巨乳缩小技术在T2乳腺癌保乳术残腔修复中的应用*

郭祯熊秋云雷秋模

巨乳缩小技术在T2乳腺癌保乳术残腔修复中的应用*

郭祯①熊秋云①雷秋模①

目的：探讨运用巨乳缩小技术修复T2乳腺癌保乳术中残腔的效果及意义。方法：选取2012年2月-2015年12月本院收治的T2乳腺癌患者39例，应用巨乳缩小技术修复缩小保乳术残腔，并与对照组20例传统保乳术患者的临床资料进行比较，对术后美容效果进行总结分析。结果：术后随访6～12个月，治疗组总体美容效果优于对照组，其中较小肿瘤（2.1～3.9 cm）亚组术后美容效果与对照组相同，较大肿瘤（4.0～5.0 cm）亚组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者局部复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：运用巨乳缩小技术修复T2乳腺癌保乳术残腔，美容效果良好，或能扩大保乳术适用范围，使更多较大肿瘤患者受益。

巨乳缩小； 保乳手术； 残腔

First-author’s address：The No.3 Hospital of Nanchang City，Nanchang 330000，China

保乳手术目前已成为早期乳腺癌的标准手术方式，要求保乳的患者愈来愈多见，其中肿瘤较大（T2）的患者比例日益增大［1-3］。此类患者术中残腔较大，为提高其保乳成功率，在追求切缘阴性的同时保持乳房外形美观，本院自2012年1月-2015年12月尝试在T2乳腺癌保乳中采用巨乳缩小技术修复及缩小残腔，并评估术后效果，现汇报如下。?

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2012年2月-2015年12月本院收治的39例要求保乳的T2乳腺癌患者作为治疗组，于术中应用巨乳缩小技术修复残腔，选择既往20例传统保乳术患者作为对照组。治疗组患者年龄30～76岁，中位年龄46岁；乳腺癌患病时间0.5～16个月，平均（4.1±0.3）个月；肿瘤直径2.1～3.9 cm者23例，4.0～5.0 cm者16例；临床分期：ⅡA期32例，ⅡB期7例。对照组年龄31～78岁，中位年龄45岁；乳腺癌患病时间1～18个月，平均（4.3±0.6）个月；肿瘤直径2.1～3.9 cm者16例，4.0～5.0 cm者4例；临床分期：ⅡA期16例，ⅡB期4例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2纳入及排除标准 （1）纳入标准：所有患者对本组研究完全知情同意，已通过本院伦理道德委员会审核；明确诊断为T2乳腺癌患者；患者无精神系统疾病；机体完全能够耐受手术；预计生存期在12个月以上；（2）排除标准：合并其他恶性肿瘤患者；多器官功能不全患者；严重心脑血管疾病患者；精神疾病患者；慢性传染性疾病；原发性免疫功能异常；凝血机制障碍。

1.3方法

1.3.1切口设计 乳房切口：对照组选择肿瘤表面切口。治疗组根据乳房大小、肿瘤位置、乳晕大小选择乳房切口。7例选择乳晕双环切口，32例选择肿块表面切口。前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫手术切口均选择腋窝前皱襞切口。

1.3.2肿瘤切除范围 以肿瘤为中心，距其边缘约1 cm为切除范围，于切缘的上、下、内、外缘、基底部分标记，术中送冰冻切片了解切缘状况。

1.3.3术中残腔的修复方法 （1）对照组：按照传统保乳术方法，不进行术腔整形修复处理，其他操作方法与治疗组相同。（2）治疗组：所有患者均采用巨乳缩小技术中的真皮帽技术，广泛游离皮下，根据残腔大小及位置设计不同修复方式。其中5例残腔较小，止血后直接钛夹标记基底及四周切缘，28例应用双侧腺体舌状瓣旋转修复，2例采用巨乳缩小下中央单蒂法修复，4例采用巨乳缩小Marchac术式修复。均未完全封闭残腔，残腔修复至直径3 cm以下，放置负压引流管，术后使用胸带适压包扎。

1.3.4腋窝淋巴结的处理 术前影像学检查提示腋窝淋巴结转移的患者直接行腋窝淋巴结清扫，提示腋窝淋巴结无转移患者术中美蓝示踪法进行前哨淋巴结活检.取染色淋巴结行快速冰冻病理检查，依据病理结果决定是否附加腋窝淋巴结清扫。

