腕掌侧入路加压螺钉由腕舟骨近极向远极固定和由远极向近极固定对腕舟骨骨折的疗效比较

丁德伟

[摘要]目的 探讨腕掌侧入路加压螺钉从近极到远极治疗腕舟骨骨折和从远极向近极治疗腕舟骨骨折两种方法的临床疗效。方法 选取我院2012年1月～2015年1月进行治疗的腕舟骨骨折患者100例作为研究对象，随机分成观察组和对照组，每组50例，其中观察组采用从近极到远极的方法治疗，对照组采用从远极向近极治疗。比较两组患者的临床效果。结果 观察组患者愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者有效率、术后疼痛VAS评分、膝关节活动范围评分、改良Mayo腕关节功能评分均明显优于术前和对照组术后，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 观察组患者采用从近极到远极治疗腕舟骨骨折，其疗效要优于对照组患者，因此值得在临床上推广应用。

[关键词]腕舟骨骨折；腕掌侧入路；加压螺钉；远极固定；近极固定

[中图分类号]R683.4 [文献标识码]B [文章编号]2095—0616（2016）08—211—04

腕舟骨骨折大多数因为患者摔伤或者堕落伤，导致腕关节背伸位支撑所导致，当发生骨折之后，患者的主要表现如下：患者的腕关节出现局部肿胀，鼻烟窝出现软组织凹陷，患者出现不同程度的腕关节疼痛，部分患者的腕关节活动会受到损害。腕舟骨骨折是腕部高发的骨折种类之一，占所有腕部骨折的71.2%。由于腕部的供血情况比较特殊，易在腕部发生骨折后出现骨坏死或骨不连的现象。治疗不当易导致创伤性关节炎，影响腕关节运动功能。本次研究主要探讨从近极到远极以及从远极向近极两种治疗方法，比较哪种方法更适合治疗腕舟骨骨折，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究观察我院2012年1月～2015年1月收治的100例外伤引起的闭合性舟骨骨折患者，患者随机分为观察组（腕掌侧入路加压螺钉从近极到远极组）和对照组（腕掌侧入路加压螺钉从远极向近极组）。观察组患者中男38例，女12例，年龄18～67岁，平均（36.0±5.3）岁；左侧11例，右侧39例。按照舟骨骨折Herbert分类方法，Ⅰa型骨折2例，Ⅰb型骨折6例，Ⅱa型骨折5例，Ⅱb型骨折18例，Ⅱc型骨折6例，Ⅱd型骨折5例，Ⅱe型骨折4例，Ⅲ型骨折1例，Ⅳa型骨折2例，Ⅳb型骨折1例。对照组患者中男40例，女10例，年龄18～61岁，平均（35.1±5.1）岁；左侧14例，右侧36例。按照舟骨骨折Herbert分类方法，Ⅰa型骨折5例，Ⅰb型骨折4例，Ⅱa型骨折6例，Ⅱb型骨折17例，Ⅱc型骨折5例，Ⅱ d型骨折4例，Ⅱe型骨折3例，Ⅲ型骨折3例，Ⅳa型骨折2例，Ⅳb型骨折1例。两组患者年龄、性别、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1观察组 采取从近极到远极治疗方法。采用臂丛阻滞麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，常规消毒，铺无菌巾，上气囊止血带；经掌侧入路，以舟骨结节为中心纵向“S”型切开，依次切开皮肤、皮下组织及桡侧腕屈肌腱的腱鞘，分别将桡侧腕屈肌腱和桡血管牵向桡侧和尺侧，暴露腕关节囊并纵向切开：背伸腕关节，显露骨折端，清除断端之间的组织（陈旧性骨折者需刮除断端之间的瘢痕或硬化组织）。医生要将患者的桡动脉向桡侧牵引开，从而展现出腕骨前的韧带和关节囊，并进行纵行切开掌侧韧带和关节囊，清晰显露腕骨骨折位置，使用克氏针从近极到远极进行钻入，固定骨折端，从舟韧带附近沿着舟骨轴放置合适的加压螺钉。最后拔除克氏针，活动患者的腕关节，检查骨折端是否稳定，待稳定之后，再进行切口的闭合工作。

1.2.2对照组 使用同样规格的克氏针从骨折位置由远到近进行钻入，固定骨折的位置，以同样的方式在从舟韧带附近沿着舟骨轴放置合适的加压螺钉。最后拔除克氏针，活动患者的腕关节，检查骨折端是否稳定，待稳定之后，再进行切口的闭合工作。术中对陈旧性舟骨骨折取自体髂骨或桡骨茎突进行植骨。术后以短石膏托将患手固定于腕关节中立位、拇指外展位，4周后去除石膏外固定开始指间关节和掌指关节功能锻炼。每月拍摄1次X线片，直至骨折愈合。

