社会资本整合医疗资源的尝试与挑战

●陈广晶/本刊记者

进入2016 年以来，医改的顶层设计者对分级诊疗的重视程度不断加深，但基层医疗资源不足、人才匮乏等问题也制约着基层医疗的发展。一直以来，社会资本进入医疗市场似乎都是前途光明而路途坎坷，他们在整合医疗资源、促进分级诊疗中能有哪些作为？能否乘上政策的东风？

分级诊疗在基层落实需要多方支持

2016 年8 月19 ～20 日召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记把分级诊疗提到了五大基本医疗问题的首位。几乎同时，“首届好医生集团分级诊疗学科建设沙龙”在一个古典的茶室开幕了，部分医疗单位、医生集团和社会资本的代表在这里共同分享了他们在“互联网+”背景下整合医疗资源，加强县域医疗建设，促进分级诊疗中所做的探索和遇到的困难。

“好医生”作为有16 年经营历史的继续教育网站对于临床医生并不陌生，很多地方的卫生计生委还将其当作工作平台来管理当地医生。经过多年发展，好医生集团的继续教育平台服务2 万多家医疗机构，450 万医护人员，网上管理系统协助1.5 万家医疗机构管理210 万医护人员，渠道服务全国80%以上的一级医院、90%以上二级医院和三级医院、90%以上乡镇卫生院和40%左右社区诊所。信息化平台连接 7320 家基层医院（乡镇卫生院或社区卫生中心）、47596 家诊所（村卫生室或社区卫生站）的36.6 万名医生和4960 万名建档居民，日均服务321 万名患者、管理2912种疾病。在物联网方面，好医生集团中标超过11 个省的380 个县的一体机物联网及信息化平台项目。

在实际工作中，好医生集团发现基层卫生计生委或医院在医疗方面的整体诉求是多方面的，在分级诊疗中表现尤为突出。好医生集团董事长宋应同说：“现在国家非常重视分级诊疗工作。政治任务压下来了，没有技术手段，也没有配套政策，有些地方从市里到省里都是照抄国务院的文件，根本没有任何指导性，县里需要自己制定可操作方案，而基层医院往往并没有这个能力。因此，在资金、设备、学术等方面，它们都特别需要支持，需要与上级医院建立起‘上下联动’机制。”这对拥有大量医疗资源的好医生集团而言无疑是个商机。

提供持续对口支援的需求与难点

中日友好医院肿瘤科医师刘猛说，我国最近的肿瘤登记记录是2012 年的一项涉及3 亿人口的数据，这些数据可以反映出我国肿瘤发病的总体情况。专业人士根据这项数据推算，2015 年我国癌症新发病例429 万人，死亡人数达到281.4 万人，相当于每天新增肿瘤病例1200 例，每天有7500 人死于癌症；增长趋势明显。恶性肿瘤已经成了第一杀手，农村因病致贫、因病返贫的情况很多。刘猛说，分析国家政策不难发现，无论是《“十二五”科学发展纲要》还是习总书记关于“没有全民健康，就没有全面小康”的论调，都指出国家层面在医改中要求医疗资源下沉。但我国农村肿瘤发病、筛查、防治等情况的记录却仍然是空白。

在这一背景下，中日友好医院肿瘤科参与了“十二五”国家科技支撑计划“农村基本医疗卫生关键技术的研究与示范”项目的子项目——“肿瘤筛查与防治专业系统集成与应用示范研究”。该项目从2012 年开始，到2014 年底结束，针对农村地区经济不发达、医务人员知识结构不够完善、人群科普程度较低等情况，中日友好医院摒弃了大医院靶向药治疗、PET-CT 等大型设备，将成熟的技术和方法进行改良，既不违背《临床诊疗指南》的要求又能满足当地的需求，经过验证形成套餐在基层进行推广。依托项目，他们完成了三大类肿瘤预防关键技术证实研究，包括：基层适宜化疗方案SOP（7 个病种18 个方案）；放化疗不良反应的中西医结合治疗SOP（10 种）；中医外治肿瘤并发症SOP（10 项）。完成农村肿瘤防治关键方案技术推广，共帮扶10 家医院建立了肿瘤专科，相关肿瘤防治关键技术在23 家基层医院进行了推广。形成了常见肿瘤协定处方20 个，迅速提升了基层医院中医肿瘤临床水平。

“2014 年底，课题结题了，项目验收了，对口支援也告一段落了。接下来怎么办？”刘猛说。这项工作结束了，但又好像远远没有结束。中日友好医院肿瘤科的相关负责人开始思考，基层医疗机构的肿瘤科这时候才刚刚起步，设备买了、人员基本配备，但是还需要持续的帮扶，才能真正步入正轨。而且在项目实施过程中，形成了这么多好的经验，也应该分享出去。但是要想推广这些经验，就得不到国家基金支持了，没有资金支持怎么办？

