职业培训 远视性屈光不正弱视儿童调节功能临床分析

文/李雪 陈晓琴 江洋琳 李丽华

职业培训 远视性屈光不正弱视儿童调节功能临床分析

文/李雪 陈晓琴 江洋琳 李丽华

弱视是在视觉发育期由于各种原因导致未受到充分的光刺激，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会导致视力降低，并且无法通过屈光手段进行视力矫正的疾病。在全国3亿儿童中大约1000万儿童患有弱视。造成弱视最主要的原因为屈光不正、屈光参差、斜视以及形觉剥夺等。调节功能是指通过改变眼屈光状态，使得眼前不同距离的物体能清晰地聚焦在视网膜上的能力，是人眼的重要功能之一，其在屈光不正及弱视的发生、发展及治疗中扮演着重要的角色。目前对弱视眼的调节功能研究较少，本研究通过观察主导眼与非主导眼的调节反应、调节幅度及调节灵敏度，并与正视儿童的调节功能进行对比分析，探讨远视性屈光不正弱视的调节特点。

1　 资料与方法

1.1 研究对象

2011年1月至2013年6月在天津市眼科医院视觉训练工作室就诊的36例可配合主客观验光及调节功能检查的远视性屈光不正性弱视儿童，其中男性21例，女性15例，平均年龄8.0±1.2岁。同期因体检就诊正视儿童28人作为对照组，其中男性15人，女性13人，平均年龄8.2±1.6岁。所有儿童排除其他眼部器质性病变。

1.2 分组标准

弱视的诊断及分类参照2011年弱视诊断专家共识［1］，即矫正视力低于相应年龄视力或低于对侧眼两行以上。屈光不正性弱视定义为远视≥3.00D、近视≥6.00D或散光≥2.00D，且双眼等效球镜度相差≤2.00D。正视眼标准为：-0.5D～+0.5D。

1.3 研究方法

1.3.1 主导眼的测定

受试者手持一固定孔径（约2cm×3cm）的纸板，通过孔径观察远处视标，分别遮盖左、右眼，确认哪一眼能看到注视视标，看到注视视标的为主导眼，另一眼则为非主导眼。

1.3.2 调节反应的测定

采用MEM法进行测量：矫正屈光不正基础上进行测量，40cm距离进行动态检影，嘱被检者持续注视检影镜上阅读卡片，快速中和影动，测量3次，计算平均值。要求测量时在放置中和镜片后迅速判断影动方向。测量时双眼同时注视视标，双眼分别测量、记录。

1.3.3 调节幅度的测定

矫正屈光不正基础上，遮蔽一眼后单眼检查。近用视标被固定在40cm处，嘱被检者注视近用视力表中最佳视力的上一行视标，将视标缓慢向被检者移近，直至视标首次模糊，记录尚未发生模糊时的距离。该距离即为近点距离，用公式调节幅度进行计算。每人每只眼至少测量3次，取平均值。

1.3.4 调节灵活度的测定

应用±2.00D反转透镜法，矫正屈光不正基础上，遮蔽一眼后单眼检查，让被检者看近视力表，视标置于眼前40cm处，嘱被检者注视近用视力表中最佳视力的上一行视标，翻转镜片镜度由+2.00D转至-2.00D，被检者在每转动拍后视标变清晰时报告，记录每分钟可循环的次数（从正镜度变换到负镜度，再回到正镜度，即循环一次）。每人每只眼至少测量3次，取平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件对这三种类型弱视儿童弱视眼的调节功能数据进行统计分析。数据以均数±标准差G-+s表示。经正态性检验，数据均符合正态分布。对各组的调节反应、调节幅度及调节灵活度分别进行独立样本t检验。

2　 结果

2.1 远视性屈光不正性弱视患者主导眼与非主导眼的调节反应、调节幅度及调节灵敏度差异无统计学意义，见表1。

表1　 主导眼与非主导眼调节功能的比较（x±s）

2.2 远视性屈光不正性弱视患儿弱视眼的调节反应、调节幅度及调节灵敏度与正视儿童差异有统计学意义，见表2。

表2　 弱视眼与正常儿童眼调节功能的比较（x±s）

3　 讨论

屈光不正是临床常见的屈光异常，高度屈光不正导致看远看近均不能清楚成像，从而容易形成弱视。屈光不正性弱视的发病率高，占弱视患者的50.15%［2］。

调节功能是指通过改变眼屈光状态，使得眼前不同距离的物体能清晰地聚焦在视网膜上的能力，是人眼的重要功能之一，调节分为反应性调节、近感知性调节、张力性调节和辐揍性调节四个部分。反应性调节是人眼视网膜对外界物体的模糊像的反应过程，是将模糊像转化为清晰像的自动调整过程，也是视网膜像清晰度与外界物体对视网膜模糊刺激的对比度逐渐下降的过程。反应性调节是调节中最重要的成分。反应性调节的参数有：调节幅度、调节灵活度、调节反应及正负相对调节等。正负相对调节不仅反映调节功能变化，同时还可以反应辐辏功能。

