高血压脑干出血显微手术的临床研究

黄焜云+唐伟泰+莫浩伟

[摘要]目的研究显微手术对高血压脑干出血患者的疗效及预后影响。方法选取2013年6月～2015年6月我院收治的30例利用显微手术治疗的高血压脑干出血患者作为研究对象，将其设为观察组，另选取同期在我院进行常规保守或侧脑室外引流术的高血压脑干出血患者作为对照组，对比两组患者疗效以及预后情况。结果观察组治疗有效率、NIHSS评分下降幅度、ADL评分均显著高于对照组，NDS评分以及死亡率均显著低于对照组，差异有统计学差异（P<0.05）。结论显微手术治疗高血压脑干出血疗效显著，具有安全性高，机体损伤小的优点，是治疗高血压脑干出血的首选方法之一。

[关键词]高血压；脑干出血；显微手术；疗效；预后

高血压所引起的脑出血是高血压常见的并发症之一，其发病急，预后差，死亡率高，而由于解剖部位的特殊性，脑干出血是高血压脑出血中最为凶险的一种，患者常会发生多种并发症，因为其死亡率要明显高于其他类型的脑出血。随着医学的不断发展，显微技术也得到了较大的突破，加上神经电生理监测的实时应用，许多高血压脑出血患者都得到了有效的救治，但脑干出血由于手术难度较大，之前国内外对于脑干出血的治疗多采用比较保守的治疗。本研究旨在探究显微手术对高血压脑干出血患者的疗效及预后影响，特选取资料进行分组研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将我院2013年6月～2015年6月收治的30例高血压脑干出血患者作为研究对象，设为观察组，其中男17例，女13例，年龄35～54岁，平均（48.5±5.1）岁，采用显微手术进行治疗；另选取同期来我院进行常规保守或侧脑室外引流术的高血压脑干出血患者作为对照组，其中男18例，女12例，年龄36～57岁，平均（45.4±5.3）岁。两组患者年龄等一般资料上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准

（1）确诊为高血压脑出血，且出血量>10mL或者5～10mL意识障碍重、对呼吸功能影响的患者；（2）无严重肝肾或其他器质性病变的患者。

1.3治疗方法

1.3.1观察组观察组采用显微手术的方法进行治疗。术前对患者实施颅脑CT检查，确定血肿的位置，并且根据血肿所处的不同部位采取不同的手术入路。当血肿位于桥脑以及延髓背侧时，可采用枕下正中入路，将患者小脑蚓部切开，并将小脑半球抬起，使第四脑室底部直接暴露出来，根据术前颅脑CT的监测结果定位出血区域，并在显微镜下进行辨认，若出血部位存在局部的外形隆起和颜色的改变，则可切开该部位实施血肿清楚；部分患者的病灶出血可能会破入第四脑室，此时则能够从破口进入将血肿清除。血肿位于其他部位的，如桥脑腹外侧，采用经枕下-乙状窦后入路，血肿位于中脑，则采用采用经颞中上回或颞下入路。部分患者手术前先行侧脑室外引流术。

1.3.2对照组对照组采用常规给予生命支持、脱水、护脑等保守治疗，部分患者予行侧脑室外引流术。

1.4观察指标与疗效评价

1.4.1观察指标观察两组患者治疗前后神经功能缺损情况（NIHSS），并应用临床病情评分（NDS）以及日常生活能力评分（ADL）调查患者预后情况。术后对患者进行12个月的随访，调查患者死亡率。

1.4.2疗效评价痊愈：患者各项症状基本消失，NIHSS评分下降90%以上；显效：患者各项症状得到明显缓解，NIHSS评分下降46%～89%；有效：患者各项症状略有缓解，NIHSS评分下降18%～45%；无效：症状无变化甚至恶化，NIHSS评分下降<18%。总有效率=痊愈率+显效率。

1.5统计学方法

采用SPSS13.0统计软件分析，百分比数据比较采用x2检验，计量数据以（x±s）表示，实施t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者疗效情况比较

观察组治疗有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者NIHSS评分比较

治疗前两组患者相比无明显差异，治疗后两组均有所下降，但观察组下降的幅度明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者NDS、ADL评分比较

