极低出生体质量儿非白念珠菌血流感染病原菌及药敏特性

李志玲， 徐 峰， 杨传忠， 钟 巧， 胡文娟， 刘红霞， 沈 阳， 孙华君

·论著·

极低出生体质量儿非白念珠菌血流感染病原菌及药敏特性

李志玲1， 徐 峰2， 杨传忠3， 钟 巧4， 胡文娟1， 刘红霞1， 沈 阳1， 孙华君1

目的 对新生儿监护病房（NICU）极低出生体质量儿（VLBW）非白念珠菌血流感染临床资料、治疗、预后及危险因素进行分析，为其早期诊断及治疗提供参考依据。方法 收集2008年1月－2011年12月深圳市妇幼保健院NICU血液真菌培养阳性VLBW临床数据、相关病原学及药敏资料等，对其临床和微生物学资料进行记录、分析。结果 21例VLBW非白念珠菌血流感染中病原真菌分别为热带念珠菌11株、近平滑念珠菌10株。最常见的并发症是肺炎（12例，57.1 %）和出血（4例，19.0 %）。高危因素包括极低出生体质量（90.5 %），胎龄＜32周（100 %），并在NICU入住超过15 d （100 %）。与热带念珠菌相比，近平滑念珠菌感染更显示与气管插管、中性粒细胞减少等相关（P＜0.05）。热带念珠菌和近平滑念珠菌对两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑均100 %敏感，对氟康唑的敏感率为90.5 %。结论 非白念珠菌血流感染最常见的并发症是肺炎，余临床表现一般无特殊性，高危因素主要有胎龄小、住院时间长，非白念珠菌血流感染由热带念珠菌及近平滑念珠菌所致者，可经验性给予氟康唑治疗。

极低出生体质量儿； 念珠菌； 血流感染； 新生儿监护病房

在新生儿监护病房（NICU）中，真菌血流感染发病率达0.57 %～2.9 %［1］，占医院感染的比例为6.8 %～12 %［2］。真菌血流感染主要由白念珠菌所致， 约占 50 %～70 %，然而最近10余年来临床分离的念珠菌属中非白念珠菌呈增多趋势， 其耐药程度亦较高； 1998－2000年疾病预防控制中心（CDC）资料显示：白念珠菌所致者仅占 45 %， 而非白念珠菌所致者占 55 %， 其中主要为光滑念珠菌（24.5 %）、近平滑念珠菌（13.3 %）、热带念珠菌（12.2 %）等。最近在免疫缺陷患者中进行的前瞻性研究显示， 2 019例念珠菌血症中非白念珠菌所致者占54 %［3］。

真菌血流感染尤其是非白念珠菌所致者成为目前新生儿尤其是极低出生体质量儿（very low birth weight， VLBW）致死致残的重要原因之一［4-5］。本研究回顾性分析深圳市妇幼保健院NICU近4年来确诊为非白念珠菌引起的真菌血流感染的21例患儿临床资料、治疗及预后，分析新生儿非白念珠菌血流感染的危险因素、菌种分布及耐药性，更有助于临床的诊断与治疗。

1 材料与方法

1.1 资料来源

收集2008年1月－2011年12月NICU 492例VLBW患者资料，VLBW是指出生体质量低于1 500 g（不包括1 500 g）的新生儿。纳入标准：①年龄＜28 d的出生体质量低于1 500 g的新生儿；②均符合新生儿真菌血流感染的诊断标准［3-6］，诊断有赖于血培养真菌阳性， 同时患者需有相应的临床症状和体征。

排除标准：①未抗真菌治疗即放弃治疗出院者；②不完整的数据或图表，不合格的血培养结果；③在真菌感染的前3 d就死亡的新生儿；④受到任何形式的预防性抗真菌治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 数据采集 对VLBW中真菌培养阳性患儿建立数据库，内容包括：人口统计学、患儿母亲的妊娠和围产期及产前危险因素等数据、感染发作时间、肠外营养和持续时间、胎龄、出生体质量、早产儿并发症、之前使用中心静脉导管时间、机械通气时间、首次念珠菌阳性血培养时间、抗菌药物治疗、念珠菌鉴定、念珠菌血流感染的并发症、治疗持续时间和临床疗效。新生儿念珠菌血症的诊断，通过微生物血培养结果和临床标准共同确诊。

1.2.2 念珠菌的培养及鉴定 抽取静脉血标本进行培养，在培养仪显示出阳性后，涂片革兰染色，如涂片见革兰阳性孢子，再转种沙保弱培养基，置于35℃，培养18～24 h，然后经VITEK-2全自动微生物分析仪和YBC鉴定卡（由法国生物梅里埃公司提供）鉴定分类。

