. Through 2 year of follow-up observation, thee are 26 cases of relapse(22.41%) in the control group, and 15(12.10%) in the radiography group(P<0.05).ConclusionThe aortocranial angiography examination accurate assess the lesion of blood vessel of brain for the patients, will provide patients with an individualized secondary prevention solution, which can effectively reduce the relapse rate of cerebral infarction.

Cerebral infarctionAortocranial angiographyAtherosclerosisSecondary prevention

南宁市科学研究与技术开发计划项目(20133184)；南宁市科学研究与技术开发计划、创新计划重大项目(20133138)

530005广西南宁市第三人民医院神经内科

R743

A

1007-0478(2016)04-0258-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.04.011