左西孟旦联合IABP在重症冠状动脉旁路移植术后的应用价值

施乾坤，章 淬，肖继来，穆心苇

左西孟旦联合IABP在重症冠状动脉旁路移植术后的应用价值

施乾坤，章 淬，肖继来，穆心苇

目的 探讨左西孟旦联合主动脉内球囊反搏（IABP）在重症冠状动脉旁路移植术（CABG）后的临床应用价值。方法 以2014年1～12月本科收治的CABG术同时行IABP的患者40例为研究对象，根据术后是否加用左西孟旦，分为治疗组（L组）20例及对照组（C组）20例，比较两组术后血管活性药物的使用情况、NT-proBNP、左心室射血分数（LVEF）、血流动力学参数、乳酸、尿量水平及呼吸机辅助时间、ICU停留时间、IABP支持时间、28 d病死率。结果 L组术后血管活性药物用量以及给药时间均明显低于C组 （P＜0.05）；L组撤除IABP后第1 d、出ICU时以及出院时的LVEF值比入ICU前显著升高 （P＜0.05）；两组术后NT-proBNP与入ICU前相比均呈下降趋势；L组术后第1 d、撤除IABP后第1 d、出ICU时、出院时NT-proBNP比入ICU前显著降低（P＜0.05），C组在撤除IABP后第1 d、出ICU时、出院时NT-proBNP值比入ICU前显著降低（P＜0.05）；并且L组在撤除IABP后第1 d、出ICU时、出院时NT-proBNP值显著低于C组（P＜0.05）；L组的IABP支持时间、机械通气时间、ICU停留时间均显著短于C组（P＜0.05）。结论 重症冠状动脉旁路移植术后患者使用左西孟旦联合IABP能显著减少血管活性药物的使用量以及时间，缩短IABP支持治疗时间、机械通气时间、住ICU时间。

左西孟旦；冠状动脉；旁路；移植术；球囊反搏

左心室收缩功能低下的冠心病患者在进行冠状动脉旁路移植术 （coronary artery bypass graft，CABG）后容易发生低心输出量综合征，常需要在围手术期给予正性肌力药物联合主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）的支持［1］。关于左西孟旦在重症CABG围手术期应用的报道较多［2-3］，然而左西孟旦联合IABP在重症CABG围手术期应用的报道较少。本研究的目的是评价左西孟旦联合IABP在重症CABG术后的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取本科2014年1～12月收治的需要行CABG术同时应用IABP的重症冠心病患者共40例。纳入标准：（1）术前左心室射血分数（LVEF）≤45%的单支、两支或三支病变的冠心病患者；（2）经本院伦理委员会同意，术前每位患者均签署书面知情同意书；（3）患者Euroscore评分＞6分的重症CABG患者。排除标准：（1）有症状的原发肺部疾病，需长期茶碱、皮质激素治疗；（2）严重心律失常；（3）未控制的甲状腺疾病；（4）心率＞150次/min，收缩压＜90 mmHg或＞180 mmHg；（5）肾功能严重不全（术前肾小球滤过率＜59 ml/min）。根据患者入院顺序编号，采用随机数字表法将患者分为两组，每组20例，对照组（C组）应用IABP治疗，治疗组（L组）在对照组治疗的基础上，在术后给予左西孟旦。两组间年龄、身高、体重、性别、心功能分级、体外循环时间、主动脉阻断时间、入ICU时带入的多巴胺剂量等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 IABP应用方法 两组均由同一手术组医护人员完成IABP，经左或右股动脉穿刺置入IABP导管。导管置入后，连接Datascope CS100型或ARROW AutoCAT2主动脉球囊反搏机。回ICU后，立即床旁摄前后位X线胸片确定导管位置。应用IABP期间，同时应用血管活性药物支持循环功能，待血流动力学指标稳定后，撤除IABP并拔出导管。

