同一肢体两次骨折法医学鉴定1例

陈燕嫦　罗斌　李丽清　陆东山　马伟峰

[摘要]在交通事故损伤案件中，同一肢体再次损伤而进行法医学伤残评定的案例相对鲜见，其既往损伤与再次损伤所造成的后果而进行的伤残评定，我国尚未有统一的评定标准。笔者就鉴定实践中遇到的案例作分析讨论。

[关键词]法医临床学；骨折；伤残评定

1.案例

1.1案情

陈某，男，40岁，2002年10月03日因交通事故致右股骨髁问开放性粉碎性骨折并骨缺损，右股四头肌腱断裂，右髌骨骨折，右坐骨神经损伤，在当地医院行内固定术治疗等，至2004年11月2日出院，诊断为右股骨下段骨不连。于2005年01月20日进行伤残评定，检见：右下肢89cm，左下肢98cm，右膝关节活动功能明显障碍。依据双下肢相差8cm以上评为道路交通七级伤残。陈某于2014年08月20日再次因交通事故致伤右下肢。入院查体：胫骨上段见一2.0cmX2.0cm局限红肿皮肤。右下肢较左下肢短约10cm，右膝关节外翻畸形伴主被动活动障碍。DR报告提示：右胫腓骨上段粉碎性骨折。诊断为右胫腓骨上段骨折，行内固定术等治疗。于2015年05月19日保险公司、车主及陈某共同委托本机构对其进行伤残评定。

1.2法医学查体

右大腿下段前侧见16.0cm纵形陈旧性手术瘢痕。右小腿胫前见10.0cm纵形手术瘢痕。右膝外翻畸形，活动受限：屈曲0°～10°（对照0°～130°），伸展10°～0°（对照130°～0°）。双下肢长度（脐正中经髌骨至内踝）：左下肢97.5cm，右下肢88.0cm。

1.3法医阅片

2014年8月20日x线片显示右胫腓骨近端骨折，骨折断端对位对线尚可；右股骨远端陈旧性骨折，螺钉在位，骨折处呈畸形改变。2014年8月22日x线片显示右胫腓骨钢板内固定物在位，原骨折端对位对线可，内固定钢板未见松动征象。

1.4鉴定意见

2014年8月20日交通事故與陈某右胫骨、腓骨近端骨折之间存在直接因果关系，本次交通事故致陈某右胫腓骨近端骨折，其损伤可构成十级伤残。

2.讨论

在法医临床中，这种再次损伤致同一肢体骨折而进行伤残程度鉴定的案例相对鲜见。对于此类再次骨折，即既往发生过骨折后相邻骨折部位再次出现骨折的伤残评定，一般从两个方面考虑：

（1）损伤的直接后果，即损伤当时的原发性病变及与损伤直接相关的并发症；

（2）损伤经治疗终结后遗的后遗症。

本案例资料显示陈某既往交通事故致其双下肢存在异常情况，故为明确本次交通事故前陈某的肢体活动的实际情况，笔者就此进行走访，得知陈某借助拐杖其日常生活基本能自理。根据x线片，陈某本次损伤致右胫腓骨近端骨折，骨折线未累及膝关节面，折端未见明显移位及成角，对位对线尚可。同时结合苏杰利、张玲莉、黄星国等相关学者的统计，此类稳定型完全性下肢骨折经合时合理的治疗后不足以构成伤残。虽检见陈某双下肢不等长，但结合既往资料（双下肢相差8cm以上）及x光片（未见新鲜骨缺损），陈某本次检查的双下肢相差的长度非本次事故所致，故其双下肢不等长不参与本次伤残等级评定。

但本次交通事故致陈某右胫腓骨近端骨折，近膝关节。虽骨折未累及膝关节面，但下肢骨骼是负重的基础，对于人体的负重、运动和平衡稳定起着重要作用。现陈某明显右下肢负重行走困难，在既往伤残的基础上，结合调查资料及法医学检查，目前陈某右膝关节活动功能大部分丧失。如果按照健侧活动值减去患肢活动值再除以健侧活动值，得出右膝关节活动功能丧失92.31%，乘以该关节所占一肢体的权重指数0.28，即陈某右下肢功能丧失25.84%，达Ⅸ级伤残，那么此伤残等级将不能真实反映本次交通事故对其肢体造成的功能障碍程度。原有的功能障碍对于目前陈某的右膝关节活动存在一定的作用。为此，考虑既往损伤对目前肢体功能障碍的影响，将损伤参与度考虑到本次的伤残评定中，作一个相对准确的量化标准。损伤参与度是损伤对后果的形成所作用的份额。陈某既往损伤中已有右膝关节活动受限的表现，本次交通事故加重了右膝关节活动受限的程度，与陈某目前的伤残程度后果之间为间接因果关系，根据损伤与疾病因果关系类型，该损伤参与度为25%。根据公式11-（11-x）xy计算（x为被鉴定人目前后果的伤残等级，Y为损伤参与度，得值采取5舍6入方法取整值，等值为11时不构成伤残），结果为10.5，即x级伤残。

在实际鉴定工作中，此类型的再次损伤的伤残评定，不能单纯以损伤后果作评残根据，需多方因素综合考虑分析，做到客观、公正、公平。