多发肋骨骨折TiNi环抱式接骨器取出术的疗效分析

刘　浩，黄　娟



·经验交流·

多发肋骨骨折TiNi环抱式接骨器取出术的疗效分析

刘浩，黄娟

选取2006年1月～2014年6月收治的42例多发肋骨骨折术后长期疼痛患者，随机分为手术组(21例)和对照组(21例)，手术组采取优化流程的手术治疗，对照组采用非手术治疗，比较两组的临床疗效。手术组术后疼痛消失，对照组疼痛易反复并持续存在。对多发肋骨骨折术后长期疼痛的患者，TiNi环抱式接骨器取出术可快速缓解疼痛及异物感，疗效显著，值得推广。

肋骨骨折； 接骨器； 手术

随着TiNi环抱式接骨器在多发肋骨骨折中的广泛临床应用，逐渐出现部分因排异反应或不愿长期留置固定材料的患者，要求骨折愈合后将其取出，其成为了胸外科手术医师当前面临的问题。TiNi环抱式接骨器是一种对温度具有形状记忆和超弹性双重功能的新型材料，低温浸泡变软利于塑形，升高温度后又可恢复原状，在临床上得到广泛应用。然而，骨折愈合后环抱器内被骨痂填满，甚至把环抱器部分爪包埋，导致取出困难甚至无法取出或二次损伤。2006年1月～2014年6月笔者对21例多发肋骨骨折术后疼痛患者实施TiNi环抱式接骨器取出手术，取得了满意效果，现报道如下。

临床资料

1一般资料本组42例均确诊多发肋骨骨折并行手术治疗，肋骨骨折5～11根，致伤原因：煤矿挤压伤15例，高处坠落伤13例，道路交通伤12例，摔伤2例。其中环抱式接骨器取出术组(手术组)21例，其中男性19例，女性2例；年龄17～66岁，平均(47.9±5.5)岁。非手术治疗组(对照组)21例，其中男性18例，女性3例；年龄19～68岁，平均(48.6±6.2)岁。两组患者的临床表现主要为术后半年术区胀痛，活动时加剧，局部压痛，症状持续半年以上。两组患者在性别、年龄、骨折情况及致伤原因上差异无统计学意义(P>0.05)。

2治疗方法手术组术前胸部正侧位或正斜位片了解环抱式接骨器的位置，生理盐水在-5℃ 冰箱冰冻24h，专用手术器械取出钳(图1)术前1d消毒备用。所有患者均在全身麻醉、单腔插管下实施，体位采用前一次手术相同体位，根据前次手术术中情况选择原切口或小于原切口切开，充分暴露环抱式接骨器的8个爪，重点是两头的4个爪，用冰沙迅速均匀覆盖在接骨器表面约6min(图2)，用取出器依次抓起两头的4个爪，然后抓起中间4个爪，术毕用薇乔抗菌线依次缝合各层。对照组采用口服活血止痛药，局部外敷金黄散，神灯治疗仪(TDP)照射等。

图1专用手术器械取出钳图2冰沙覆盖接骨器

3评价指标观察两组患者疼痛程度，采用视觉模拟量表(VAS)进行评分，量表由0～10cm刻度组成，0cm：无痛，无任何疼痛感觉；1～3cm：1～3分，轻度疼痛，不影响工作、生活；4～6cm：4～6分，中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10cm：7～10分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。患者在量表上指出自己疼痛对应的刻度，进行评分。

5结果手术组术后各时间的VAS评分结果，手术结束48h后疼痛减轻，72h后疼痛减轻明显，1周后仅有轻微疼痛(表1)，手术组术后1周及2周与对照组VAS评分比较，疼痛均有明显减轻，差异具有统计学意义(表2)。

随访1～2年，手术组患者术后1周疼痛明显缓解，1个月胀痛消失，随访无反复。对照组行非手术治疗，症状停药后易反复。

表1　手术组术后各时间的VAS评分(分，±s)

术后24h、48h、72h及1周与入院前比较：*P<0.05

表2　两组患者的VAS评分(分，

与手术组比较：*P<0.05

讨　论

多发肋骨骨折患者明显增多，目前采用的手术治疗方式有胸腔镜定位肋骨骨折内固定手术，可吸收肋骨钉内固定术，钢丝、钢板、克氏针固定等，患者普遍采用TiNi环抱式接骨器手术治疗，现该术式已成一种趋势[1]，随着此类手术患者的增多，随之出现了部分手术区术后长期疼痛的患者，对本组患者进行分析认为原因主要有：(1)多根多处肋骨骨折患者，骨折集中在腋段且体型偏瘦的患者；(2)多根多处肋骨骨折合并开胸手术的患者，术后疼痛可能与慢性肋间神经炎，或环抱式接骨器对肋间神经挤压有关；(3)环抱式接骨器移位所致疼痛。而胸外科医师普遍认为环抱式接骨器生物相容性好，可以长期留存体内，无需再次取出[2-4]，也有少数文献报道环抱式接骨器取出的方法，有人用“斜口钳”咬断爪脚后取出[5]；也可选用0～5℃无菌生理盐水纱布均匀冷敷环抱式接骨器8min，用取出钳可轻易取出[6]。但笔者科室对术后手术区长期疼痛的患者在初期行取出手术时，发现环抱器周围骨痂生长，单纯冰水纱布外敷，不易取出，后来总结经验并优化手术流程后，该术式显得简单易行。自2006年1月～2014年6月对540例多发肋骨骨折患者实施TiNi环抱式接骨器手术，术后42例出现半年以上术区胀痛，部分出现局部压痛，活动时加剧。笔者将42例随机分成两组，一组采取手术将环抱式接骨器取出，而另一组采用口服活血止痛药、局部外敷金黄散、TDP照射等治疗，结果显示，手术组术后各时间的VAS评分结果，48h后疼痛减轻，72h后疼痛减轻明显，1周后仅有轻微疼痛(表1)，手术组术后1周及2周与对照组VAS评分比较，疼痛均有明显减轻，差异具有统计学意义。手术组患者术后严密观察肺部体征及手术切口，若无特殊术后3d复查胸片正常后出院。

