以姑息治疗为核心的医保体系构建

□文/王江涛　范程程

（天津财经大学研究生院　天津）

以姑息治疗为核心的医保体系构建

□文/王江涛范程程

（天津财经大学研究生院天津）

［提要］ 生老病死本是常态，但随着老龄化社会的到来，老、病、死成为一种非常态。老龄化使得死亡人口的基数变大，提升死亡质量便成了一种新的诉求。借鉴目前国内外比较成熟的医疗成果，本文着重分析姑息治疗的由来和发展，以及近些年在中国所取得的成就，从而进一步阐述将姑息治疗费用纳入医保补偿体系的构建。以姑息治疗为核心，致力于提升患者的死亡质量，缓解痛苦，让生命走得更加有尊严。

死亡质量；老龄化；姑息治疗；医疗保险

收录日期：2016年7月4日

第一届全国肿瘤姑息治疗会议于2015年11月5日在北京召开，中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息与人文关怀成立，在肿瘤治疗领域，姑息治疗取得了又一次的突破。中国肿瘤的治疗，在以治病为中心的同时，也注重“以患者为中心”的治疗，在患者和家属的身心方面，也会提供人文的关怀，这就是姑息治疗发展的一个缩影。

一、姑息治疗发展概况

姑息治疗是在临终关怀基础上兴起的一门学科，主要是在多学科专业人员的协助下，对实际治疗无反应的患者保持生理和心理舒适度，提高生活质量，使其死的更加有尊严。据相关研究，我国每年约有200万人在忍受着癌症痛苦的折磨，50％的癌症中期患者伴有疼痛，70％～90％的癌症晚期患者伴随有疼痛。身心上持续的痛苦，使得许多患者产生了轻微的抑郁，更有甚者有自杀的倾向。因此，疾病引起的各种不适症状，不仅有害患者本身，同样影响着整个社会的安定。

（一）关于姑息治疗的定义。根据世卫组织定义，姑息治疗指在现阶段医疗水准下，对治疗不显著的患者采取其他的帮助方式，通过缓解患者的痛苦与不适症状，提升生理和心理上的舒适度，帮助患者提升生活质量，从而使他们死的更加有尊严。在日本和台湾等地区被称为舒缓医学。根据定义，姑息治疗包括以下几个方面：（1）认同人的生命，死亡是每个人必经的过程；（2）对于无法阻止的死亡，既不延缓也不加速；（3）解除或缓和影响生命离世前的各种不适症状；（4）主要从心理、生理以及精神等方面进行帮助；（5）提供相关的辅助治疗，协助患者坦然的面对生活，面对死亡，提升离世前的生活质量；（6）对于患者的家属，在患者患病和离世的相应阶段，提供支持服务。

还有一种观点认为，姑息治疗应贯穿于整个治疗的始终，包括治疗的初级阶段以及最终确定的治疗无效阶段。文章着重阐述，在患者治疗无效阶段，以姑息治疗为核心的医疗保险的构建。

（二）姑息治疗发展演变

1、姑息治疗在国外的发展。姑息治疗最早源于1879年的安宁院，主要用于收容晚期的癌症病人，同时对病人提供临终前的心理疏导和关怀。1967年，世界第一所正规的现代化以姑息治疗为主的医院在伦敦成立，医院除了对患者提供心灵的关怀，同时进行一系列的镇痛研究。与此同时，美国第一家安宁院也在康涅狄格州成立，到20世纪90年代，姑息治疗也在亚洲的日本、新加坡、香港和台湾等地区发展起来，而中国大陆姑息治疗的起步也始于这个时期。伴随着美国麻省医院2010年将早期姑息治疗纳入抗癌治疗的研究发表后，关于早期姑息治疗的研究也相继展开，全程管理和早期姑息治疗的理念也在全球得以推广开来。在美国，姑息治疗和临终关怀是相对独立的，姑息治疗在专业的医疗机构中进行，而临终关怀则在社区家庭和专业的临终关怀机构中进行。对于临终关怀而言，会有专业的医疗救济金予以补助，而常规的医疗补助将不再在这方面进行。实践证明，对于去世前少于6个月的患者，临终关怀是最为经济的方法。

