4例直肠癌术后吻合口瘘的围手术期的护理

王晓耽

[摘要]总结4例直肠癌术后吻合口瘘的围手术期的护理。术前进行心理护理，安全防范和肠道准备：术后针对常见并发症，如尿漏，吻合口瘘，伤口感染等，进行及时、有效、规范的治疗和护理。有效的围手术期护理有助于减轻并发症，提高患者生活质量。

[关键词]直肠癌手术；吻合口瘘；护理

直肠癌中以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的70%～75%。自1908年以来Miles倡导经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles术），一直作为治疗低位直肠癌的金标准。然而近年来，随着人们对直肠癌淋巴引流以及远端浸润规律的深入了解及双吻合技术的广泛临床应用，以及人们对生活质量的高要求，使保肛手术不断地增加，扩大，从而使患者的生活质量得到大大提高。如何能够正确预防和治疗直肠癌前切除手术术后并发症是保证手术成功的关键，目前也越来越被大家所重视。吻合口瘘是直肠癌保肛手术后最严重的并发症之一，一旦发生，因消化液大量丢失，易导致机体水电解质紊乱、酸碱失衡、营养不良、腹腔感染、感染性败血症，甚至发展为多器官功能衰竭，不仅给治疗和护理增加难度，还可能导致患者死亡。

1.临床资料

1.1一般资料

我科2011年1月～2011年12月共施行低位直腸癌保肛手术75例，术后发生吻合口瘘5例，男3例，女2例；年龄59～84岁。

1.2临床表现

吻合口瘘大多数发生于手术后4～7d，最早为手术后次日，最迟在术后15d。主要表现为骶前引流管内排出气体及粪便，或体温升高，在38.0～39.8℃，特别是术后体温正常后再升高者。出现腹痛2例，引流管内排出气体及粪便4例。

2.讨论

保肛应成为直肠癌手术的主流，直肠癌前切除术是主要的治疗手段，如何能够正确预防和治疗直肠癌前切除术术后并发症是保证手术成功的关键，目前也越来越被大家所重视。目前普遍认为低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生与术前肠道准备不佳、吻合口血运不良、术中扩肛不充分、吻合器使用不当以及患者自身因素如高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病等有关。

3.护理

3.1术前护理

针对吻合口瘘发生的原因充分做好术前准备工作。（1）纠正全身营养不良，癌肿患者都不可避免的存在不同程度的或者是潜在性的营养不良，尤其是贫血、低蛋白血症和维生素c的缺乏，可使发生吻合口瘘增加。根据检查结果对患者营养状态进行评估。手术前对低蛋白血症患者，要补充白蛋白；贫血者输血；要纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。对营养不良患者根据其严重程度不同，可以选择行肠内和肠外营养。（2）解释配合插胃管及留置胃管的重要性解释术后禁食时间较长的原因，需要严格遵照医嘱恢复饮食。（3）做好肠道准备，控制肠道感染。常规于入院开始要求患者无渣半流质饮食，术前一天改流质，术前1d下午口服泻药导泻，必要时于术前1d晚和术前4h分别作1次清洁灌肠。

3.2体位护理

术后病情稳定后取头高脚低半卧位。该体位能使腹腔内容物下坠，缩小或消除直肠癌术后骶前腔空隙，可减少腹部切口张力，减轻伤口疼痛。发生吻合口瘘后，有利于肠瘘内容物引出和防止毒素及炎症的扩散蔓延。经常帮助患者翻身，以防止压疮、坠积性肺炎和下肢静脉血栓形成。

3.3病情观察

（1）术后密切监测生命体征，尤其注意体温的变化，如果持续低热或已正常体温突然升高到38℃以上应及时通知医生，做血象、c反应蛋白的检验，并按医嘱及时使用抗生素。（2）术后重视病人主述有无下腹部疼痛，会阴部肿痛发热，肛门坠胀感，大便次数增加等不适。（3）女病人注意阴道有无气体、粪便或脓性分泌物流出。（4）必要时协助医生做造影、CT检查以协助诊断。