1.3.5后续治疗 术后根据乳腺癌NCCN指南及患者免疫组化结果给予个体化治疗.后续定期门诊随访。

1.4术后乳房美容效果评价 根据张保宁等［4-5］采用的美容评定标准，制定保乳术后乳房美学评定标准［6］，每例患者5项得分总和为美学评分，最高10分，其中9～10分为优，6～8分为良，3～5分为一般，0～2分为差。优和良的结果定义为满意，由患者和医师共同评价，取两者平均值为最终结果。见表1。

表1　乳腺癌保留乳房术后乳房美学评定标准

1.5统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术切缘 两组各有1例患者术中快速病理提示切缘阳性而做二次切缘者，再次切缘均为阴性，术后病理均无切缘阳性或肿瘤紧靠切缘病例。

2.2美学评估 两组患者总体乳房美容评分比较差异有统计学意义（χ2=17.727，P=0.000），见表2。治疗组中较小肿瘤（2.1～3.9 cm）亚组术后美容效果与对照组比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）；较大肿瘤（4.0～5.0 cm）亚组与对照组比较差异有统计学意义（χ2=4.557，P=0.033），见表3～4。

表2　两组患者总体美容效果比较 例

表3　较小肿瘤亚组与对照组美容效果比较 例

表4　较大肿瘤亚组与对照组美容效果比较 例

2.3手术并发症及术后随访 对照组有2例患者发生术后局部感染，经换药后好转。两组均无术后复发患者。

3　讨论

乳腺癌的发病率逐年升高［7］，已占全身恶性肿瘤的7%～10%，病死率为女性恶性肿瘤的第二位［8-9］。乳腺癌的治疗也经历了不同的阶段，时代的发展使患者追求更高生活质量、追求术后自身外形美［10-12］，保乳手术顺应这一潮流正逐渐取代改良根治术成为早期乳腺癌的标准治疗模式。乳腺癌患者对“最小的有效治疗”的追求要求临床医生在为患者提供标准肿瘤治疗的同时，努力兼顾更好的术后美学效果和更满意的生活质量。

因人种不同亚洲女性的乳房较小，往往保乳术后外形不满意。较大的乳房也常常为避免切缘阳性而扩大切除腺体，造成术后明显畸形。有报道［13］，保乳手术后乳房不对称、乳房畸形率约35%，腺体组织切除的比例大于20%更易出现乳房畸形［14］。T2期乳腺癌患者特别是肿瘤在4.0～5.0 cm者，术中缺损明显，若按传统保乳术进行，术后乳房明显畸形，常常限制了保乳术在此类病例中的应用。经考虑后运用整形外科巨乳缩小技术修复术中缺损，改善患侧乳房的术后美容效果，使更多T2乳腺癌患者从中受益。

乳腺腺体瓣转移技术常用来进行保乳术后残腔的修复［15-16］，对于肿块位于外上、外下、内上及内下的患者，于两侧腺体设计腺体瓣拉拢修复。体会到若是同时结合巨乳缩小术中的“真皮帽技术”即于浅筋膜层进行广泛游离，必要时乳房后间隙适当游离，使残留腺体重新分配时有更多的余地，或是避免在皮肤表面形成腺体牵拉造成的凹陷，可最大程度满足腺体瓣转移的需要。同时参照巨乳缩小的腺体瓣设计方法，将腺体瓣制成两侧舌状瓣旋转，可扩大腺体瓣旋转角度，明显缩小保乳残腔。本组20例患者保乳术后残腔较大，采用双侧舌状腺体瓣转移修复，术后双乳基本对称。但真皮帽游离程度应结合残腔大小、肿块位置综合考虑，避免乳腺的过度损伤。

术后残腔较大且位于乳房中下者，可仿照巨乳缩小Marchac法修复，利用乳腺外下、内下腺体瓣塑形乳房下极，对于肿块位置偏下者还可重建下皱襞，使术后乳房下极形态饱满自然。对于术后残腔较大且位于乳房中上部者采用巨乳缩小下中央单蒂法修复［17-18］。采取巨乳缩小术的双环切口，切开后广泛游离皮下，以下皱襞的中点到乳头的连线为轴设计一宽度为10～12 cm的垂直下蒂，包含乳头乳晕复合体，手术过程中乳头、乳晕的深面应保留足够多的乳腺组织，特别是基底部保留的组织要足够多，注意勿损伤胸廓内动脉和胸外侧动脉穿过腺体到达乳头、乳晕的穿支血管，从而与下蒂共同形成圆锥形基底较宽的下中央单蒂，肿瘤切除后上提下中央单蒂缩小残腔，患乳术后形态自然。

