应用Gould-Brostöm术编织缝合外侧副韧带治疗慢性踝关节外侧不稳的中短期疗效观察

鹿军张言张银刚*温晓东

（1.西安交通大学医学院附属第一医院骨科，西安710061；2.西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，西安710054）

应用Gould-Brostöm术编织缝合外侧副韧带治疗慢性踝关节外侧不稳的中短期疗效观察

鹿军1张言2张银刚1*温晓东2

（1.西安交通大学医学院附属第一医院骨科，西安710061；2.西安交通大学医学院附属红会医院足踝外科，西安710054）

背景：慢性踝关节外侧不稳（CLAI）是最常见的足踝部慢性运动损伤。临床上报道应用带线锚钉结合改良Gould-Brostöm术解剖修复踝关节外侧副韧带治疗CLAI在短、中、长期均能取得满意效果，但在此基础上利用锚钉线对外侧副韧带进修编织缝合临床上还未见报道。目的：探讨带线锚钉结合改良Gould-Brostöm术编织缝合踝关节外侧副韧带治疗CLAI的疗效。方法

踝关节；韧带损伤；带线锚钉；Gould-Brostöm术；疗效

【Abstract】Background： Clinic reports that suture anchor combined with modified Gould-Brostöm can achieve satisfactory results in treatment of CLAI， but on the basis of using suture anchor to knit the lateral collateral ligament study has not been reported. Objective： To study the effect of knitting the lateral collateral ligament with suture anchor in modified Gould- Brostöm to treat CLAI. Methods： From September 2013 to April 2015， 19 patients （19 feet） with CLAI were treated by knitting the lateral collateral ligament with suture anchor in modified Gould-Brostöm in our Hospital. The patient's age ranged from 22 to 45 years， with an average age of 34.6 years. The duration of CLAI symptoms was 7 to 60 months， with an average of 19.3 months. After the operation， 19 patients accepted follow-up with recording ROM of ankle joint， the talus tilt angle and complications. AOFAS score， VAS score and Karlsson score were measured before and after the operation respectively and compared. Results： Of them， 18 patients were followed up， and 1 patient was lost. The follow-up time ranged from 13 to 30 months， with an average of 21.7 months. At the end of the follow-up， 1 patient with surgical incision in the treatment of superficial infection， delayed healing； 1 patient with skin numbness outside the skin， the symptoms disappeared after 3 months of oral drug treatment. No patients had instability recurrence of the ankle. At the end of following， 18 patients with talar tilt angle by preoperative 8.72°±1.96° is reduced to 4.44°±1.61°； AOFAS score by preoperative average 48.56±14.20 rose to 80.94±12.31. The excellent and good rate was 89％. VAS score by preoperative average 6.72±1.18 decreased to 1.72±1.73； Karlsson score by preoperative 39.17±12.04 rose to 76.11±719， excellent and good rate was 83％； data in each group and the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusions： Knitting the lateral collateral ligament with suture anchor combined the modified Gould-Brostöm is a safety and reliable treatment for CLAI.

【Key words】Ankle joint； Ligament injury； Suture anchor； Modified Gould-Brostöm； Curative effect

踝关节扭伤是最常见的运动损伤，约占全部运动损伤的30%，文献报道在美国的发生率为每年2.15‰［1］。对于大多数踝关节扭伤的患者，保守治疗后可获得满意的疗效，但仍有约20%的患者病情将持续发展，出现行走时踝关节疼痛、反复同一踝关节扭伤、打软腿、在不平的地面上行走恐惧等慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability，CLAI）的典型症状［2，3］。对于CLAI患者，治疗早期仍首选患肢制动休息、穿戴护踝、本体感觉康复训练等保守治疗。循证医学研究［4］显示保守治疗6个月后，仍有10%～20%的CLAI患者需要采取手术方式治疗。CLAI的手术治疗术式可分为三类：解剖修复、解剖重建、非解剖重建，其中Gould-Brostöm术是最常用的踝关节外侧副韧带解剖修复术式［2，8，9］。近年来随着生物力学和材料科学的发展，带线锚钉应用于Gould-Brostöm术中治疗CLAI屡有报道，总体临床报道疗效满意［5，6，7，22］。在本研究中，术者在带线锚钉结合改良Gould-Brostöm术基础上，采用一种新的编织缝合踝关节外侧副韧带的方法治疗CLAI，通过临床随访，取得满意的中段期疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

纳入标准：①年龄≥18周岁；②踝关节内翻应力位X线摄片，测量距骨倾斜角（talar tilt angle，TTA）＞5°（图1A）；③术前MR检查提示距腓前韧带伴或不伴跟腓韧带断裂（图1B、1C）。排除标准：①Ⅰ度踝关节外侧副韧带损伤；②患足合并畸形、患肢力线不正、踝关节骨折、踝关节骨关节炎、距骨坏死、踝关节感染等；③既往接受过踝关节外侧副韧带修补术；④踝关节外侧瘢痕、溃疡等软组织条件差的患者。