针对如何保证TiNi环抱式接骨器取出手术患者的快速康复，笔者的体会是：(1)多发肋骨骨折TiNi环抱式接骨器取出手术的指征为术后半年以上术区疼痛或异物感，或环抱式接骨器部分移位伴疼痛，经非手术治疗症状不缓解或反复的患者；或者患者有取出环抱式接骨器的手术意愿；环抱式接骨器取出手术的时间一般为6～12个月。(2)术前准备要充分，术前胸部正侧位片了解环抱式接骨器的位置；术前做好医患沟通，强调可能再次骨折，也有特殊部位的环抱式接骨器不易取出，如肩胛后第三肋取出时上方爪暴露较困难，女性乳腺后方的肋骨骨折环抱式接骨器取出时暴露不易，这些部位的环抱式接骨器可建议患者不必取出。(3)生理盐水在-5℃ 冰箱冰冻24h，保证术中使用时最好呈冰沙状态(图2)。(4)术前1d专用手术器械的准备也很重要，早期手术时，由于经验不足以及专用手术器械缺乏，导致取出困难，手术时间较长，对常规器械损耗严重，后期手术准备专用取出钳后，手术时间大大缩短。(5)术中操作技巧为充分暴露环抱式接骨器的8个爪，尤其是两头的4个爪，充分暴露环抱式接骨器后，用冰沙迅速均匀覆盖在接骨器表面约6min，用取出器依次抓起两头的4个爪，然后抓起中间4个爪。(6)术毕用薇乔抗菌线依次缝合各层可保证患者早期出院。

笔者认为针对术后反复疼痛的多发肋骨骨折患者TiNi环抱式接骨器取出手术具有两大优点：(1)可快速缓解疼痛及异物感；(2)解除患者心理上对体内存留异物的疑虑。

为减少多发肋骨骨折患者术后长期疼痛的发生，针对术后患者疼痛的原因，笔者认为术中肋间神经的保护较为重要，游离肋骨断端时尽量紧贴肋骨上下缘，安置环抱式接骨器时尽量不要有肋间组织在内；对于靠近胸骨旁的骨折的固定需尽可能保证稳定，因该部位肋骨借助软骨连于胸骨，固定后易发生移位，也是导致术后术区长期疼痛的原因之一。

本研究中选择TiNi环抱式接骨器取出手术的患者多为工伤及道路交通伤，二次手术多为公费，而自费患者在考虑费用及再次接受手术承受的创伤时，往往选择非手术治疗，如何让更多适宜选择手术的患者采取有效的治疗，笔者认为可以尝试麻醉方式的改变，甚至放在日间手术室进行，有效降低医疗费用，让更多患者受益。另外本研究也有一些不足，例如评价指标较单一，可能导致结果误差增大，故在以后的研究中考虑加入肺功能测定、胸廓顺应性、血气分析等指标，力求结果更加准确。

[1] 苏志勇，张镱镭，姜天烁，等．聚左旋乳酸可吸收肋骨钉治疗重症肋骨骨折患者的适应证探讨[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2010，17(5)：423-424.

[2] 陆善伟,钟竑，徐怀阳.电视胸腔镜联合形状记忆环抱接骨板治疗多发性肋骨骨折[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):210-212.

[3] 杨宁,薛会岗，冯永健，等.肋骨环抱式接骨器在连枷胸治疗中的应用[J].创伤外科杂志,2011,13(5):454.

[4] 谢骏，栗兰凯，魏小东，等．应用镍钛合金环抱器治疗多发性肋骨骨折67例[J]．创伤外科杂志，2006，8(3)：265．

[5] 吴伟敏,张剑平,姜敏炎,等.肋骨爪形钢板内固定治疗外伤性浮动胸壁[J].中华胸心血管外科杂志，2005,21(1):23.

[6] 车成日，朴志刚，金虎日,等.记忆镍钛合金肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折[J].中华胸心血管外科杂志，2008,24(3):203.

(本文编辑： 黄利萍)

Efficacy of TiNi encircling bone plate removal operation for multiple rib fractures

1009-4237(2016)08-0505-02

646000 四川 泸州，西南医科大学附属中医医院胸外科(刘浩)； 646000 四川 泸州，西南医科大学附属第一医院病理科(黄娟)

R 683.1

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.020

2015-07-07；

2015-08-08)