保乳术切口可根据肿瘤位置设计。距乳晕较远可取肿瘤表面弧形切口，距乳晕较近可采取乳晕环状切口或双环状切口。本研究采用巨乳缩小Marchac法修复及采用巨乳缩小下中央单蒂法修复的患者均采用乳晕环状切口或双环状切口，术中可满足塑形的需要，且术后瘢痕隐蔽，美容效果良好。

保乳术残腔修复实际上是乳房腺体重新分配以消除缺损。但是，无论采取何种术式修复，本质上不能避免腺体的减少，即使修复后形态良好，双乳的对称性常常遭到破坏，而对称是最基本的美感。对于较大缺损，若采用背阔肌皮瓣修复损伤较大，患者也会失去复发后乳房重建的机会，或是健康乳房接受再次整形，将增加患者的手术次数及负担。有学者认为乳房腺体的移位或旋转可能影响保乳术后的放疗。术中消灭残腔，拉拢腺体瓣缝合致使加强照射区域由整个术后空腔变为肿瘤周边剩余乳腺组织的切缘，此时标记的钛夹位置偏移，可能会错误引导，导致照射剂量的增大，从而增加了表皮纤维化的机会［19］。为尽量避免上述问题，本研究中残腔在3 cm以上者，若拉拢缝合明显缩小乳房而患者又无对侧乳房整形意愿时，不强求完全封闭，只将其缩小至不明显影响双乳对称或是不导致明显凹陷畸形的情况下固定腺体瓣于胸壁，同时在肿块边缘于胸大肌表面的投影位置标记钛夹［20］，以减小术后放疗的定位误差，在维持双乳对称的基础上获得较好的保乳效果，降低患者术后健侧乳房的整形意愿，同时尽量减少对术后放疗的影响。本组中残腔较大患者26例，均未完全封闭残腔，术后局部轻度凹陷，3～6个月后凹陷畸形明显缓解，美容效果良好，无一例对侧乳房整形。运用巨乳缩小技术修复及缩小保乳术中残腔，明显改善了术后美容效果，治疗组总体外形效果优于对照组。

亚组分析中看到整形技术的运用并未使较小肿瘤患者获益，考虑较小的缺损本身对术后外形影响不大，整形技术的应用不能是两组的美容效果产生差异。但在较大肿瘤亚组中治疗组乳房术后外形有明显改善。临床上常将5 cm左右的肿瘤作为保乳禁忌，扩大切除肿瘤后遗留的术腔常导致乳房明显畸形，使保乳手术失去意义。故对于直径在4.0～5.0 cm的肿块常放弃保乳，除非患者乳房较大，缺失的腺体不会导致明显的畸形。对照组4例患者肿块直径在4.0～5.0 cm，2例因为乳房较大选择保乳，术后美容效果尚可，2例乳房正常大小，劝其放弃保乳，患者保乳意愿强烈，术后美容效果差。可见在传统保乳术的基础上，直径在4.0～5.0 cm的肿块常常使医生不推荐保乳，限制了该术式的推广。治疗组入组16例肿块直径4.0～5.0 cm的患者，乳房均在正常大小，借助整形技术修复缩小术腔，术后效果满意，良好的术后外形可使更多的医生和患者接受较大肿瘤的保乳选择，亚组对比结果提示整形技术的应用主要可使较大肿瘤患者受益，可考虑在保乳适应症上适当扩大，使更多较大肿瘤患者获得保乳的机会。但是，若肿瘤过大，即使依赖整形技术可提高保乳率，新辅助化疗还是规范安全的治疗选择。

综上所述，本院针对T2乳腺癌患者，采取巨乳缩小术式修复缩小保乳术残腔，重新塑形患侧乳房，获得良好的美容效果，尤其对于肿瘤4.0～5.0 cm 的T2期患者保乳成功且术后外形满意，以期为适当扩大保乳术的应用范围提供新的思路。但样本量较小是本研究的缺陷，且随访时间较短，尚需继续扩大样本量探讨联合巨乳缩小技术扩大保乳适应症的肿瘤安全性，也需要更长的随访时间来验证远期的美容效果。

［1］ Singletary S E.Breast cancer management：theroad to today［J］. Cancer，2008，113（7 Suppl）：1844-1849.

［2］邹天宁，唐一吟，张季，等.乳腺癌保乳术局部缺损即刻整形修复的临床研究［J］.现代肿瘤医学，2011，19（5）：906-908.

［3］ Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy，lumpectomy，and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer［J］.New England Journal of Medicine，2002，347（16）：1233-1241.

［4］张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保留乳房治疗的前瞻性多中心研究［J］.中华肿瘤杂志，2005，27（11）：680-684.