1.2.2 药物使用方法 L组患者入ICU后，即刻经深静脉给予左西孟旦注射液 （齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20100043），持续给药24 h，按0.05～0.2 μg/（kg·min）调整剂量，为避免低血压不给负荷量。正性肌力药物方面，两组逐级应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素（NA）、米力农及去甲肾上腺素以达到血流动力学目标：MAP≥60 mmHg，SVO2≥65%，CI≥2.2 L/（min·m2），SVRI 1200～2000 dyns/（m2·cm5）。

1.3 观察指标 记录患者术后正性肌力药物（多巴胺、肾上腺素、米力农）及血管活性药物（NA）的用量及持续时间（h）；分别在患者入ICU前、CABG术后第1 d、撤除IABP后第1 d、出ICU时、出院时，用心脏彩超检查左心室射血分数（LVEF），采集血标本检测NT-proBNP值（LEPU-QUANT-GOLD-1检测分析仪，免疫荧光法）。记录患者IABP时间、机械通气时间、ICU停留时间，统计CABG术后28 d病死率。

1.4 统计学方法 所有数据均应用SPSS19.0统计软件处理，计量资料以±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组药物使用剂量及时间比较 L组术后正性肌力药物及NA给药剂量和用药时间均比C组低（P＜0.05），见表1、2。

表1 两组术后绐药剂量比较（μg/kg，n=20）

表2 两组术后用药时间比较（h，n=2O）

2.2 两组LVEF和NT-proBNP变化比较 与入ICU前相比，术后两组各时间点NT-proBNP均呈下降趋势。L组术后第1 d、撤除IABP后第1 d、出ICU时、出院时NT-proBNP值比与入ICU前相比显著降低 （P＜0.05）；C组在撤除IABP后第1 d、出ICU时、出院时NT-proBNP值比与入ICU前相比显著降低（P＜0.05）；并且L组在撤除IABP后第1 d、出ICU时、出院时NT-proBNP值显著低于C组（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间NT-proBNP变化（n=20）

两组术后LVEF值较入ICU前均呈升高趋势，其中L组撤除IABP后第1 d、出ICU时、出院时，LVEF值与入ICU前相比显著升高（P＜0.05），见表4。

2.3 两组术后IABP时间、机械通气时间、ICU停留时间比较 L组IABP使用时间、机械通气时间、ICU时间均短于C组（P＜0.05），但28 d存活率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 两组不同时间LVEF变化（n=2O）

表5 两组术后IABP、机械通气、ICU停留时间及28d存活率比较（n=20）

3 讨论

对于左心室收缩功能低下的重症高危冠心病的患者来说，运用CABG进行血运重建是有效治疗方法之一，但是CABG术后低心输出量综合征是导致术后死亡的主要原因之一［4］，正性肌力药联合IABP是预防并治疗低心排综合征有效的方法。

IABP常用于CABG术后早期的循环支持，帮助度过术后早期难关［5］。后期逐步过渡到小剂量正性肌力药支持循环。长时间的IABP支持由于要求下肢制动，严格保持头高脚低的平卧体位，会影响患者活动，不利于术后肺功能的恢复，甚至发生呼吸功能不全、出血、血小板减少等风险［6］。Levin等［7］研究认为，术后使用左西孟旦能减少患者使用IABP，降低低心排综合征和死亡的发生。

左西孟旦为钙离子增敏剂，主要通过增加心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性而发挥强心作用，不影响胞浆内cAMP水平和钙浓度，不增加心肌耗氧量，不损害心肌的松弛舒张功能，不影响交感神经，还可通过激活血管平滑肌的ATP敏感性K+通道，扩张冠状血管，有助于发挥抗心肌缺血再灌注损伤的作用。左西孟旦药物原型的半衰期为1 h，在人体内达稳定血药浓度需要4 h，其代谢物产物OR-1855和OR-1896在体内有相当于左西孟旦的效果，其半衰期可达80 h，故使用左西孟旦后其效果可维持7～9 d［8］。

