基本药物制度实施前后基层医疗机构门诊处方费用的meta分析*

陈钟鸣　尹文强△　唐梦琦　曹海虹　马牧野　谭　晖



基本药物制度实施前后基层医疗机构门诊处方费用的meta分析*

陈钟鸣1,2,3尹文强1,2,3△唐梦琦1,2,3曹海虹1,2,3马牧野1,2,3谭晖1,2,3

【提要】目的系统评价基本药物制度的实施对基层医疗机构门诊处方费用的影响。方法全面收集有关基本药物制度前后基层医疗机构门诊处方费用研究的相关文献，利用RevMan5.0进行meta分析。结果合并效应值MD=-11.42，95%CI为(-15.47,-7.10)；亚组分析显示基本药物制度实施后，农村基层医疗机构门诊单张处方费用的MD=-10.56，95%CI为(-15.59，-5.53)；城市基层医疗机构门诊单张处方费用的MD=-14.01，95%CI为(-17.15，-7.38)，模型的稳定性较好。倒漏斗图显示文献的发表偏倚较小，可以认为结果较为可靠。结论基本药物制度实施后，基层医疗机构的门诊处方费用降低，且在城市地区的效果较农村地区相对明显。卫生行政部门应在保持基本药物政策持续性的基础上采取综合措施，进一步降低门诊处方费用。

基本药物制度处方费用合理用药meta分析

“看病贵”是医疗卫生领域广为人民群众所诟病的突出问题[1]，其在医疗服务中的主要表现就是医务人员为追求药品利润而开“贵处方”的现象[2-3]，导致这一问题的重要原因之一就是“以药养医”机制。为减轻居民药品费用负担，原卫生部等九部委于2009年联合实施了以破除“以药养医”运行机制为关键环节的基本药物制度[3]，并于2011年实现了在全国政府办基层医疗机构的全覆盖[4]。

目前，众多研究者对基本药物制度在降低处方费用方面的效果进行了研究，但这些研究相对分散，单就其中某一研究而言，其在样本量、研究地域等方面存在一定的局限性；此外，各研究的结论也不尽相同。本研究采用政策循证决策的研究方法对基本药物制度降低基层医疗机构门诊处方费用的研究进行meta分析，以获得较为综合、客观的评价结果。

研究对象

1.文献检索

本研究旨在探讨基本药物制度实施前后基层医疗机构门诊处方费用的变化情况，故以“合理用药”或“处方”和“基本药物”为关键词和主题词，在中国学术文献总库(CNKI)、维普期刊全文数据库(VIP)和Academic Search Premier中进行检索，并辅以文献追溯的方法，收集国内2009-2014年间公开发表的相关文献。

2.文献纳入和排除标准

纳入标准：提供了基层医疗机构基本药物制度实施前后门诊处方例数、单张处方费用及标准差的文献。排除标准：因缺少关键数据而无法利用的文献；报告信息太少的数据；数据重复的文献；综述性文献[5]。资料的收集与整理采取双机录入，由两名独立研究人员分别对数据进行录入与分析。

研究方法

1.文献质量评价

按照Cochrane图书馆的评价标准，主要根据其随机化方法的使用情况，对纳入的文献进行评价。对随机化方法使用情况的评价主要包括：恰当，不清楚，不恰当三等[6]。文献质量由高到低分为A、B、C三级。

2.统计分析方法

运用RevMan5.0软件对纳入文献中提供的相关数据进行meta分析。由于本研究收集的数据资料为计量型变量资料，故以均数差(MD)及其95%CI作为效应指标，并绘制森林图。

用异质性检验统计量I2和P值描述各研究间的异质性情况，其中，I2指效应估计的总变异中因各研究之间异质性所导致的变异所占比例[7]，I2>50%,则表示各研究间存在异质性。在各研究之间的异质性显著的情况下，应该采用随机效应模型对资料进行分析；如果异质性不显著，则采用固定效应模型[8]。对城乡基层医疗机构在基本药物制度实施后的门诊单张处方费用变化情况进行亚组分析，以进一步研究基本药物政策对城乡医疗机构门诊单张处方费用影响的差异。运用“倒漏斗图”评估纳入文献的发表偏倚情况，如果图形不对称，表示纳入文献存在发表偏倚。

