李济春治疗中风急性期的临床经验探讨※

吴秋玲　指导教师：贾跃进



李济春治疗中风急性期的临床经验探讨※

吴秋玲1指导教师：贾跃进2

李济春；中风急性期；益气化瘀；临床经验探讨

山西中医学院已故名医李济春教授，从医三十余年，医技娴熟，尤其擅长治疗中风病。李济春教授为享受国务院特殊津贴的专家,全国第二批名老中医学术继承指导老师。在临床实践中辨治疑难病疗效颇佳，尤其是运用补益法治疗中风急性期，效如桴鼓。

中风又名卒中，是以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，或不经昏仆，仅以半身不遂，口舌歪斜，语言不利，偏身麻木为主要表现的一种病证。

历代医家认为其病机总属阴阳失调，气血逆乱；风火痰瘀，瘀阻脑脉。病理性质多为本虚标实，上盛下虚之证，一般认为，急性期虽有本虚，但标实的表现更为突出，临床应以急则治其标为原则，急性期主要针对风、火、痰、瘀等标实证候，当以祛邪为先。治疗多采用平肝熄风、清热涤痰、化痰通腑、活血通络等法；而在恢复期以扶助正气为主。李济春教授认为急性期昏迷时存在明显正虚的一面，即使是邪中脏腑的阳闭证，由于风火内盛，必耗散元气，虽然表现为邪实，正气渐虚确实存在，只是被标实所掩盖，如若肝阳暴亢，致络破血溢，则元气必外泄。而元气衰弱，阴阳离决，又肝风痰火炽盛，耗伤正气，渐致元气衰败，转为阴阳离决之脱证。李济春教授认为这实际是元气渐虚从量变到质变的过程。

中风急性期，若中风闭证可以向脱证进一步转化，如闭证风阳痰火炽盛，进一步耗伤阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，出现脱证。

病例举隅

患者，男，59岁。2004年6月28日夜间突然出现左侧肢体活动无力，继而出现活动障碍，无头痛，未呕吐，1 h后患者思睡，很快入睡，叫醒后继续睡，遂入院就诊。血压200/110 mmHg，头颅CT显示：右侧底节区脑出血，出血量约40 mL，入院诊断：脑出血(右侧底节区)；高血压病Ⅲ级。查体：神清，欠合作，语言流利，双眼球向右侧凝视，左侧同向偏盲，左侧唇沟浅，伸舌左偏，口角右侧歪斜；左侧上肢近端0级，左下肢肌力1～2级，肌张力低。腱反射(+)。左侧巴宾斯基征(+)。左侧感觉减退。大便3 d未行，舌质淡紫，苔薄白，脉细弱。处方：生黄芪45 g,当归10 g，赤芍10 g，天麻10 g，杜仲10 g，地龙10 g，炒莱菔子15 g，石决明30 g(先煎)，钩藤30 g，红花10 g，桃仁10 g，怀牛膝15 g，甘草10 g。服6剂。药后口面歪斜好转，左下肢能抬离床面，屈腿后能自己伸直，血压155/90 mmHg，继续投上方7剂。药后口唇和面部基本恢复正常，下肢肌力Ⅳ级，上肢肌力稍差，为Ⅲ～Ⅳ级，舌苔白，脉象弦滑，大便仍偏干，加全瓜蒌15 g，枳实10 g。又投7剂，药后大便通畅，肢体功能恢复明显，左上下肢基本正常，血压148/88 mmHg,舌苔转薄，脉象细滑。配合针灸、按摩,以上方加太子参又进5剂，遂痊愈出院。

按：患者表现血瘀凝滞,脉道不利,气不行津,津聚为痰,痰瘀互结而致偏瘫、失语。抓住气虚血瘀这一根本矛盾,重用黄芪大补元气、行气化瘀,气行则血行,瘀去则络通,故效如桴鼓。

讨论

张仲景认为络脉空虚、风邪入中是中风发生的主因。李东垣在《医学发明·中风有三》有“凡人年愈四旬,气衰者,多有此疾”。他认为“正气自虚”为中风之特点。明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点，《景岳全书·非风》言：“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致。”清代医家王清任在《医林改错·半身不遂论述》中说:“半身不遂,亏损元气,是其本源……实因气亏得半身不遂。”指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致。气虚导致运血无力,血行瘀滞,脉络阻塞,脑失所养而致中风。又如《杂病源流犀烛》所云“曰火、曰痰，总乎由虚，固为中风之根”。李济春教授根据前人的理论，结合自己多年的临床经验，诊治中风紧紧抓住其病机，以气虚为本，瘀血为标。因气为血之帅，气行则血行。气不足则阳气虚少，必从寒化，而寒主收引、凝滞。气虚动力不足，则血行瘀滞，脉络阻塞，脑失气血之滋养，导致神机失用，发生缺血性中风[1，2]。

再者，李济春教授认为中风预后的主要转归为气虚血瘀或痰瘀互结，患者多因为气虚血瘀、脉络失养、统摄无力而致半身不遂，口角流涎；因为气虚、痰瘀互阻脉络，神机失用而致语言謇涩或失语，口舌歪斜；因气虚故见面色白，气短乏力，舌淡、苔薄白，脉沉细弱等症状。

“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，李济春教授治疗中风急性期注重益气护阴，在益气护阴的基础上重视潜降，而对于有腑实便秘者，尤重抓气虚指征；大小便失禁者，亦着重补气活血，注重养阴。

李济春教授认为益气化瘀实际上为双向调节方法，他教导学生，中风病大多始于气虚，或气阴两虚，日久必气虚血瘀，不论是出血性中风还是缺血性中风，临床上治疗均可以益气化瘀为主，临床实践证明益气化瘀可以促进脑部血肿的吸收，从而减轻血肿对周围神经的压迫，进一步减少形成脑水肿的几率，或促进脑血管栓塞的溶解，获得满意的临床疗效[3]。

益气化瘀法治疗中风急性期，可以促进血肿吸收，祛瘀生新，实验研究表明，可使血肿消散，并帮助建立侧支循环，恢复脑细胞的功能从而改善脑部供血[2]。

李济春教授认为，中风偏瘫早期，以邪实为主，可以予益气活血之法，并酌加通腑泄热之品，即使在中风早期，虽肝阳暴亢，痰热内闭，其证属实，可根据“急则治标”之法则，急以开闭祛邪，但此时应严密观察邪正盛衰之变化，若一旦出现脱证之征象，应及时佐以益气之品以扶正祛邪。

中风尽管其临床表现错综复杂，千变万化，但只要抓住气虚血瘀这一病机特点，恰当地使用益气活血之法，往往得心应手，事半功倍。临床经验证明，尽早使用益气法，对于减少中风后遗症，改善语言表达，促进患侧肢体的恢复，具有十分重要的意义。

[1]单书健，陈子华.古今名医临证金鉴：中风卷[M].北京：中国中医药出版社，1999：367，124.

[2] 任顺平.李济春应用益气化瘀法治疗中风病的经验[J].中国医药学报，2000,15(3):77-79.

[3] 李济春，贾跃进，许树君，等.益气化瘀法在中风病康复治疗中的运用[M].陕西中医，1988(9)：27.

贾跃进名老中医药专家传承工作室项目(国家中医药管理局)

2015-10-15)