本研究发现，两组治疗方案均能显著改善心功能，增加心输出量，显著降低血乳酸值，并且可以平稳过渡到IABP撤除。但是L组使用血管活性药物的总用量明显低于C组，而且用药时间也短于C组。在本研究中L组的IABP时间、机械通气时间和住ICU时间均较C组缩短，表明重症CABG术后患者立即使用左西孟旦治疗，能帮助患者顺利度过体外循环术后心肌顿抑期，预防心功能进一步恶化，更快的促进患者恢复，缩短其住院时间。

NT-proBNP是心力衰竭的生物学标志物，其水平越高，患者预后越差；LVEF指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，二者均可用于评价心功能。本研究发现，两组在术后均能显著降低NT-proBNP值，不同的是，左西孟旦联合IABP在术后第1 d就能显著降低NT-proBNP值。此外，L组撤除IABP后第1 d、出ICU、出院时的NT-proBNP值比C组更低（P＜0.05），以上结果说明左西孟旦联合IABP改善心功能效果更显著。L组撤除IABP后第1 d、出ICU时以及出院时LVEF值比入ICU前显著升高（P＜0.05），并维持在一个较为稳定的水平，这与左西孟旦能长时间保持血流动力学稳定，有效改善心功能有关［9］。

综上所述，在重症CABG术后患者应用左西孟旦联合IABP，可降低血管活性药物的使用剂量，缩短用药时间、IABP时间、机械通气时间以及ICU停留时间，有利于患者的早期恢复。但是本研究的样本量相对偏少，资料的选择偏倚难以避免。同时药物联用的作用机制和长期效果仍有很多值得探讨的地方，需要进一步研究。

［1］Parissis H，Leotsinidis M，Akbar MT，et al.The need for intra aortic balloon pump support following open heart surgery［J］.Risk Analysis and Outcome J Cardiothorac Surg，2010，5：20.

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Application value of levosimendan combined with IABP after severe CABG

Shi Qiankun，Zhang Cui，Xiao Jilai，Mu Xinwei ICU，First affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu，210006，China

Objective To explore the application value of levosimendan combined with intra-aortic balloon pump（IABP）after severe coronary artery bypass grafting （CABG）.MethodsA total of 40 patients treated with CABG and IABP in our hospital from January to December 2014 were selected and divided into a treatment group （group L，n=20）and a control group （group C，n=20）according to the use of levosimendan，i.e.，whether levosimendan was added，and the application of vasoactive drugs，NT-proBNP，LVEF，hemodynamic parameters，lactic acid，urine volume and auxiliary time of respirator，LOS in ICU，IABP support time and case fatality rate 28 days after the operation in the two groups were compared.Results The postoperative dosage of vasoactive drugs and administration time in group L were significantly less and shorter than those in group C （P＜0.05）；the LVEF values in group L one day after removal of IABP and upon discharge from ICU and the hospital were much higher than that before the entry into ICU（P＜0.05）；the postoperative NT-proBNP in the two groups was lower than that before entry into ICU；the NT-proBNP in group L one day after the operation，one day after the removal of IABP and upon discharge from ICU and the hospital was much lower than that before the entry into ICU （P＜0.05）；the NT-proBNP in group C one day after the removal of IABP and upon discharge from ICU and the hospital was much lower than that before the entry into ICU（P＜0.05）；the NT-proBNP in group L one day after the removal of IABP and upon discharge from ICU and the hospital was much lower than that in group C （P＜0.05）；the IABP support time，duration of ventilatory support and LOS in ICU in group L were significantly shorter than those in group C （P＜0.05）.Conclusion The application of levosimendan in combination with IABP after CABG can reduce the dosage and administration time of vasoactive drugs，shorten the duration of IABP support，duration of ventilatory support and LOS in ICU.

levosimendan；CABG；IABP

R 541.4

A

1004-0188（2016）09-0966-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.003

2015-10-30）

210006南京，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）重症医学科

穆心苇，电话：13851420762；E-mail：muxinwei_0762@163.com