2、姑息治疗在我国的发展。我国姑息治疗的发展大概有10年，受到传统观念等的影响，这一治疗并不为许多人所接受。我国的传统文化让人普遍有避生死的观念，人们经常对于死亡采取避而不谈的态度。同时，医护人员则受救死扶伤等理念的影响，一般都竭尽全力拯救患者的生命，这也是传统医生医术高超的一种证明。由于缺乏正确死亡观念的引导，等死亡真正降临时，带给人们更多的则是害怕与恐惧。在我国，发展姑息治疗还存在其他一些障碍。一方面是认识不足，许多人对姑息治疗表示怀疑，在宣传认识不足的情况下，一些患者和家属，包括部分医护人员都存在诸多的误解，许多医护人员不愿意从事这一行业，家属和患者也很容易将死亡与姑息治疗联系在一起，从而不愿意接受这样的治疗；另一方面专业医护人员的缺失，目前我国专业的注册护士人数比较少，远不能满足临床患者的需求，这也使得姑息护理的发展滞后。在政策方面，当前的医疗支付体系并不鼓励姑息治疗的实施，伴随费用的增加，在我国的发展尤为艰难。

二、将姑息治疗费用纳入医保体系的必要性

（一）大病保险的补充需要。大病医保主要是对医保患者因大病产生的巨额费用予以补偿，目的是使绝大部分人不会因病陷入贫困。目前，有助于患者死亡质量提高的就是大病医保，包括政府指导的大病医保和商业的大病保险产品。但二者有其自身的不足，缺乏针对性。

1、商业化的大病保险产品。根据2012年颁布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病医保的指导方针是：根据医保人员情况，引入市场机制，建立大病保险制度，实行报销比例不低于50％的大病医保制度。从具体实施来看，商业大病保险制度是主要方式，着重针对大病治疗初期阶段，立足于疾病的治疗。而对于患者治疗不反应阶段，则缺乏必要的保障。因此，建立针对大病治疗无效阶段的保障，显得尤为重要。

目前商业大病保险存在种种弊端，以市场中泰康人寿的一种大病保险进行举例说明。泰康人寿关于大病保险的一款保险名称叫做“健康1+1-高额重大疾病保险”，详细介绍见表1。（表1）根据介绍可以看出，该保险产品是一款以最高赔付限额为限的定额保险赔付的产品，也是目前大病保险产品市场上比较常见的。作为商业公司，首先考虑的就是公司的成本和利润，而大病的治疗费用则远大于赔付金额，主要针对疾病治疗阶段。因此在治疗无效阶段，应该建立起以政府为主导的，提升死亡质量的补充医疗保险制度。

2、政府指导的大病医保——以天津为例。根据天津人社局2014年发布的《市人力社保局关于贯彻城乡居民大病保险办法有关问题的通知》可知，天津大病保险是由人社局委托阳光人寿、光大永明人寿、中国人民健康保险以及中国人寿等商业保险公司经办的。各保险公司在天津市人社局的指导下，建立联合办公的大病保险服务中心，为天津大病保险办理的指定机构。

由天津市社保服务中心给予支持，包括“一站式”结算服务、系统的开发、信息共享和经办业务等方面，同时涉及费用审核、服务流程以及统一的服务标准。同时指导承保公司与定点医院签订大病保险服务协议，主要涉及医疗服务机构和承保公司的权利、义务以及责任等。同时建立大病保险例会制度，定期组织召开例会，组织医疗机构、大病保险服务中心和社保中心负责人，分析大病保险制度的实际操作情况，针对问题及时跟进和解决。（表2）

表2　2015年天津市大病医保实际报销概况表

在报销比例上，根据天津市2015年医疗保险的规定，一个年度内，参保人员患病住院（含门诊的特定疾病），经基本医疗保险报销后，个人所负担的医疗费在政策范围内的，累计医疗花费超过2万元以上和30万元以下部分，纳入医保患者大病保险的统筹范围。整体来看，科学合理，但忽略了疾病以外的治疗，特别是治疗无效阶段的姑息治疗。

（二）进入老龄化社会的发展需要。据最新数据显示，21世纪的头10年，我国人口增长率为0.57％，远远低于20世纪最后10年的1.07％，我国已进入老龄化社会，现有老龄人口超过1.6亿，同时以每年近800万的速度增长。有关专家预测，在全面二胎效果不明显的情况下，到2050年我国人口的三分之一都将是老龄人口，建立与社会经济发展水平和老龄化相适应的保障体系，则显得尤为迫切。人口老龄化带来了老年性疾病、慢性病等疾病的增加，同时像良性肿瘤、脑血管病、寄生虫病、恶性肿瘤、传染病、糖尿病等患病人数也在不断扩大。