所有患者均主诉半年内有3次或3次以上同一患侧踝关节的反复扭伤病史，并经保守治疗（包括早期冰敷、制动、加压包扎、抬高等；后期穿戴护踝复健）超过6个月，但不稳症状无明显缓解。术前均接受足踝专科检查：详细检查踝关节外侧压痛点、肿胀等体征，前抽屉实验均呈阳性。2013年9月至2015年4月在我科住院治疗的CLAI患者中符合本研究纳入和排除标准的共19例（19足）接受本术式的治疗。其中男7例，女12例；在损伤分布上左足7例，右足12例；患者年龄22～45岁，平均34.6岁；症状持续时间为7～60个月，平均19.3个月。

1.2手术方法

患者均采用患肢坐骨神经、股神经阻滞麻醉+全身麻醉方式，取仰卧位。取距外踝前缘约1 cm处弧形切口，长约4 cm，向下向后延续至腓骨尖后方。依次切开皮肤及皮下组织，注意避免损伤到切口下方的腓骨长短肌腱、腓肠神经、小隐静脉以及腓浅神经［8］。顿性分离皮下组织，显露已断裂的韧带断端（图2A）。直视下清理关节腔内游离体、骨性赘生物。对于韧带附近形成的瘢痕建议不予修整，以便增强韧带缝合后的强度。自外踝尖逆向全层剥离腓骨前外侧骨膜，长度距外踝尖2 cm，充分显露距腓前韧带及跟腓韧带止点，并将该区域骨皮质打磨粗糙。在外踝上距腓前韧带和跟腓韧带的止点连线中点（近腓骨尖），沿与腓骨轴线呈15°角方向置入1枚带线锚钉（3.5 mm-Twinfix；Smith&Nephew，Andover，Massachusetts，USA）（图2B）。将A、B两条锚钉线分别与距腓前韧带、跟腓韧带断端进行编织缝合。铆钉线的两个线头分别穿过对应韧带的两个断端进行单纯锁边式编织，需要注意的是，在对距腓前韧带远端断端编织缝合时要将前外侧关节囊部分组织一并织入韧带（图2C）。各韧带断端编织结束后将患足置于轻度外翻位（外翻10°），踝关节置于功能位（背屈90°），在锚钉线牵引下将韧带断端缝合固定。对于在韧带止点处切断的情况，则将远端韧带瓣按照同样方式编织后与止点处另一线头缝合固定（图2D）。最后，将腓骨骨膜瓣与部分关节囊、下伸肌支持带进行缝合，依次缝合皮下组织，关闭伤口。

图1　A.应力位X线摄片示距骨倾斜角（TTA）为9°；B.MRI示距腓前韧带（ATFL）断裂；C.MRI示跟腓韧带（CFL）断裂

图2　A.术中探查证实距腓前韧带（ATFL）断裂；B.置入带线锚钉；C.用锚钉线的2个头分别编织韧带的2条残端；D.足轻度外翻位，在锚钉线牵引下将韧带断端缝合固定

1.3术后处理及康复训练

术后给予加压包扎，返回病房后继续给予抬高患肢，局部冰敷以减轻肿胀。给予轻度外翻位（外翻10°），踝关节置于功能位（背屈90°）石膏固定3周；术后第2天鼓励患者进行足趾功能锻炼；术后3周去除石膏后穿戴行走靴逐渐下地负重进行功能锻炼，此时踝关节进行有限的活动（跖屈0～20°，背屈0～10°），但要避免内外翻活动。除此之外，下地负重困难者在该阶段应加强被动功能锻炼，按照跖屈0～20°；背屈0～10°的范围锻炼踝关节的屈伸功能，每组锻炼时间10～15 min，每日2～3次，循序增加强度。术后6周逐渐恢复到正常踝关节活动范围，包括内外翻活动；逐渐去除行走靴后进行步态康复训练；术后3个月逐步恢复到正常体育活动［9］。

1.4随访及疗效评定

患者分别于术后3周、6周、3个月、6个月、12个月随访，术后1年改为每6个月随访1次。随访时记录相关并发症、患侧踝关节活动度、应力位X线摄片测量距骨倾斜角。自术后3个月随访时，对患者进行美国骨科足踝外科协会（The American Association of Foot and Ankle Surgery，AOFAS）踝与后足评分［10］，正常行走时疼痛的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［11］以及Karlsson踝关节功能评分（KarlssonAnkle Functional Score，KAFS）［12］。