目前国内对远视性屈光不正性弱视儿童的调节研究较少。本研究旨在观察屈光不正性弱视单眼调节能力，因此仅对调节幅度、调节灵活度及调节反应加以分析。

Hokoda［3］等对弱视眼的调节功能进行研究，指出弱视眼的调节能力受到损害，主要表现是调节幅度降低、注视漂移、眼球震颤、旁中心注视、视网膜物像快速消退，并指出，由于弱视眼黄斑中心凹的功能降低，在单眼状态下，弱视眼也不能正常地行使调节功能。因此认为弱视眼不能精确地调节可能是弱视眼视力降低的其中一个原因。我们的结果与早期多项研究发现相似，屈光不正性弱视眼调节幅度明显低于正常儿童眼。

Guyton［4］等人认为，采用动态检影能准确地获得弱视眼的调节功能和调节精确度。本研究结果显示与正常儿童眼调节反应相比，弱视眼调节反应明显滞后，差异有统计学意义。弱视眼滞后量大表示远视性屈光不正性弱视眼的调节精确度差，在近距离用眼需要精确调节时可能伴有调节功能不足，这也提示临床上对这些患儿配镜时应充分注意，尤其应关注患儿戴镜的近视力，可能对弱视的治疗效果和病程有影响。同时Ciuffreda［5］等发现弱视眼的调节反应也存在较大的波动性，可能是因为正常视力清晰的参考点向弱视眼视力“清晰”的参考点过渡引起的。

以往有研究报道儿童远视性屈光参差性弱视眼的调节幅度明显低于非弱视眼及同龄正视儿童［6，7］。这是因为大部分屈光参差的患者，尤其是未完全矫正者，由于双眼屈光度不同，为了看清物体，双眼所动用的调节不同。本研究发现弱视患者主导眼与非主导眼的调节功能无明显差异，原因可能是屈光不正性弱视双眼屈光程度相似，接收外界信息量大小及强度相似有关，模糊像刺激引起的调节反应量相似。

Kenneth［8］等人研究发现经过弱视治疗后调节功能明显提高，认为眼的调节神经通路存在可塑性，调节功能是可以锻炼的。陈振毫［9］认为，弱视儿童如果具有较好的调节功能，使得视网膜上有得到清晰物像刺激的机会，提示这一类弱视治疗预后可能较好。

因此，与正常眼相比，远视性屈光不正性弱视眼的调节功能降低，配镜时除考虑远视力外，还应关注儿童的近视力，同时辅以调节训练，可以有效促进弱视的治愈。

［1］赵堪兴，麦光焕，牛兰俊.弱视诊断专家共识 （2011 年）.中华眼科杂志，2011. 47（8）： 768～768

［2］王利华， et al.山东省 10317 名学龄前儿童弱视现状调查及疗效评价 （第一部分）， 学龄前儿童弱视调查研究.中国斜视与小儿眼科杂志，1996.4（3）： 119～124

［3］ Hokoda， S.C. and K.J. Ciuffreda， Measurement of accommodative amplitude in amblyopia. Ophthalmic and Physiological Optics， 1982.2（3）： 205～212

［4］ Guyton， D.L. and G.M. O'Connor， Dynamic retinoscopy. Current opinion in ophthalmology， 1991. 2（1）：78～80

［5］ Ciuffreda， K.， et al. Accommodative stimulus/response function in human amblyopia. Documenta ophthalmologica， 1984. 56（4）：303～326

［6］李丹， et al.远视性屈光参差性弱视眼调节功能的临床研究.中国实用眼科杂志， 2012. 30（012）： 1413～1416

［7］罗哲文， et al.轻度远视性屈光参差性弱视患儿调节功能分析.昆明医科大学学报， 2014. 35（8）： 67～69

［8］Ciuffreda， K.J. and D. Rumpf， Contrast and accommodation in amblyopia. Vision research， 1985. 25（10）： 1445～1457

［9］陈振豪.两眼视机能异常诊断与治疗.2001，台湾：合记图书出版社

本栏目特别鸣谢：

天津市眼科医院验光配镜中心

天津万里路视光职业培训学校