将念珠菌调至0.25麦氏浊度，涂布于真菌药敏平皿，贴上药敏纸片，35℃孵育24 h后判读结果，根据2011年CLSI的标准判读。质控菌株为白念珠菌ATCC 64548。

1.2.3 统计方法 使用SPSS 13.0软件进行统计分析，连续性变量用均数和标准差表示，采用t检验进行比较；分类变量用率或构成比表示，采用χ2检验或确切概率法；检验水准为0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

2008年1月－2011年12月，共有492例VLBW入住NICU，其中21例（4.3 %）确诊为非白念珠菌血流感染，即真菌培养阳性且符合真菌性血流感染的临床症状和体征。其中男婴13例（61.9 %），女婴8例（38.1 %）。孕周为26～32周，平均（30.8±2.7）周，出生体质量为930～1 495 g，平均（1 229.33±158.10）g。住院时间为15～124 d，平均（34±21）d。最早发病时间为出生3 d后，最晚发病时间是出生后51 d。主要临床表现非特异性，包括呼吸窘迫发作（14例，66.7 %），使用抗菌药物治疗失败（12例，57.1 %）和胃肠道症状（4例，19.0 %）。其他表现为高热、面色苍白、皮肤花纹、皮肤湿冷、心动过速或过缓、发绀、嗜睡、拒奶等。实验室检查白细胞明显降低或增高，中性粒细胞比例增高，C反应蛋白增高，血小板减少；胸部X线多出现新的病灶或原有表现加重。最常见的并发症是肺炎（12例，57.1 %）和出血（4例，19.0 %）。见表1。

表1 21例非白念珠菌感染的新生儿临床特征分析Table1 Clinical characteristics of 21 neonates with non-albicans bloodstream infection

2.2 围产期及实验室数据分析

大多数患儿在感染后7 d内出现血小板减少（15例，71.4 %）和白细胞减少（10例，47.6 %），并伴随C反应蛋白增高（20例，95.2 %）。氟康唑在真菌感染初期用于经验治疗。尽管使用了抗真菌治疗，仍有2例近平滑念珠菌血流感染患儿分别于发病后17 d及25 d死亡。

2.3 易感因素与特征比较

本次研究的易感因素包括极低出生体质量（90.5 %）、低胎龄＜32周（100 %）、并在NICU入住超过15 d（100 %）；所有患儿都接受过侵袭性操作，如静脉高营养治疗使用外周静脉植入的中心静脉导管（PICC）、气管插管和全胃肠外营养（TPN）分别为19例（90.5 %）、12例（57.1 %）和20例（95.2 %）。14例患儿（66.7 %）使用了辅助通气；17例（81.0 %）发生呼吸障碍，2例（9.5 %）并发了中枢神经系统病变，4例（19.0 %）伴有先天性畸形，6例（28.6 %）有其他肠道并发症；3例（14.3 %）发生肾功能损伤。就两者特征比较，与热带念珠菌相比，近平滑念珠菌感染更容易与气管插管、中性粒细胞减少等相关（P＜0.05），见表2。所有病例在非白念珠菌血流感染发生之前都曾接受抗细菌药物治疗，其中47.6 %曾接受超过3种抗菌药物。

表2 21例极低出生体质量儿的易感因素、特征比较和预后分析Table2 Risk factors， characteristics and clinical outcome of the 21 very low birth weight infants with non-albicans bloodstream infection

2.4 病原菌及治疗

21例非白念珠菌血流感染中，10例（47.6 %）为近平滑念珠菌，11例（52.4 %）为热带念珠菌；对两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑、泊沙康唑和伊曲康唑的敏感率均为100 %，对氟康唑的敏感率为90.5 %。

在血培养结果出来之前，已经给予抗真菌药物治疗至少1 d。所有患儿在发病初期都是使用氟康唑治疗，氟康唑首剂12 mg/kg，后每日6 mg/ kg，静脉给药，疗程13～33 d，血培养1～2次阴性、临床症状消失，停用氟康唑；加强原发病治疗，更换抗菌药物；加强免疫治疗，静脉滴注丙种球蛋白、血浆，用药期间监测肝肾功能。21例非白念珠菌血流感染经治疗后19例治愈，2例死亡。