［5］徐曙光，殷志强.乳腺癌术后辅助化疗的进展［J］.外科理论与实践，2006，11（2）：165-168.

［6］史立波，李卫东，高桂艳.分层切口与腺体瓣转移技术在T1期乳腺癌保留乳房手术中的应用［J］.中华乳腺病杂志（电子版），2015，9（3）：217-219.

［7］刘立，刘国文，谭米多.乳腺癌的综合治疗现状［J］.中国肿瘤外科杂志，2013，5（1）：60-63.

［8］黎艳萍，陈卫东，廖玲霞.早期乳腺癌保乳术及术后治疗的研究进展［J］.医学综述，2013，19（1）：69-71.

［9］周围，王泽强，郭琼，等.残留腺体转位整形法在乳腺癌保乳手术中的应用［J］.中国普通外科杂志，2012，21（11）：1338-1341

［10］王连英，刘丽，陶旻枫，等.运动对女性乳腺癌发病的影响［J］.中华全科医学，2012，10（11）：1771.

［11］徐卫英，黄诚.乳腺癌术后运动计划护理效果观察［J］.中国医学创新，2014，11（6）：67-69

［12］纪彩香，汪小浪.早期乳腺癌保乳术加放射治疗与改良根治术患者的相关心理问题的对照研究［J］.实用临床医学，2012，13（7）：81-83.

［13］ Jatoi I，Proschan M A.Randomized trials of breast-conserving therapy versus mastectory for primary breast cancer：a pooled analysis of updated results［J］.Am J Clin Oncol，2005，28（3）：289-294.

［14］ Bulstrode N W，Shrotria S.Prediction of cosmetic outcome following conservative breast surgery using breast volume measurements［J］.Breast，2001，10（2）：124-126.

［15］ Lebovic G S.Oncoplastic surgery：a creative approach to breast cancer management［J］.Surgical Oncology Clinics of North America，2010，19（3）：567-580.

［16］ Tan M，Ung 0.Alternative approaches for oncoplastic breast surgery［J］.Ann Surg Oncol，2011， 18（1）：297-299.

［17］顾玉芳，赵宇，Deutinger M.下中央蒂乳房缩小术的临床应用［J］.中华整形外科杂志，2014，30（3）：220-223.

［18］袁永熙，蔡子浩，汪洁，等.缩小整形与保乳术相结合在乳腺癌伴巨乳症患者中的临床应用［J］.外科理论与实践，2006，11（2）：127-129.

［19］ Gomez A，Montero A J，Hurley J.Clinical outcomes in breast cancer patients with HIV/AIDS： a retrospective study［J］. Breast cancer research and treatment，2015，149（3）：781-788.

［20］ Collette S，Collette L，Budiharto T，et al.Predictors of the risk of fibrosis at 10 years after breast conserving therapy for early breast cancer： a study based on the EORTC Trial 22881-10882“boost versus no boost”［J］.European Journal of Cancer，2008，44（17）：2587-2599.

Application of the Technology of Mammoplasty for Narrowing to Repair Residual Cavity in T2 Breast Cancer Conserving Surgery/

GUO Zhen，XIONG Qiu-yun，LEI Qiu-mo.//Medical Innovation of China，2016，13（26）：028-031

Objective：To study the clinical effect of the mammoplasty narrowing technology repair residual cavity in T2 breast cancer conserving surgery.Method：From January 2012 to december 2015，39 cases of T2 breast cancer patients by application of mammoplasty for narrowing technology the residual cavity in our hospital were selected，20 cases were applied in traditional breast cancer conserving surgery，20 cases of control group patients with the clinical data were retrospectively analyzed，the postoperative cosmetic effect were compared. Result：Postoperative follow-up of 6 to 12 months， the breast cosmetic effect of the treatment group was better than that of the control group，smaller tumor （2.1-3.9 cm） group had the same postoperative cosmetic effect，larger tumors （4.0-5.0 cm） group was compared with the control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.There was no statistically significant difference in local recurrence rate comparison（P＞0.05）. Conclusion：Use them to reduce the technical repair T2 breast cancer confirmed breast augmentation residual cavity，cosmetic effect is good，may expand the scope of cover breast augmentation，benefit for more breast cancer pations with bigger tumor.

Mammoplasty for narrowing the technology； Breast conserving surgery； Residual cavity

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.008

2016-06-17） （本文编辑：蔡元元）

江西省科技厅项目（20133BBA13037）

①南昌市第三医院 江西 南昌 330000

郭祯