研究结果

1.纳入文献基本情况

根据纳入排除标准筛选后，共纳入9篇文献，全部为已公开发表的文献。其中省级数据7篇[10-15,17]，县级数据2篇[9,16]，覆盖全国东中西部地区8个省(自治区、直辖市)，文献信息如表1所示。

表1　纳入文献的基本情况

2.meta分析结果

本研究将基本药物制度实施前基层医疗机构的门诊单张处方费用水平设置为对照，实施后门诊单张处方费用水平与之比较，计算合并统计量均数差(MD)以及95%CI。

(1)异质性检验

经异质性检验，χ2=2993.82，I2>50%，P<0.00001，故不能认为9项研究间具有同质性，因此应采用随机效应模型对纳入文献的数据进行分析。

(2)应用随机效应模型分析的结果

运用随机效应模型，将基本药物制度实施前后基层医疗机构的门诊单张处方费用情况进行对照，具体情况如图1所示。MD=-11.42，95%CI为(-15.47,-7.10)，Z=5.18，P<0.00001。表明基本药物制度实施后，基层医疗机构门诊单张处方费用平均下降了11.42元。

图1　基层医疗机构门诊单张处方费用meta分析森林图(随机效应模型)

(3)基本药物制度对城乡基层医疗机构门诊费用影响的亚组分析

为探究基本药物制度对城乡基层医疗机构门诊单张处方费用影响的差别，分别对城乡基层医疗机构基本药物制度实施后门诊单张处方费用变化情况进行亚组分析。随机效应模型显示，基本药物制度实施后，两类机构门诊处方费用水平均出现下降，经检验，差异有统计学意义。其中农村基层医疗机构门诊单张处方费用下降较少，MD=-10.56，95%CI为(-15.59，-5.53)。城市基层医疗机构门诊单张处方费用下降相对较大，MD=-12.27，95%CI为(-17.15，-7.38)，具体结果如图2所示。

图2　城乡基层医疗机构门诊处方费用变化的亚组分析

(4)偏倚水平分析

meta分析中常用倒漏斗图(以MD为横坐标，MD值的标准误为纵坐标)来分析发表偏倚的情况。本研究纳入文献的发表偏倚水平如图3所示，9篇文献所绘制的倒漏斗图比较对称，所以基本可以认为本研究纳入文献的发表偏倚较小。

图3　基本药物制度的实施对基层医疗机构门诊处方费用影响的meta分析倒漏斗图

讨　　论

1.基本药物制度的实施降低了基层医疗机构门诊处方费用

本研究对9篇有关文献进行meta分析，结果显示：合并效应值MD=-11.42，其95%CI不包括0，且对MD的检验P<0.05，表明基本药物制度的实施降低了基层医疗机构门诊单张处方费用的水平。这主要是因为基本药物在政府办基层医疗机构的配备与零差率销售，直接降低了药品的价格[18]，同时也抑制了医务人员开“贵处方”的经济动力[19]。

2.与农村相比，城市基层医疗机构门诊单张处方费用下降幅度相对较大

对城乡基层医疗机构的亚组分析显示：相对于农村地区，城市基层医疗机构门诊处方费用下降幅度较大。这一方面是由于在基本药物制度实施前，农村基层医疗机构的门诊单张处方费用已经相对较低，下降空间较小。另一方面是因为部分地区卫生行政部门制定了“政策过渡期”的药品目录，按照此目录，农村基层医疗机构仍然可以出售部分非基本药物，因此抵消了基本药物制度的部分效果[20]。

