改变中国的立法：基本医疗卫生如何框定？

费菲　董文勇

讨论5立法框架和内容：如何有效分层？（续）

中国社会科学院法学研究所副研究员邓丽——医疗立法应能解决机制性问题

医疗立法能否考虑以下几个问题：医疗资源的集中固然存在很大弊端，但要求医疗服务向基层医院转移与疾病的不可知性相矛盾，患者为了防范医疗风险，肯定首选高等级医院。医疗改革和老百姓的选择之间是什么关系？二者问需要协调。另—个问题是老年人异地就医问题。老人跟随子女有利于养老，但异地就医难度较大，存在医保障碍，医疗立法应能够解决机制性问题。

天津医科大学医学人文学院副教授李志强——卫生基本法要起到拾遗补缺的作用

在内容方面，卫生基本法应该起到拾遗补缺的作用，既有法律中已经作出调整的，如传染病防治、检验检疫、职业病防治等相关法律已经有规定的，在基本医疗卫生法或医疗卫生基本法中没有必要再去规定。即便是为这些已有的立法再提供基础性规范，我认为也是没有必要的。因为即使没有这样一部基本法，也不影响各领域的运转。卫生政策强调预防为主，这条原则的立法问题是制度设计需要关注的；对于如何提高基本公共卫生服务的效率问题，价格是重要的，发挥市场和竞争的作用，是立法应充分考虑的。还有中医药的问题、各领域现有法律的协调问题，也应当体现在卫生基本法立法之中。

国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇——规范卫生体系需要总体约束

对于优先搞基本法还是优先搞具体的法的争论，我认为如果不考虑可行性和时间性的话，还是需要制定一部卫生领域的基本法。有几个理由。

第一，卫生领域和经济领域、民事领域不一样，卫生领域一定是需要顶层设计的。在经济、民事领域中，微观主体如果得到了规范，就能产生较好的整体效果，但在医疗卫生领域则不然。从各国情况来看，无论是医疗保障制度、监管制度、服务制度，具体操作时可以是公私合作的形式，但是制度框架一定是政府主导，按法治的方式来建立。从国际上看，政府尽到的责任越多，越有利于控制成本，越分散化越不容易控制总成本。

第二，现在医改面临诸多问题，无论单独规范哪一部分，也就是无论单独制定哪一个具体的法律，这些零散的法律很可能就有矛盾，一些最重大的问题就解决不了。医疗领域有种观点认为：只要管好政府就行了，其他的可以放开，法不禁止即可为。我认为这不成立。例如商业保险，基本医保立一个法，商业保险立一个法，如果没有总体调控，即使政府的出发点是保基本，但最后的结果可能实现不了。从美国的情况来看，商业保险发展过度，把政府本来投入保基本的钱，都吸向高端、吸向商业医保，包括医疗服务领域也是。

有学者讨论为什么分级转诊落实不了，我认为关键在于医院的动力机制。如果仅规定政府保基本、给基层投入多少，这是不够的，必须在总体上有一个约束和限制，例如日本、加拿大、台湾地区等，均立法禁止办商业医疗保险，即便是美国，也严格限制高端的、商业的医保，有严格的审批程序。医疗体系不应该是碎片化的，在缺乏总体调控的情况下，如果仅规定局部，局部目标也落实不了，所以必须要有一个卫生基本法。

当前分级转诊、“强基层”、公立医院的公益性等政策落实不了，最重要有两个方面的原因：第一个是公立医院的投人运营经费和医务人员的收入从哪里来，这个问题如果不解决，单独靠卫生部门，或单独靠社保部门、财政部门，都解决不了，需要基本法规定政府对公立医院承担什么责任。第二个是必须要有外部对政府的整体约束。卫生基本法首先是规范政府的，规范它对公民健康权的责任。现在有个现象令人担心，就是鼓励社会办医。政府以免费土地、财政补贴等形式鼓励社会办医。对社会办医本身来看，这些措施是必要的，但问题出在基本和非基本这一块儿。非基本这一块儿有天然的逐利动力，但是保基本这块儿却没有什么动力约束政府去做。要解决这个问题，如果单靠规范卫生体系中的哪个子体系是不够的，需要总体上有个约束。只有整体上有了约束，政府才会考虑各地方卫生总费用与老百姓医疗费用要满足什么样的条件，如何把钱投到效率最高的部门。

如果单独规定政府对基层投入而不设置—个整体性标准，例如政府投入占财政支出的比例、与社会投入的配比关系、投入水平随着经济增长应当怎么样等原则性规定，那么政府投入只能停留在号召层面，例如国家鼓励预防为主、鼓励分级诊疗，这些现在都有，鼓励等于没有约束。所以，卫生领域一定需要一个基本法，但从现实可行性角度看来，制定各部门的具体法可行性更高一些，除非国家下决心、有魄力准备一下子把很多问题确定下来。