3 讨论

新生儿真菌血流感染病原体多为条件致病性真菌，可以是非致病性或致病性弱的腐生菌，也可以是人体正常菌群，但当宿主生理功能异常、免疫力低下、正常菌群失调或发生了自身菌群易位时，可通过外源性或内源性途径感染机体的深部组织、各脏器甚至是全身，进而危及生命。常见病原真菌为念珠菌属，主要有白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌等，其中最为常见的是白念珠菌［7］。在多数NICU中，白念珠菌仍然是新生儿真菌性血流感染的主要病原真菌，但也有报道非白念珠菌感染的发病率日渐增加。MONTAGNA等［8］在意大利的多中心研究发现，新生儿真菌感染发病率为1.3 %，而VLBW为4.3 %，其主要病原真菌为近平滑念珠菌，约占61.9 %。与此同时，医院内真菌感染流行证实与非白念珠菌感染有关［9］。念珠菌是VLBW医院感染的第3个最常见的病原体，是VLBW高病死率的重要原因。最近，非白念珠菌血症医院感染已成为人们关注的焦点［10-12］。非白念珠菌血流感染通常很难诊断，难治疗，病死率高。非白念珠菌的增加，如热带念珠菌，伴随着氟康唑耐药菌株的增加，考虑与应用中心静脉置管以及静脉营养应用时间长有一定关系，更多的观点认为可能是预防性氟康唑应用增加引起继发耐药性［13］。

非白念珠菌除本文报道的热带念珠菌和近平滑念珠菌外，尚有光滑念珠菌、克柔念珠菌、葡萄牙念珠菌等，前2种念珠菌对氟康唑可呈现敏感，但后3种则对氟康唑、伊曲康唑等常呈现耐药。非白念珠菌之间耐药率差异较大，具体临床中需要根据药敏试验结果选择用药。

在本项回顾性研究中，NICU曾发生2次非白念珠菌血流感染的暴发流行。2008年5月21日发生了第1次非白念珠菌血流感染的暴发流行（热带念珠菌），历时16 d（至2008年6月5日），此次暴发涉及NICU的11例患儿。2008年9月7日，发生了第2次非白念珠菌血流感染的暴发流行（近平滑念珠菌），历时21 d（至2008年9月28日），这次暴发涉及NICU的5例患儿。总结这2次流行，病例是早产VLBW，也有部分超低出生体质量儿。所有患儿都是早产，孕周28～32周、出生体质量970～1 495 g；都曾接受抗菌药物治疗及侵袭性操作。

念珠菌血流感染的一线抗真菌治疗通常是氟康唑，也可考虑使用卡泊芬净、米卡芬净等［14］。所有病例在真菌感染发病初期都使用氟康唑治疗。氟康唑具有广谱抗真菌作用。美国新生儿药物手册［15］对该药的推荐剂量为：首剂12 mg/kg，后改为6 mg/kg，口服或静脉给药。对于NICU高风险VLBW预防剂量为3 mg/kg。有研究发现，预防性使用氟康唑能减少VLBW念珠菌的感染与定植发生率［16］。一旦发现病情变化疑深部念珠菌感染，即予氟康唑治疗，不能等待培养结果，否则，为时已晚，增加病死率。用药期间，密切监测肝肾功能、心肌酶谱。本组21例患儿有4例（19.0 %）使用氟康唑7 d后临床症状加重，血培养复查仍然为念珠菌阳性，且其中2例药敏试验显示对氟康唑耐药，考虑氟康唑疗效不好，改用伊曲康唑6 mg/ kg 每日2次治疗，2 d后改为6 mg/kg 每日1次，连用21 d，4例中2例治愈，2例死亡。

本次对NICU的VLBW患儿真菌性血流感染的回顾性研究，我们认为入院时白细胞计数低、中性粒细胞绝对值低，使用外周穿刺中心静脉导管（PICC）、3种以上抗菌药物可增加感染真菌的危险性；临床表现同一般的感染症状，无特殊性；对有以上危险因素的早产儿出现感染症状，尽早诊断、早期治疗和预防是影响预后的重要因素。真菌的高危因素有极低出生体质量、胎龄＜32周、NICU长时间停留及使用PICC；临床表现一般无特殊性。当怀疑真菌感染时，要即予氟康唑治疗，不能等待培养结果，医院感染管理科专职人员应及时监测。

［1］AUSTIN N， DARLOW B. Prophylactic oral antifungal agents to prevent systemic candida infection in preterm infants ［J］. Cochrane Database Syst Rev，2004，（1）：CD003478.

［2］BENDEL CM. Nosocomial neonatal candidiasis［J］. Pediatr Infect Dis J，2005，24（9）：831-832.

［3］李光辉. 念珠菌血症的诊断和抗真菌治疗［J］. 中国感染与化疗杂志， 2011， 11（2）： 98-100.

［4］TROFA D， GÁCSER A， NOSANCHUK JD.Candida parapsilosis， an emerging fungal pathogen［J］. Clin Microbiol Rev， 2008， 21（4）： 606-625.

［5］WISPLINGHOFF H， BISCHOFF T， TALLENT SM， et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals： analysisof 24，179 cases from a prospective nationwide surveillance study［J］. Clin Infect Dis， 2004， 39（3）： 309-317.

［6］邵肖梅. 叶鸿瑁， 丘小汕. 实用新生儿学［M］. 4版. 北京： 人民卫生出版社， 2011：340-347.