1.2.3术后处理 两组患者在手术后4周，去除石膏进行康复锻炼，在进行CT影像检查之后再进行负重活动。

1.3观察指标

采用视觉模拟评分对术后4个月关节疼痛程度进行评价，0分为无痛，10分为最痛。并采用Jamar测力计测量腕关节活动度，包括：腕关节背伸、掌屈、尺偏、桡偏等。腕关节功能评分采用改良Mayo评分进行评价，包括功能状态25分、握力25分、疼痛程度25分、活动范围25分；优：91～100分；良：80～90分；可：65～79分；差：<65分。

1.4疗效标准

末次随访参照Herbert和Fisher腕舟骨骨折评价标准评定手术效果，0级：非常满意，无症状，功能正常，活动不受限，影像学检查示愈合牢固，无畸形；1级：改善，轻微症状，功能略差，活动不受限，影像学检查示愈合良好，轻微畸形：2级：无改善，中度症状，功能较差，活动较受限，影像学检查示可疑愈合，明显畸形；3级：加重，症状严重，功能明显丧失，活动受限，影像学检查示不愈合，螺钉松动。总有效率=[（0级+1级），总例数]×100%。

1.5统计学分析

采取SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料采用x²检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者愈合时间比较

观察组患者愈合时间为（10.6±1.3）周，对照组患者愈合时间为（16.8±4.5）周，两组患者愈合时间比较差异有统计学意义（t=9.360，P<0.05）。

2.2两组患者疗效比较

观察组患者总有效率为98.0%，对照组患者总有效率84.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3两组患者手术前后疼痛VAS评分、膝关节活动范围比较

两组患者术前疼痛VAS评分、膝关节活动范围比较差异无统计学意义（P>0.05）：观察组患者术后疼痛VAS评分、膝关节活动范围评分明显优于术前和对照组术后，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4两组患者手术前后改良Mayo腕关节功能评分比较

两组患者术前改良Mayo腕关节功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后改良Mayo腕关节功能评分明显优于术前和对照组术后，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

腕舟骨形状不规则，位于远近两排腕骨之间，是两排腕骨运动的衔接部位，对于维持腕关节的稳定性和良好的运动功能具有重要作用。腕舟骨发生骨折后常会发生骨坏死或者骨不连的现象，导致骨坏死和骨不连的原因可能有固定操作并未实现完全或由其他原因引起的腕舟骨的血供减少。多数学者认为，新鲜稳定的舟骨骨折采用闭合复位外固定即可取得良好的临床疗效，不稳定的新鲜骨折及陈旧骨折需要手术治疗。但有研究表明，与闭合复位外固定相比，切开复位内固定治疗无移位的新鲜腕舟骨骨折可明显缩短骨折愈合时间，可使患者获得更好的关节功能。腕桡背侧入路的方法会对腕舟骨的血管网的供血能力造成影响，减缓了骨折愈合的速度，甚至会出现骨坏死或者骨不连的现象。而腕掌侧入路方式对舟骨骨外血管造成的损害很小，对骨折的愈合有更好的治疗效果。因此，笔者认为腕舟骨骨折特别是有移位的骨折应尽量采用切开复位内固定治疗。切开复位内固定治疗腕舟骨骨折的手术入路主要有掌侧入路和背侧入路，掌侧入路对舟骨的主要血供动脉腕背侧滋养动脉损伤较小，且周围肌腱的干扰较少。喻永新等经掌侧入路手术的患者骨折愈合较快。除了保护骨折部位的血液供应，骨折线接触的紧密程度和内固定的可靠性也是影响骨折愈合率的关键因素。空心螺钉固定可为舟骨骨折部位提供良好的加压作用，固定可靠，保证早期功能锻炼期间断端之间的稳定性，与克氏针固定相比可明显提高骨折的愈合率。本研究结果显示，保护患者腕舟骨血供情况、促进骨折愈合情况，并有效改善腕关节功能，对患者进行从近极到远极治疗，其疗效要明显高于从远极向近极治疗。此外，腕舟骨骨折属于节内骨折，经常合并患有软骨骨折。在治疗的过程中应该尽量保护患者的腕舟骨血运量，并保证骨折端具有良好的复位，通过固定保证复位后具有良好的位置。本研究结果显示观察组患者愈合时间为（10.6±1.3）周，对照组患者愈合时间为（16.8±4.5）周，两组患者愈合时间比较差异有统计学意义（t=9.360，P<0.05）；观察组患者总有效率为98.0%，对照组患者总有效率为84.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后疼痛VAS评分、膝关节活动范围评分明显优于术前和对照组术后，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后改良Mayo腕关节功能评分明显优于术前和对照组术后，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示使用加压螺钉固定腕舟骨骨折，具有良好的固定和加压作用，从而有效保证腕舟骨骨折后能维持良好位置，有效促进功能恢复，提高治愈率。本研究结果显示，对患者进行腕掌侧入路加压螺钉由腕舟骨近极向远极固定治疗，能够有效保证腕舟骨血运情况，是治疗腕舟骨骨折有效的方法之一，值得在临床上推广应用。