3.卫生行政部门应在保持政策持续性的基础上采取综合性措施，以进一步降低处方费用

目前，全世界的年药品费用总额超过3600亿美元，年均增长速度达到300亿美元[21]，日益增长的医药费用和高额的药品费用，成为世界各国人民的沉重负担[22]。而从1999年到2008年期间，我国综合医院住院病人人均药品费用的年均增速达到7%左右，药价虚高及不合理用药等问题已成为药品费用不合理增长的重要因素。药品费用居高不下直接导致了医疗费用高涨，造成资源浪费，增加居民疾病经济负担，成为日益突出的社会问题。

作为深化医药卫生体制改革的五项重点任务之一[23]，基本药物制度的主要目的就是破除 “以药养医”机制，降低常用药品价格，减轻患者的药品费用负担。因此，卫生行政部门应继续实施基本药物政策，保持政策的持续性，同时采取诸如加强对基层医疗机构门诊处方费用监测、规范基层医务人员用药行为、严厉惩罚医务人员开具“贵处方”行为等措施，以进一步减轻患者在基层就诊的经济负担，进而促进患者由上级医疗机构向基层医疗机构的回流。

本研究根据文献的纳入排除标准，共纳入9篇相关研究进行meta分析，所纳入的文献覆盖了全国东中西部地区，文献质量较高，代表性较好。纳入研究的数据均为文献中的原始数据，因此存在语言偏倚和研究偏倚的可能性较小。亚组分析显示模型稳定性较好，倒漏斗图分析显示文献的发表偏倚较小，可以认为本研究的结果较为稳定可靠。但分析发现，纳入的各项研究间异质性较为明显，将纳入文献分为城市和农村两组进行亚组分析后，异质性仍然较为明显。造成异质性可能的原因主要是各研究间调查样本量的差异及各地区基本药物政策效果的差异。由于各研究的样本量均相对较大，且各地区政策效果均为积极效果(及处方费下降)，因此认为文献的异质性不会对本研究结论产生较大影响。目前基本药物制度正处于政策运行的初期阶段，其政策效应尚未得到充分展现，2013年2月，国务院办公厅颁布实施了《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，进一步完善了基本药物的采购配送、使用监管以及财政补偿机制。相信随着基本药物制度的持续、广泛实施，以及新医改的不断深入，基层医疗机构的门诊处方费用将进一步降低，进而吸引上级医疗机构患者回流到基层医疗机构，切实缓解人民群众“看病贵，看病难”问题。

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(责任编辑：郭海强)

Outpatient Prescription Charges in the Primary Medical Organizations before and after the Implementation of Essential Medicine System:a Meta-Analysis

Chen Zhongming,Yin Wenqiang,Tang Mengqi,et al

(School of Public Health and Management,Weifang Medical University,(261053) Weifang)

ObjectiveTo systematic reviews the impact of essential medicine system for outpatient prescription charges in the primary medical organizations.MethodsStudies about outpatient prescription charges in the primary medical organizations before and after the implementation of essential medicine system were collected.The literature collected underwent a meta-analysis by RveMan5.0.ResultsThe overall effect sizeMD=-8.89,95%CI:(-12.42,-5.36).Subgroup analysis showed that after the implementation of essential medicine system MD of grassroots medical institutions in rural was-6.25,95%CI:(-11.9,-0.6)and that in urban was-14.01,95%CI:(-23.29,-4.73),this model was stable.The funnel plot indicated that the publication bias was on the small side.ConclusionThe essential medicine system reduces the outpatient prescription charges in grassroots medical institutions and the effect in urban was obviously than in rural.Comprehensive measures should be taken besides maintaining continuity to reduce the prescription charges.

Essential medicine system;Prescription charges;Rational drug use;Meta-analysis

国家自然科学基金项目(71173158)

尹文强，E-mail:yinwq1969@126.com

1.潍坊医学院公共卫生与管理学院(261053)

2.健康风险预警治理协同创新中心

3.“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心(山东省潍坊市，261053)