鉴于目前医疗水平，许多疾病是无法治愈的，包括肿瘤和其他功能减退类的疾病。患者在这些疾病的晚期通常都伴有心理和精神上的折磨，身体活动受限、疼痛等症状。因此，需要专业的医护治疗人员给予照顾、减轻痛苦，提升患者的生活质量，不因生命短暂的长度而放弃生命存在的质量。现代医学治疗不仅仅局限于“以病为中心”，更加注重“以人为中心”，这是医学的进步，也是现代社会文明的体现。

（三）治疗效果最大化的需要。究竟是生命短暂的长度重要，还是质量重要？这是个没有定论的话题。但从经济学效用最大化的角度来讲，还是质量更重要。效用最大化就是利用有限资源，使人得到最大化的满足。面对日益昂贵的医学技术、不断增加的医疗保健需求和老年人口，医疗成本的控制受到越来越多的重视。现代医学不仅仅在于延续生命的长度，更应注重生命的离去，在亚洲、欧洲和美国等国家，姑息治疗已证明其是治疗成本最小，可以充分利用有效资金和医疗资源，使得患者内心得到最大化满足的方法。满足程度取决于患者，因此采取姑息治疗的最终决定权也在患者本人。

（四）提升患者生活质量的需要。治疗无效的患者，不仅要承受来自疾病的痛苦以及死亡的恐惧，而且还要面对来自家庭的愧疚，治疗费用的增加和对家人生活的影响都使得患者背上了沉重的包袱。亲人无微不至的关怀只会加重其反感和抵触的心理，更有甚者选择了自杀。在医院方面，床位有限，考虑到考核和其他方面的因素，许多医院对晚期患者是不愿接收的。在目前医疗保险体系中，针对姑息治疗和临终关怀的医疗保险也都不存在，这也使得患者住院的时间变得更长和涉及的治疗变得更多。接踵而来的就是，医疗资源和治疗必要性的矛盾越来越突出，结果要么是医院拒绝接受晚期的患者，要么是治疗护理质量不高，这些都严重影响患者临终前的生活质量。

表1　“健康1+1-高额重大疾病保险”介绍

三、目前姑息治疗具体方式

针对患者临终前医保体系的构建，核心是将姑息治疗费纳入医保补偿体系中，因此下文将以北京肿瘤医院的姑息治疗中心为例，着重介绍以抗癌为主的姑息治疗的具体方式和方法。

（一）抗癌姑息治疗三阶段。第一阶段：针对可能治愈的癌病患者，将姑息治疗和一般的抗癌治疗进行组合，指在抑制癌症和缓和癌症治疗过程的不适反应，提升患者治疗过程中的舒适度；第二阶段：针对无法治愈的癌病患者，抗癌治疗面临无反应时，采取姑息治疗，提升生活质量，缓解患者身心的痛苦；第三阶段：针对生命即将离世的癌病患者，提供临终关怀以及其他的服务。

（二）抗癌姑息中心诊疗特色。根据抗癌姑息治疗中心的介绍，医院的抗癌姑息治疗主要从三个方面出发。在治疗方法方面，包括早期的肿瘤早期筛选、中期治疗、晚期的肿瘤姑息化疗、中医治疗、生物靶向治疗、免疫治疗、晚期肿瘤综合治疗等；在生理方面，包括关注病症的控制和安慰、综合多学科团队会诊制度、营养支持治疗以及癌症生存者的管理和教育疼痛管理等；在患者心理和身体方面，配合舒缓治疗和康复功能治疗，有主题电影沙龙、患者读书会、艺术治疗、音乐治疗、心灵工作坊、人生回忆录以及生前追思会等。

（三）晚期肿瘤患者姑息治疗的举措

1、姑息性的放疗。在晚期肿瘤姑息治疗中，放疗被广泛使用。肿瘤浸润、压迫和坏死在晚期患者中比较常见，短疗程和较低总剂量的放疗可有缓解病症和使患者舒适的疗效。再如放疗也可有效减轻上静脉综合征、脑转移和轻脊髓压迫等引起的各种症状，同时对于减轻疼痛和肿瘤局部的除臭、止血有较好的作用。

2、姑息性的手术。姑息性手术主要在于减轻患者的痛苦。其中主要包括栓塞术、内置支架术（例如解决患食管癌症患者的进食问题）、引流术、造瘘术（梗塞的解除）、姑息性切除（切除对生命器官有威胁的肿瘤）等等。

