增加垂体降调节时间和GnRH-a剂量改善IVF/ICSI-ET妊娠率和活产率

江成龙，张昌军

(湖北医药学院附属人民医院生殖医学中心，十堰　442000)



增加垂体降调节时间和GnRH-a剂量改善IVF/ICSI-ET妊娠率和活产率

江成龙，张昌军*

(湖北医药学院附属人民医院生殖医学中心，十堰442000)

目的探讨延长促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调节时间和增加GnRH-a剂量对IVF/ICSI-ET妊娠率和活婴分娩率的影响。方法回顾性分析4 941例采用短效GnRH-a长方案降调节的IVF/ICSI-ET周期临床资料。根据GnRH-a使用剂量及降调节时间不同分为A1(GnRH-a 0.05 mg/d，<20 d)、A2(GnRH-a 0.05 mg/d，>20 d)、B1(GnRH-a 0.1 mg/d，<20 d)和B2组(GnRH-a 0.1 mg/d，>20 d)。比较4组患者的促性腺激素(Gn)剂量、种植率、妊娠率和活婴分娩率。结果B2组降调节天数和种植率、妊娠率和活婴分娩率显著高于其他3组(P<0.05)，而Gn剂量显著少于其他3组(P<0.05)。结论在使用短效GnRH-a长方案垂体降调节中，通过延长Gn启动前GnRH-a降调节时间、增加GnRH-a使用剂量可以改善IVF-ET妊娠率和活婴分娩率，且未显著增加Gn使用剂量。

垂体降调节；短效GnRH-a；妊娠率；活产率

【Abstract】

Objective：To evaluate the effects of a prolonging administration time of GnRH agonist (GnRH-a) in pituitary down-regulation for controlled ovarian hyperstimulation (COH) on the pregnancy rate and live-birth rate in women undergone IVF-ET.

Methods：In this retrospective study，4 941 IVF/ICSI-ET cycles were divided to four groups according the days of down-regulation and the dose of GnRH-a before using gonadotropin (Gn)：group A1 (GnRH-a 0.05 mg/day，<20 days)，A2 (GnRH-a 0.05 mg/day，>20 days)，B1 (GnRH-a 0.1 mg/day，<20 days) and group B2 (GnRH-a 0.1 mg/day，>20 days). The Gn dose，implantation rate，pregnancy rate and live-birth rate were compared among the groups.

Results：The dosage of Gn was significantly less，but the administration days of Gn，implantation rate，pregnancy rate and the live-birth rate were significantly higher in group B2 than those in group A1，A2 and B1 (allP<0.05).

Conclusions：Prolonging pituitary down-regulation time and increasing GnRH agonist dose can improve the pregnancy rate and the live-birth rate in IVF treatment，however，the dose of Gn used is not increased.

(JReprodMed2016，25(9)：810-814)

在前一月经周期的黄体中期使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行垂体降调节是体外受精-胚胎移植(IVF-ET) 控制性促排卵中的经典方案。GnRH-a的使用显著改善了IVF-ET的临床妊娠率，但是GnRH-a的使用时间和剂量文献报道不一[1-2]。GnRH-a制剂分为长效和短效两种。短效制剂为0.1 mg/支，长效制剂为3.75 mg/支。因为这种剂量是以欧洲人的体格标准制定的，相对于身材偏瘦小的亚洲人而言，可能存在剂量偏大之嫌[3]，故此在早期国内文献报道中多研究如何减低GnRH-a的剂量，以减少促性腺激素(Gn)的使用，降低治疗费用[4]。但近年随着GnRH-a对子宫内膜容受性的改善作用的认识深入，学者们开始探索增加GnRH-a剂量[5-6]、延长GnRH-a使用时间以改善IVF-ET临床妊娠结局[7-8]。本文回顾性分析了本中心在长方案垂体降调节中GnRH-a从0.05 mg/d增加到0.1 mg/d，Gn启动前GnRH-a使用时间从小于14 d延长到20 d对IVF-ET妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2008年1月至2014年12月在本院生殖医学中心接受常规IVF/卵胞浆内单精子注射(ICSI)-ET治疗的患者资料。

纳入标准：患者年龄20～49岁；不孕年限1～24年；血清基础卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；双侧卵巢基础窦卵泡计数>5个；所有患者均采用短效GnRH-a长方案降调节。