［7］ DUTTA A， PALAZZI DL.Candida non-albicans versus Candida albicans fungemia in the non-neonatal pediatric population［J］. Pediatr Infect Dis J，2011，30（8）：664-8.

［8］MONTAGNA M， LOVERO G， DE GIGLIO O， et al. Invasive Fungal septicemias in neonatal intensive care units of Southern Italy： a multicentre regional active surveillance（ AURORA project）［J］. J Prev Med Hyg，2010，51（3）：125-130.

［9］LI ZL， ZHONG Q， CHANG H， et al. A non-albicans Candida fungemia in very low birth weight infants in the neonatal intensive care unit of an“ AAA” tertiary hospital in Shenzhen，China［J］. Biomed Res， 2013，24（4）：435-440.

［10］HUANG YC， LIN TY， LEU HS， et al. Outbreak of Candida parapsilosis fungemia in neonatal intensive care units： clinical implications and genotyping analysis［J］. Infection，1999，27（2）：97-102.

［11］SHIN JH， KOOK H， SHIN DH， et al. Nosocomial cluster of Candida lipolytica fungemia in pediatric patients［J］. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2000，19（5）：344-349.

［12］STAMOS JK， ROWLEY AH. Candidemia in a pediatric population［J］. Clin Infect Dis，1995，20（3）：571-575.

［13］KOTHAVADE RJ， KURA MM， VALAND AG， et al.Candida tropicalis： its prevalence， pathogenicity and increasing resistance to fluconazole［J］. J Med Microbiol，2010，59（8）：873-880.

［14］PAPPAS PG， KAUFFMAN CA， ANDES D， et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis： 2009 update by the Infectious Diseases Society of America［J］. Clin Infect Dis，2009，48（5）：503-535.

［15］MANZONI P，STOLFI I，PUGNI L，et al. A multicenter，randomized trial of prophylactic fluconazole in preterm neonates［J］. New Engl J Med，2007，356（24）：2483-2495.

［16］HEALY CM， CAMPBELL JR， ZACCARIA E， et al. Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazole-resistant Candida species ［J］. Pediatrics， 2008，121（4）： 703-710.

Distribution and susceptibility of Candida species in non-albicans bloodstream infections in very low birth weight infants

LI Zhiling， XU Feng， YANG Chuanzhong， ZHONG Qiao， HU Wenjuan， LIU Hongxia， SHEN Yang， SUN Huajun.
（Department of Pharmacy， Shanghai Children's Hospital， Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200040， China）

Objective To analyze the clinical data and outcomes of the neonates with non-albicans bloodstream infection in a neonatal intensive care unit （NICU） for early diagnosis and treatment of fungal sepsis. Methods The cases of very low birth weight（VLBW） neonates who were positive for fungal culture were identifed in the NICU of Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital from January 2008 to December 2011. The clinical and microbiological data were collected and reviewed retrospectively，including the results of Candida identification and susceptibility testing. Results A total of 21 cases of VLBW neonates werefound with non-albicans bloodstream infection， including 11 cases due to Candida tropicalis and 10 cases due to Candida parapsilosis. The most common complication was pneumonia（12 cases， 57.1 %） and bleeding （4 cases， 19.0 %）. The risk factors included low birth weight （90.5 %）， gestational age＜32 weeks （100 %）， and NICU stay＞15 days （100 %）. Candida parapsilosis infections were significantly associated with endotracheal intubation and neutropenia compared with Candida tropicalis cases （P＜0.05）. All the Candida parapsilosis and Candida tropicalis strains were susceptible to amphotericin B， caspofungin， voriconazole， posaconazole and itraconazole. And 90.5 % of the strains were sensitiveto fuconazole. Conclusions The clinical manifestations of non-albicans fungal bloodstream infections are usually non-specifc. The most common complication was pneumonia. The high risk factors are small gestational age and longer NICU stay. Fluconazole can be given empirically if Candida parapsilosis or Candida tropicalis is identifed in the neonates with non-albicans bloodstream infection.

very low birth weight； Candida； bloodstream infection； neonatal intensive care unit

R379

A

1009-7708 （ 2016） 05-0551-06

10.16718/j.1009-7708.2016.05.004

2015-05-06

2016-03-24

上海市科学技术委员会科普计划基金（12DZ1930406）；上海市卫生和计划生育委员会青年项目（20154Y0019）。

1. 上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院药学部，上海 200040；

2. 上海市奉贤区中心医院药学部；

3. 深圳市妇幼保健院新生儿科；

4. 深圳市妇幼保健院感染科。

李志玲（1982—），女，博士，主管药师，主要从事新生儿科临床药学研究。

孙华君，E-mail： sunhj1@shchildren.com.cn。