1.5统计学方法

使用SPSS19.0软件包处理数据，计量资料以均数±标准差表示，并采用配对样本t检验方式，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

本组19例患者中18例获得随访，1例患者因联系方式变更而失访。随访时间13～30个月，平均21.7个月。1例患者术后1周时出现伤口红肿伴少量渗出，伤口分泌物细菌培养阴性，给予口服抗生素后伤口红肿消退，术后3周拆除缝合线后伤口愈合。另1例患者术后出现患足外侧皮肤麻木，给予口服神经营养药物后于术后3个月麻木感消失。2例患者于术后6周下地负重时出现患侧踝关节外侧过紧不适，门诊指导功能锻炼后不适症状改善。末次随访时所有患者均表示接受目前治疗后的状态，没有再次手术的意愿；没有患者出现患侧踝关节不稳复发。末次随访时，18例患者平均TTA及行走时疼痛的VAS评分均较术前有明显降低（图3）；AOFAS踝与后足评分以及KAFS评分均较术前有明显升高。各组数据差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

图3　 A.某患者术前TTA：12.5°；B.术后2年TTA：0.4°且患者行走时无不适

3　讨论

踝关节是人体负重最大的屈戍关节，由胫骨远端关节面、腓骨内侧关节面以及距骨内侧、外侧、穹隆部关节面互相构成关节。踝关节周围附着有许多韧带结构以维持其功能活动的自由性和稳定性；其中，踝关节外侧韧带复合体（lateral ankle ligament complex，LALC）是维持踝关节外侧稳定性的重要结构，主要包括距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）、跟腓韧带（calcaneofibular ligament，CFL）和距腓后韧带（posterior talofibular ligament，PTFL）。在负重中立位时，由于轴向的压缩力，胫、腓骨远端以及距骨骨性结构的完整性是维持此时踝关节稳定的主要因素；在跖屈位时，ATFL与腓骨轴线夹角降低，甚至重叠，此时ATFL是维持踝关节外侧稳定的主要结构；在背屈位时，CFL与腓骨轴线夹角降低，近似垂直，此时CFL是维持踝关节外侧稳定的主要结构［6，13］。统计学发现在踝关节外侧韧带损伤中以ATFL受损最常见，约占66.6%，CFL损伤次之，占20%，PTFL极少损伤［6］。这是由于距骨滑车呈现前窄后宽的解剖形态，在踝关节跖屈时，距骨在踝穴内活动度曾大，不稳定性增加所致。

表1　患者术前与末次随访踝关节影像学、功能比较（

表1　患者术前与末次随访踝关节影像学、功能比较（

项目术前末次随访t值P值TTA（°）8.72±1.96 4.44±1.61 11.094 0.000 AOFAS评分48.56±14.20 80.94±12.31 9.424 0.000 VAS评分6.72±1.18 1.72±1.73 10.852 0.000 KAFS评分39.17±12.04 76.11±7.19 12.091 0.000

对于CLAI的外科治疗，许多手术方式被报道，并且认为都是有效的，治愈率在85%～94%之间［5-7，11，15-17，20，21］。CLAI的手术治疗术式可分为三类：解剖修复、解剖重建、非解剖重建。采用肌腱转位等非解剖重建的手术方式可能会限制正常踝关节以及距下关节的活动，改变了解剖结构，且有很多潜在的并发症［12，14，15］；采用同种异体肌腱或自体肌腱移植解剖重建外侧副韧带等术式繁杂，具有可能产生排异反应、损害其他解剖结构、增加感染风险等缺点［16，17］，不利于临床推广。以Brostöm术及其改良术式为代表的踝关节外侧副韧带解剖修复术式，能简便地修补韧带，恢复其正常的解剖结构，并在短、中、长期均能取得满意的效果［6，7，11，18，21，22］。

近年来随着材料科学的发展，带线锚钉技术逐渐应用于外侧副韧带的解剖修复当中。Li等［6］报道了52例应用带线锚钉修补踝关节外侧副韧带的CLAI患者经过29个月的随访发现有6%的外侧副韧带再断裂率，6%的主要并发症发生率（3例患者出现切口的浅表感染）。Cho等［18］报道随访24例接受带线锚钉修补踝关节外侧副韧带术后2年的患者，91.7%的患者治疗结果非常满意；在并发症方面报道了1例切口的浅表感染、1例出现腓浅神经损伤。值得注意的是，这些研究所采用术式中，都是将锚钉线穿过韧带瓣进行打结后固定，并没有对韧带瓣进行编织；而本研究中对韧带的编织，就是要提高韧带的张力抵抗性，特别是对于慢性踝关节不稳症状久、外侧副韧带残端菲薄、质量欠佳的患者，能起到很好的张力维持作用，故而术后出现并未出现再断裂的情况。目前的研究［9］认为将韧带止点坚强固定是保证术后早期功能锻炼，恢复踝关节运动水平的重要先决条件。在本研究中我们通过锚钉线对韧带的坚强固定，保证了患者早期开展功能锻炼，尽早下地负重活动，更好地恢复本体感觉。