排除标准：宫腔病变如宫腔粘连、粘膜下肌瘤；子宫畸形如双子宫、单角子宫、双角子宫等；双侧卵巢窦卵泡计数<5个；既往促排卵卵巢反应不良患者；严重心、肝、肾疾病患者。

符合标准的4 941例患者根据GnRH-a剂量和使用时间分组：A组采用短效GnRH-a(达必佳，0.1 mg/支，辉凌，德国)0.05 mg/d垂体降调节至注射HCG日，根据降调节开始至Gn启动日时间不同再细分为A1组(n=680，Gn启动前降调节天数<20 d)和A2组(n=230，Gn启动前降调节天数>20 d)；B组患者应用达必佳0.1 mg/d降调节，Gn启动日改为0.05 mg/d降调节至注射HCG日，根据降调节开始至Gn启动日时间不同分为B1组(n=1 044，Gn启动前降调节天数<20 d)和B2组(n=2 987，Gn启动前降调节天数>20 d)。

二、诊疗回顾

1.降调节及超促排卵、胚胎移植：所有患者均于前次月经周期的黄体中期开始垂体降调节。降调节达标后开始每日肌注基因重组卵泡刺激素(rFSH，果纳芬，默克雪兰诺，德国)或人绝经期促性腺激素(HMG，珠海丽珠)150～225 U 促排卵(降调节达标标准：Gn启动日E2<146.8 pmol/L，LH<5 U/L，内膜厚度<5 mm，双侧卵巢窦卵泡平均直径<5 mm)；当至少有2个卵泡直径达18～20 mm停用rFSH 或HMG。当日晚9时注射HCG(珠海丽珠)5 000～10 000 U，34～36 h后阴道超声引导下经阴道穿刺取卵；采用常规IVF或ICSI受精，于取卵后72 h选取优质胚胎1～3枚移植；移植后肌注黄体酮(浙江仙琚)40～80 mg/d支持黄体。移植后16 d化验血、尿HCG，移植后4周行B超检查，见孕囊及原始心管搏动为临床妊娠(包含异位妊娠)。

2.内分泌激素测定：采集月经第3天、Gn日、HCG日肘静脉血5 ml，离心后取上清，全自动化学发光法(Beckman Coulter Access2，美国)测FSH、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，试剂批内及批间差异10%以内。

三、判定标准和观察指标

参照Aridane胚胎评分标准(稍有更改)，取卵后72 h根据卵裂球的数量、均匀性和细胞碎片有无等将胚胎分为4级：Ⅰ级：卵裂球6～8个，形态大小正常、均匀，碎片<5%；Ⅱ级：卵裂球6～8个，形态均匀，碎片<10%；Ⅲ级：卵裂球4～5个，形态大小不均，碎片<50%；Ⅳ级：卵裂球4个及以下，大小不均，碎片≥50%或完全是碎片。Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。

优胚率=优胚数/胚胎数；种植率=孕囊数/移植胚胎数；妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数；活产率=有活婴分娩周期数/移植周期数。

四、统计学分析

结　　果

一、患者一般情况比较

4组患者在年龄、不孕时间、体重指数(BMI)、不孕病因分布等比较，差异无统计学意义 (P>0.05)(表1、2)。

二、患者促排卵参数及妊娠结局比较

Gn前降调天数(开始降调至Gn启动时间)和GnRH-a天数：B2和A2组均显著高于A1和B1组(P<0.05)，且B1组高于A1组(P<0.05)；Gn支数：A1、A2和B1组均显著高于B2组(P<0.05)(表3)。

获卵数、2PN数、卵裂数、胚胎数：A1组>B1组>B2组>A2组，各组间均有统计学差异(P<0.05)；移植胚胎数：A1和B1组显著高于B2和A2组(P<0.05)，A2又高于B2组(P<0.05)；优胚率、种植率、妊娠率和移植周期活婴分娩率：B2组>B1组>A2组>A1组，组间有统计学差异(P<0.05)；流产率、异位妊娠率4组间均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表1　患者一般情况比较(x-±s)

表2　患者不孕原因构成[n(%)]

表3　四组患者促排卵参数及妊娠结局比较[(x-±s)，n(%)]

注：A1和B1组比较，*P<0.05；A1与A2比较，B1与B2比较，**P<0.05;与其他各组比较，#P<0.05；组间卡方检验，†P<0.05

三、4组患者血清激素水平比较

4组患者间基础FSH、LH、E2、P水平，Gn日FSH、E2、P水平均无统计学差异(P>0.05)；Gn日和HCG日LH水平B组(B1、B2)显著低于A组(A1、A2)(P<0.05)，且B2组显著低于B1组(P<0.05)；HCG日FSH水平B2组显著低于其他3组(P<0.05)；HCG日E2和P水平A1、B1组分别显著高于A2、B2组(P<0.05)(表4)。

表4　四组患者血清激素水平比较(x-±s)

注：与B1和B2组比较，aP<0.05；与B2组比较，bP<0.05；与A2和B1组比较，cP<0.05；与A1和B1组比较，dP<0.05；与其他各组比较，eP<0.05