社会资本在政策中寻找发展空间

基于前期市场调查，“好医生”开始构建“健康城市生态圈”，融合了包括投资在内的多方面资源，以健康服务平台、医疗服务平台、区域公共卫生平台、保险服务平台、电商服务平台为推手，以家庭医生、分级诊疗、学科建设为抓手，促进区域健康医疗能力、服务的提升。学科建设是一个重要的突破口。

宋应同表示，学科建设工作都是高度契合国家的医改政策展开的。2014 年，国家卫生计生委发布《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》（国卫医发〔2014〕48 号），提出实施第一阶段500 家县医院的重点建设，河北省就有35 家，国家已经在投资，好医生集团也已经开始推进相关工作了。同时，好医生集团注意到，在河北省卫生计生委的工作任务中，有一项要求各地要围绕近3 年县外转出率前5 ～10 个病种确定需要重点加强建设的相关临床和辅助科室……推动京津冀区域医疗合作，以专科建设、人才培养、综合管理等为重点，探索县级医疗机构与京津医疗卫生机构合作的新途径。

这是很好的机遇。好医生集团开始在河北省迁安市、内蒙古鄂尔多斯等地选择当地最有政府影响力，对当地百姓影响最大、疾病负担最大的科室开展学科建设。宋应同说，关于学科建设大多数人还停留在传统的狭义理解上，如某个知名专家来坐门诊或者开刀。实际上，这些都不是学科建设，真正的学科建设应该是学科水平和整体办院能力的提高，需要相关行政部门的配合。因此，学科建设的主导者应该至少是医院的主管副院长。做好这项工作也需要政策的叠加，包括：医院对口支援、人才引进培养，并不是简单地形成机制就可以了。以河北省迁安县人民医院为例，虽然北医三院、309 医院、中日友好医院都建立了对口支援通道，但是学科建设在落地的时候却发生了一些问题。其中，专家资源是非常重要的因素，如何用好专家，形成上下联动才是最重要的。为了网罗专家资源，好医生一方面通过自有平台与专家形成合作，另一方面整合社会优质资源，如：医生集团、医疗相关企业等。

▲基层肿瘤专科建设联盟网站发布的联盟专家组成员，中日友好医院中西医结合肿瘤科专家在衡水市中医院肿瘤科指导学科建设图片

医生集团进入分级诊疗市场的尝试

医生集团是由多个医生团队组成的联盟或者组织机构，其本质上是医生执业方式之一，是相对于独立执业而言的。在团体执业下，医生们相互结合，共享收入、设备，分担风险，是共同进退的团体。医生集团在国外有悠久的历史，已发展成主要的执业方式，但在我国起步较晚。随着医改的不断深入，医生集团如雨后春笋般涌现。目前我国约有300 个医生集团，大多数为体制外组织。这些医生集团很多还处于摸索阶段，对于自身定位还不明确，很多成了转入三甲医院的“绿色通道”和专家提供“飞刀”服务的平台，没有缓解三甲医院的压力。

2016 年初，我国首个由体制内医生组建的医生集团“大家医联”经过1 年左右的摸索，走了很多弯路，最终确立了由责任医师协助小组为基层医疗机构提供学科建设服务的方针。根据该集团健康事业部副总监楼聪介绍，责任医师协助小组中，运营小组有更高的协调能力，负责与基层医院接洽，匹配的市场专员负责对外宣传，1 ～2 位专家专注于技术层面，这样5 ～8 人的小组就可以完成任务，即用1 年时间提高基层医院1 ～2 项技术，包括帮助他们梳理流程。一般1个运营小组匹配3～5个专家小组，不能胜任工作的专家可以及时替换，确保能用最短的时间使对口科室独立运营。而为了将已有经验进一步推广，中日友好医院肿瘤科也于1 年多前组建了自己的医生集团——基层肿瘤专科建设联盟。在联盟官方网站上，基层医生可查到肿瘤治疗的方法等信息，还可以联系医院申请远程支援。目前，联盟和“大家医联”一样，签约了社会资本。现在医师刘猛是基层肿瘤专科建设联盟的负责人之一，他说，互联网时代，身处其中的各方都应有开放的心态，以合作的姿态，来共同分享健康市场这一块大蛋糕。

政策影响依然很大

前不久，国家卫生计生委下发《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，在各地申报的基础上，国家卫生计生委和国家中医药管理局确定了北京市、天津市、上海市、重庆市4 个直辖市，河北省石家庄等266 个地级市作为试点城市开展分级诊疗试点工作。从政策和此前的尝试看，社会资本似乎大有可为，但很多业内人士也提出了自己的担心。一位业内人士说：“社会资本投资分级诊疗受政策影响太大。全国卫生与健康大会召开后，这件事情可能会更难了。”这位业内人士分析，全国卫生与健康大会后，分级诊疗制度虽然被列在了五项基本医疗卫生制度建设的首位，但是从各地做法看，采取大医院与基层医疗机构对口支援或形成医联体的居多，如果政府通过行政力量组建医联体或实行定点支援，那社会资本恐怕就很难进入这一领域了。