本研究中有2例患者出现踝关节外侧紧张不适，这与Karlsson［11］等报道的结果也类似。指导患者早期即按照有保护性地下地负重锻炼方式［9］后外侧紧张不适症状改善。目前的生物力学研究［19］已经表明：踝关节外侧韧带修补应用带线锚钉与传统使用骨隧道方式固定韧带止点在生物力学上并没有差异。我们认为患者术后出现外侧紧张不适与术中紧缩外侧韧带及周围软组织有关，但是术中适当紧缩是必要的。在1966年出版的最早关于Brostöm术式的文献报道中，距腓前韧带断裂后是直接采用短缩修复缝合的方式进行手术［20］；Karlsson等［11］认为瘢痕修复后的距腓前韧带及跟腓韧带往往会被拉长，他们建议短缩韧带长度；Gould等［21］报道了一种改良的Brostöm术，这种术式既包对踝关节外侧韧带的紧缩加固，还将腓骨骨膜瓣与下伸肌支持带的紧缩缝合。这些经典的术式都要求紧缩缝合外侧结构，并且随访的临床效果满意［6，7，11，20，21］。对于患者术后出现踝关节外侧紧张不适，我们认为早期有保护性地下地负重锻炼能积极改善症状。对于缝合韧带的松紧程度，目前还没有具体的量化指标以资术中指导；就我们经验看来，在术中对照健侧进行抽屉实验来确定韧带缝合的张力是有一定指导意义的。我们认为在术中应遵循“适当紧缩，宁紧勿松”的原则在对照健侧松紧程度上适当紧缩修复外侧副韧带，术后要早期有保护性的下地负重进行功能锻炼，以期能恢复到患者受伤前的运动水平。

本研究的局限性在于样本量不够大，1例患者失访，失访率5.2%。其次，本研究所采用的评分标准还不够全面，没有进行全面的影像学的测量；在本研究中对于踝关节的应力位X线摄片没有采用恒定应力的生物力学仪器，数据误差较大；带线锚钉属于骨科耗材，在一定程度上增加了患者的经济负担［22］。本研究随访时间较短，属于中短期的随访，需要进一步的随访和研究。

综上所述，带线锚钉结合改良Brostöm术，编织缝合踝关节外侧副韧带能提高外侧副韧带的张力抵抗性，起到很好的张力维持作用，防止不稳复发，是治疗慢性踝关节外侧不稳的安全、有效的方法。

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Knitting the lateral ligaments in Gould-Brostöm to treat chronic lateral ankle instability with short to medium term follow-up

LU Jun1，ZHANG Yan2，ZHANG Yingang1*，WEN Xiaodong2
（1.Department of Orthopedics，The FirstAffiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University School of Medicine，Xi'an 710061；2.Department of Foot andAnkle Surgery，Honghui Hospital Xi'an Jiaotong University School of Medicine，Xi'an，710054，China）

2095-9958（2016）08-0287-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-05

张银刚，E-mail：zyinggang@mail.xitu.edu.cn

：18例获得随访，1例失访。随访时间13～30个月，平均21.7个月。至末次随访时，1例患者手术切口出现浅表感染，延迟愈合；另1例出现患足外侧皮肤麻木，经口服药物治疗于术后3个月症状消失。所有患者均未出现踝关节外侧韧带再次断裂或不稳复发。末次随访时18例患者距骨倾斜角由术前8.72°±1.96°降低至4.44°±1.61°；AOFAS踝与后足评分由术前（48.56±14.20）分上升至（80.94±12.31）分；VAS评分由术前（6.72±1.18）分降低至（1.72±1.73）分；Karlsson评分由术前（39.17±12.04）分上升至（76.11±7.19）分；各组数据差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：回顾性分析2013年9月至2015年4月，我科收治的符合本研究纳入和排除标准的19例（19足）CLAI患者的相关资料。患者年龄22～45岁，平均34.6岁；CLAI症状持续7～60个月，平均19.3个月。所有患者均接受带线锚钉结合Gould-Brostöm术编织缝合踝关节外侧副韧带的治疗。术后定期随访，记录踝关节活动度、距骨倾斜角及相关并发症，并比较术前与末次随访时患者的距骨倾斜角、美国骨科足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分、正常行走时疼痛的视觉模拟评分（VAS）以及Karlsson踝关节功能评分。结果：带线锚钉结合Gould-Brostöm术编织缝合踝关节外侧副韧带是治疗CLAI的安全、有效方法。