治疗前两组患者各项评分无明显差异，治疗后观察组患者NDS评分显著低于对照组，ADL评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者死亡率比较

两组患者第3个月、第6个月的死亡率无明显差异，第12个月观察组要明显比对照组低，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

高血压脑出血是高血压最严重的一种并发症，多发于中老年人群体，冬春季的发病率要明显高于夏秋季。其发生的机制主要与高血压病有关，当高血压发生时，患者脑底的小动脉会发生微小的病理性变化，其主要表现为动脉管壁上发生纤维样或者玻璃样的变形以及局部的出血、坏死，从而削弱血管壁的强度，使得血管出现局限性的扩张，而形成微小的动脉瘤。当患者出现情绪激动、过度劳累或者用脑过度时，患者血压会急剧升高，导致已经发生病变的血管破裂而发生出血。且由于脑干的特殊解剖部位，当脑干出血发生时，手术难度以及手术风险都极大，死亡率较高，因此过去人们一直将高血压脑干出血作为外科手术的禁忌，以保守治疗为主。而随着显微技术的不断发展，微创手术已经不存在于理论中，因此我们能够利用显微技术对脑干出血进行手术治疗。

为探究显微手术对高血压脑干出血患者的疗效及预后影响，特选取我院收治的病例进行分组研究。结果发现采用显微手术的观察组患者治疗有效率、NIHSS评分下降幅度、ADL评分均要明显大于对照组，死亡率以及NDS评分要明显低于对照组，与谷朝华等人的报道相符。提示显微手术在高血压脑干出血患者的治疗中有着十分显著的作用，为此，笔者对显微手术的特点进行分析，将其总结为以下几点：（1）手术时机。高血压脑出血是由于脑部的微小动脉瘤破裂后而形成的一次性出血，多数患者在发病后的半小时内停止，但约有80%的血肿会在发病后的6h内继续扩散。此外，高血压脑出血的起病急，血肿在短时间内可迅速扩大会直接破坏患者的正常脑组织造成颅内占位效应，容易导致患者周围的脑组织发生水肿，使得患者的病情进一步恶化，增大了治疗的难度，因此较早的清楚患者脑部血肿对于患者的预后来说显得至关重要。而以往的保守治疗，由于其无法直接清除脑干血肿，容易导致呼吸功能衰竭，因此治疗效果并不理想。而随着显微技术的不断发展，其能够很好的根据发病时间、出血部位、出血量以及血肿形态制定相应的手术方案。在患者生命体征允许的情况尽早手术治疗对解除压迫，减轻水肿，预防脑干功能进一步恶化至关重要。（2）手术入路的选择也是手术成功的关键之一，在对患者显微手术时，应该根据血肿的类型选择不同的手术入路，进行手术入路的选择时，应该遵循以下几个原则：①手术的路径达到最短；②对患者的正常脑组织造成的损伤最小；③有利于脑干以及其他部位微小血肿的清除；④有利于脑积水以及颅内高压的解除；⑤其他部位的神经损伤程度最小。根据以上原则选择最适合的手术入路，在彻底清除患者脑干血肿的同时，对于患者脑部的损伤达到最小，有利于患者术后的恢复。

此外，在对患者的治疗中还应该注意以下几点：（1）脱水治疗。患者发生脑出血后，极易发生脑水肿，若水肿持续不消退，则有可能压迫脑神经，造成较为严重的后果，因此脑出血患者水肿的消除也至关重要。而甘露醇与大量白蛋白同时使用，能够很好的清楚患者脑部的水肿情况，有利于患者的预后。（2）营养支持。脑出血患者由于长期的昏迷，导致不能进食，极易出现营养不良的状况而引发器官衰竭，因此对于此类患者的营养支持也不容忽视。可采取鼻胃管的方式实施肠内营养支持，辅以静脉注射人体必需电解质、氨基酸、葡萄糖等营养物质。（3）并发症。患者由于长期的卧床，可能会出现肢体僵硬、肺部感染以及褥疮等常见并发症，因此在手术完成后，要尽可能针对以上情况做好相应的应对措施，将并发症发生率降到最低。

综上所述，显微手术治疗高血压脑干出血疗效显著，具有安全性高，机体损伤小的优点，是治疗高血压脑干出血的首选方法之一。