四、以姑息治疗为核心的医保体系构建

临终关怀指的是对治疗无反应的患者采取合理的家庭或者医院治疗照顾，减轻疾病的不良反应，目的在于通过人员的专业服务和医疗知识来控制疾病的相关症状。临终关怀在许多情况都涉及疾病的治疗，因此一些疾病的临终关怀与姑息治疗是相同的。这也意味着以姑息治疗为核心的医保将有更加广泛的应用。

（一）医保体系构建的基本原则

1、坚持政府主导为主。政府主要负责政策的制定、统筹管理、组织协调以及监督管理等，利用政府的统一协调能力，形成以大病保险治疗大病为主，以提升治疗无效患者生活质量为辅的医疗保障体系，市场与政府共同发挥作用。

2、强化政府的公共责任。提升治疗无效患者生活的质量，要与医疗消费水平承受能力以及社会经济发展相适应。在大病保险为主的情况下，通过政府主导来提升死亡的质量，不仅显示出风险分担的效用，更加体现了政府应该承担的责任。

3、坚持因地制宜的制度。各个地区都应根据自己的实际情况，建立适合各地方的具体方案，完善该保险的准入、退出以及监督机制，实现该保险的健全和完善。

（二）资金的筹措机制

1、资金筹措标准。结合各地经济发展水平、疾病姑息治疗费用、医疗保险的筹措能力、医疗保障水平以及基本医疗补偿范围等因素，精心测算，科学合理地制定资金筹措标准。

2、资金来源。从新农合和城镇居民医保的基金中划拨一定金额的保险资金。新农合基金和城镇居民医保基金有剩余的地区，利用剩余的基金作为该医保的资金；没有剩余或剩余不足的地方，在新农合和城镇居民医保提高实际筹措资金时，再进行资金的实际统筹，逐步完善多方筹措方式。

3、资金筹措层次和范围。资金可以进行市（地）级的统筹，也可以尝试省（区、市）级的统一政策，统一进行组织从而提高总体的抗风险能力。有条件的地区也可以探索建立覆盖农村居民和城镇居民的统一医保制度。

（三）医保的保障内容

1、医保保障标准。疾病患者以年度量的姑息医疗费用，以超过当地上一年度的农村居民人均纯收入和城镇居民年人均收入作为判断标准，具体金额的确定由地方政府进行合理科学地计算。

2、医保保障对象。该医保的保障对象主要为新农合和城镇居民医保的实际参保人员。

3、医保保障水平。以提升疾病患者离世前的生活质量为目标，确定姑息治疗的合理补偿政策；按姑息治疗费用的实际高低分层次确定交付金额。根据保障水平、管理和筹资的不断发展，逐步提高姑息治疗的报销比例，最大限度地发挥医疗保障的作用。建立姑息治疗的信息通报制度，及时掌握姑息患者的医保支付情况，强化政策联动。

4、医保构建的其他事项。对于疾病可否治愈性，应该请权威医院开具专业证明，对于符合姑息治疗的患者提供相应补偿。根据鉴定结果，确定治疗目标，告知患者及家属，征询意见，签订协议，随后展开治疗。新医保从构思到完善，必然经历很长的时间，因此对于以姑息治疗为核心的医保体系的构建，还应根据实际概况，合理修改与完善。

主要参考文献：

［1］王宇，黄莉.澳大利亚慢性疾病患者临终关怀政策对中国的启示［J］.中国全科医学，2015.18.19.

［2］徐爱好，张再生.完善天津基本医疗保险制度的建议［J］.宏观经济管理，2015.7.

［3］谭学容，孙丽.瘤患者姑息治疗护理的研究进展［J］.当代护士，2015.6.

［4］张志来，秦立建.中国大病医疗保险基金未来支付能力研究［J］.财贸研究，2015.3.

［5］吴海波，何冲.大病保险制度下政府与保险公司的角色定位分析［J］.保险职业学院学报，2015.1.

［6］孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析［J］.医学与社会，2015.2.

［7］王艳艳，吴宗凡.城乡居民大病保险实施效果及思考［J］.中国人力资源社会保障，2015.10.

［8］孙伟业，王乙，邢俪.大病保险给公众“稳定的幸福”［J］.天津社会保险，2015.5.

［9］朱铭来，宋占军.大病保险应设计精准化方案［J］.聚焦健康中国，2015.9.

F840.684

A