3.4引流管护理

术后保持通畅引流、并将引流管放置过危险期是减少直肠癌术后并发症的重要方法。骶前引流管可以有效排出骶前间隙的积聚物，减轻其对机体及吻合口的影响。肠腔内吻合口附近引流管与骶前腔引流管相结合，通过充分引流减轻局部污染与压力，创造一个相对清洁的局部环境，促进吻合口瘘的愈合。直肠癌切除术后患者留置有胃管、导尿管、骶前引流管，待患者回病房后，按无菌要求接好引流瓶。骶前引流管要特别注意，引流管长度要适当，妥善固定，以免患者翻身困难或脱落，每24h更换引流瓶1次。在护理过程中特别注意：（1）确保引流管通畅。是预防和治疗吻合口瘘的关键，引流不畅时查找原因（常见的原因有：引流管受压、扭曲、折叠，引流管或引流瓶漏气，引流管或接头被血块或腹腔内器官堵塞，负压过大或过小，术中引流管放置过高或过低等，必要时采取相应的措施。为保证引流管的通畅，手术后护理时应详细检查，开始每2h挤压引流管1次，发现已经堵塞时，可用生理盐水反复冲洗，让患者变换体位，调整引流管的位置。（2）密切观察并准确记录引流液的量和性质。一般术后第1天引流量最多，为血性，多数在100～400ml，以后逐渐减少，第3天大部分患者引流液为淡红色或淡黄色且引流量<50ml。（3）必要时骶前冲洗。对吻合口瘘较大，排出引流物较多、较稠，可用生理盐水或稀释PVP-I冲洗，冲洗时需注意冲洗量及速度要适宜，不能过多过快，并密切观察患者的情况，骶前置双管引流要注意进出量是否平衡，如进人多，引流出少或患者诉腹胀及其他不适，应立即停止冲洗，并报告主管医师，协助查找原因，骶前仅置单管引流，冲洗更应谨慎，宁少勿多。以不堵管保持通畅为宜。

3.5会阴部护理

直肠癌低位前切除术后的患者术后近期内大便次数较多，便质稀，骶前引流管从会阴部引出，使会阴部皮肤长期受不良的物理刺激易并发湿疹和糜烂。因此，加强会阴及局部皮肤护理以防止并发症发生。（1）要保持床单位的整洁和会阴部皮肤清洁干燥，及时更换棉垫。可用珍珠粉或溃疡膏保护皮肤。（2）会阴护理2次/d，用0.5%碘伏棉球擦洗会阴部及导尿管，必要时增加擦洗次数。（3）拔掉骶前引流管后用1：500的高锰酸钾温水溶液坐浴。

3.6营养支持

低位直肠癌切除后，患者待胃肠蠕动恢复，肛门排气或排便后即可進食。发生吻合口瘘后，仍可继续给予少渣的饮食，以免禁食时间过长造成营养缺乏，而引发创口愈合不良和水电解质紊乱。除非患者出现腹膜炎才考虑禁食。指导患者注意细嚼慢咽，少量多餐，切忌暴饮暴食。在直肠癌疾病发展过程中，机体处于高代谢高动力状态，体内的蛋白质消耗对机体功能和结构均会带来不良影响，从而出现贫血、低蛋白血症、抵抗力减弱和肌无力等。若在短期内拟手术治疗，这些不利因素会增加手术的危险性，削弱患者对手术和感染的耐受力，影响术后恢复过程，增加吻合口痰的发生率。因此，通过静脉途径输血或予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、维生素和微量元素，可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，提高体内总蛋白、白蛋白水平，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复，还可使机体得到正常的生长发育、正氮平衡、伤口愈合和体质量增加，从而改善患者的营养状况和免疫功能，明显减少手术并发症的发生。蓝祥海等报道营养不良容易导致吻合口瘘发生，故禁食期间应静脉补充脂维他、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、血制品等增强体质，并注意监测电解质、肝功能指标。恢复饮食后，选择优质蛋白及高热量、高维生素、少渣易消化食物，从流质、半流质逐步过渡到软食，指导患者多摄取新鲜鱼虾、蔬菜、水果，以促进机体修复的需要。

3.7感染的预防与控制

术前肠道清洁不彻底，吻合口粪便接触在吻合口瘘的发生中起重要作用。能前引流通畅，可避免盆底积液积血，防止盆腔感染，便于及时发现吻合口痰的发生，是护理过程中的重中之重。

3.8心理支持

护理人员在完成常规医疗护理工作的同时，注意病人的情绪变化，做好疏导工作，解除其思想负担，介绍成功的病例，增强其战胜疾病的信心，使患者处于接受治疗的最佳心理状态。术后肛门口和肛旁置多根引流管，皮肤上有缝线，且放置时间较长，牵拉疼痛，活动又受限，易引起患者恐惧不安。会阴部及肛门换药或擦洗时经常暴露，患者有害羞感。应与患者及家属建立良好的关系，耐心倾听，稳定患者情绪。发生吻合口瘘后，患者及家属心理负担均很重，甚至导致心理障碍，因此心理护理很重要。根据患者的文化程度酌情说明病因及最佳治疗方案，帮助患者增强战胜疾病的信心，使其在良好的心理状态下接受治疗和护理。

4.小结

吻合口瘘的护理比较繁琐、复杂，且有较强的专科护理特点。通过本组病例护理，我们认为吻合口瘘的预防远比处理重要，充分的肠道准备是预防吻合口瘘的重要环节，应引起全体医护人员高度重视。直肠癌前切除术后，早期密切观察病情、体温变化及骶前引流液的性质、量，是预防吻合口瘘发生的关键，一旦出现吻合口瘘的症状，应及早采取有效措施，可为病人赢得治疗时间。