讨　　论

本研究结果显示在应用短效GnRH-a长方案垂体降调节超排卵中，通过增加GnRH-a剂量和延长Gn启动前GnRH-a垂体降调节时间可以增加IVF-ET妊娠率和活产率。

应用GnRH-a进行垂体降调节是超排卵过程中的重要环节，降调节可有效防止早发LH 峰，降低周期取消率，从而提高IVF-ET的成功率。但是GnRH-a剂量过大，对垂体抑制过度又可能导致卵巢反应不良，外源性Gn用量增加，因此早期临床超排卵中降调节GnRH-a剂量一减再减[4，9]。降调节中GnRH-a减量的动力在于探索抑制早发LH峰的最低有效剂量，尽量减少超排卵中卵巢反应不良的发生率。经过多年的实践探索，抑制早发LH峰的短效GnRH-a的最低剂量达到0.03 mg/d[10]。

GnRH-a除了抑制早发LH峰，还有一个重要功能是促进卵泡发育同步化，改善卵母细胞质量，从而提高胚胎质量[7，11-12]。有研究显示GnRH-a可以改善子宫内膜对胚胎的容受性[13]。已经证实子宫内膜异位症患者在IVF-ET助孕前进行3～6个月GnRH-a预处理可以显著改善患者IVF-ET的妊娠率[14]。近几年也有学者报道采用0.1 mg/d的GnRH-a优于0.05 mg/d的患者结局[5]。Gn前GnRH-a的应用时间也从早期的小于14 d延长到大于14 d，延长GnRH-a使用时间后的临床妊娠率也更高[6]。孙海翔[15]认为只有达到充分降调，促排卵过程中各卵泡之间才能实现更好的同步发育，内膜的发育亦能达到更好的同步性。该中心降调节时间均在14 d以上。本中心在早期的临床实践中，也倾向于减量GnRH-a行垂体降调节[16]，后来随着对GnRH-a作用认识的深入，GnRH-a不仅可以作用于垂体抑制早发LH峰，还可作用于卵巢局部，通过卵巢自分泌和旁分泌因子起作用有助于卵泡发育同步化，改善卵母细胞及胚胎质量，提高子宫内膜对胚胎的容受性[4]，因此我们在降调节中尝试延长GnRH-a使用时间并增加GnRH-a使用剂量。本研究数据显示，4种方案Gn启动时均达到垂体降调节标准，而增加GnRH-a剂量和延长使用时间的B2组患者Gn日和HCG日LH水平显著降低，这与该组GnRH-a使用时间最长、剂量最大相一致，而患者的种植率、妊娠率和活婴分娩率显著增加。

按照一般理论，增加GnRH-a剂量会导致垂体抑制过度，增加Gn剂量，增加卵巢反应不良的发生率。而本研究中增加GnRH-a剂量组患者的Gn剂量并没有显著增加，源于我们降低了预期获卵数，减少了启动Gn剂量，因而减少了Gn剂量。实际数据也显示，获卵数、胚胎数在增加GnRH-a剂量组低于其他各组，同时降低了HCG日E2水平，显著降低了卵巢过度刺激综合征的发病风险。因此在增加GnRH-a使用剂量和时间的同时，我们通过减少Gn启动剂量、减少获卵数来获得优质胚胎和相对优质的子宫内膜对胚胎的种植环境，从而提高了临床妊娠率。

本研究中A2组患者主要是年龄偏大、基础窦卵泡数不多的患者，因担心GnRH-a 0.1 mg/d×20 d后启动Gn会导致卵巢过度抑制，所以采用0.05 mg/d×20 d的降调节方案，因此获卵数及胚胎数均最低，但是仍然获得不错的妊娠率。由于A2组患者例数不多，因此还需进一步积累观察数据。

总之，本文报道在使用短效GnRH-a长方案垂体降调节中，通过延长Gn启动前GnRH-a降调节时间达20 d，增加GnRH-a每日使用剂量达0.1 mg可以改善IVF-ET妊娠率和活婴分娩率，且并未显著增加Gn使用剂量。尽管是回顾性的分析，但是观察的例数较多(n=2 987)，仍然具有较强的临床意义。

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[编辑：罗宏志]

Prolonging pituitary down-regulation time and increasing GnRH agonist dose can improve pregnancy rate and live-birth rate of IVF

JIANG Cheng-long，ZHANG Chang-jun*

ReproductiveMedicineCenter，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000

Pituitary down-regulation；Short-acting GnRH-a；Pregnancy rate；Live-birth rate

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.009

2016-02-19；

2016-03-18

湖北医药学院重点学科建设经费项目 (2014XKJSSJ08)

江成龙，男，湖北汉川人，硕士，副主任医师，生殖医学专业.(*

，Email：sycjzhang@sohu.com)