中国卫生法学会理事、中国社会科学院法学研究所副研究员董文勇——基本法应主要解决方向性问题

内容综合的立法也并不等于无所不包，那样的法律是法典，而不是基本法。基本法的任务是规定基础性问题、方向性问题、全局性问题、长远性问题、重大战略问题，甚至不需要很多法条，只需要一个基本法律框架就可以了，但是条文必须一言九鼎、能管一片。这样的法律才是卫生基本法，才是卫生母法。我也不赞成制定具体而微、大而全的卫生法典，但不能没有卫生基本法。有些问题，具体的卫生法解决不了，因为它位阶不高、功能有限、目标特定。

中国社会福利协会常务理事、北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授刘继同——追求现代健康法为原则，明确健康责任

建议2016年社科院可以结合社会法论坛，制定一个“社科院法学所版本”，就像医改的8个方案一样。我们应该有一个立法原则，避免以东方西方为标准的说法，而要突出“现代”的概念。我们追求的是现代卫生保健体系、现代健康法，这是原则和方向。一是目标，二是原则，三是责任，四是现代卫生保健体系，五是体现国家责任的筹资，六是卫生行政管理体制，这是卫生基本法框架应具有的几大部分内容。

目前最重要的是明确基本法律原则和健康责任的划分，这是体现立法的要点和关键；还要有国外卫生法的比较研究著作作为参考。福利国家的政府不制定卫生基本法，因为他们认为这不成问题，已经通过宪法保障实现了；我国缺失上位法，宪法的保障视角也应当升级，福利不只是物质帮助。最近中央高度重视精神文明，可能已经意识到应该由物质保障转变为服务保障，宪法也应作出相应调整。

B方：医改“改到位”，再立基本法

首都医科大学卫生管理与教育学院卫生法学系副教授刘兰秋——“健康中国”战略要由多部法律体现

我认为不能指望立一部基本法就能解决很多问题，新医改有“四梁八柱”，已经有了顶层设计，涉及面非常广泛。对“健康中国”战略而言，这是个很宏大的事情，不可能通过一部法来体现和保障。在关键问题达成共识的条件下，可以通过不断制定和调整各方面的法律来推动改革和实现改革，实现渐进式法治推进，而非在某个时间点进行大面积、大范围的立法。

北京大学医学部公共卫生学院副教授杨健——卫生立法，要待医改“尘埃落定”

无论是基本医疗卫生法还是医疗卫生基本法，里面涉及到的问题太多了，虽然需要在宪法和单行的医疗卫生立法之间建设桥梁，但是在概念、关系、内涵方面，以及从个体角度、从机构角度、从公益性角度、国家投入还是社会参与，都存在很多维度。一部基本法，如果把这些内容都包含进来，可能短时间内很难成形。现在很多领域都存在认识上的误区，似乎没有法律难以成事，实则不然。法律与事业受重视的程度之间不能划等号。法律有滞后性，是固定模式和经验的总结。现在医改当中很多问题没有定性，三五年之内可能还会有变动，如果都写进法律，现阶段做不到，讨论越深、分歧越大。

从规范角度看，法律和政策都是社会规范。政策是先导性的，形成经验和模式后，再由法律介入。有些问题需要再实践一下、再深化一下，医改正在推行，可以先等一等。现实对于法律的需要不仅仅是立，还包括改和废。目前卫生各个领域当中，无论公共卫生、医疗还是健康相关产品，其实都形成了法律体系。现实中还有很多问题需要解决，并非都需要把目光集中到制定一部高大上的法律上。

中国卫生法学会副会长、清华大学法学院副院长申卫星教授——健康法、卫生法范畴或过于宏大

从立法功能、目的看，我们必须注意到“徒法不足以自行”的问题。在卫生改革还没有明确结论的情况下，不赞同通过立法的方式解决一些改革问题。因为卫生关系变动不居，应该等经验成熟时再制定法律，不建议马上通过立法的方式解决问题。立法范围不宜过大，解决很多问题也不能靠法律，不能寄予过高期待，但同时也需要注意，不是所有的问题通过立法都能解决，只有某些问题需要靠法律去解决，因此应当使法律在一定范围内发挥作用，而不必包打一切。

在立法技术上，我赞成“提取公因式”的方法，可以考虑《中华人民共和国健康法》《中华人民共和国卫生法》，就看能够提炼出多少公因式出来，而且要提“法律”的公因式，不能是“政策”的公因式。我认为，“健康法”、“卫生法”的制定比较困难，两者都太宏大，制定“医疗法”较为可行。医患关系紧张是当前迫切需要解决的问题，现在已经出台了执业医师法、医疗机构管理条例等，但是由于部门立法等原因，这些分散的立法没有关注到一些基本性问题，如医疗服务关系的性质、基本理念等。