县级医院改革：各方都“有点儿烦”

王珊

从破除“以药养医”着手，县级医院改革方案试点启动数年，《通知》年年发，可是在医院叫苦连天的同时，医疗费用却连年上涨。一边是政策与对策的持续较量，另一边是医患双方的共同抱怨。县级医院改革构成中国医改的一个缩影。

国务院近日发布了《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》。 通知提出，要巩固取消药品加成的改革成果，探索建立现代公立医院管理制度，推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别;同时合理核定县级公立医院编制总量，创新编制管理方式，逐步实行编制备案制。

这是自2012年以来国务院印发的关于推进县级公立医院改革的第四个文件。医疗界对此并没有太多反应。陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才觉得，“整个改革给人的感觉就是发发文件，上面有新文件出来，下面就按照新文件再出台一些相应的文件，但其实没有什么实质性的内容。”

医疗界沉寂的背后，并非没有困惑和无奈。不论是县级医院还是其他层面的医改，多年来难以推动的困局背后，都是一场各方利益博弈的暗战。

破除“以药养医”以后

县级公立医院改革始于2012年，当时，国务院办公厅发布《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，提出要在全国选择300个左右的县（市）作为改革试点，而改革的关键在于破除“以药补医”现象，核心是取消药品加成。

311个县级公立医院应声而动。2014年，这一规模扩大到全国50%以上的县（市）。2015年，伴随着《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》发布，改革在全国范围内全面铺开。

“县级公立医院改革是公立医院改革的突破口，可以为城市公立医院改革探索路径、积累经验。”华中科技大学健康政策与管理研究院院长方鹏骞告诉《中国新闻周刊》。

“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。“公立医院，就像一个小社会，改革涉及的领域很多。相对于城市大医院，县级公立医院规模小，改革措施容易实施，操作性强，改革进程中容易纠错，船小好调头。”方鹏骞说。

县级公立医院作为县域医疗卫生体系的龙头，是连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽，也是县域内临床疑难常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心，还承担着对乡村卫生机构的业务技术指导和培训的责任。

据《2012年中国卫生和计划生育事业发展统计公报》，截至2012年底，全国 1995个县（县级市）共设有县级医院10940家，占全国医院总数的47.22%，覆盖9亿多人口，服务着占全国总人口70% 的县域居民。

因而，县级公立医院改革，也有利于从实质上缓解公立医院的医疗服务压力。如果县级医院的服务能力不能满足县域群众的就医需求，病人就会涌向大城市就医，看病难、看病贵的问题就难以得到根本解决。

2014年发布的《黑龙江省县级公立医院综合改革实施方案》提出，全省67个县（市、区）公立综合医院、中医医院分三批次启动综合改革。位于小兴安岭南麓的铁力市人民医院被列入第二批改革试点医院。铁力市人民医院服务于该县30万人口，占铁力市医疗市场三分之二的份额。按照改革要求，自2014年9月1日起，医院除中药饮片外，全部取消药品加成，实施零差率销售。

史家明所掌管的铁力市人民医院，人员工资成本占到总收入的30%左右。一直以来，这些费用完全由医院承担。史家明的担心在于，取消药品加成后，医务人员的工资怎么解决，又如何保持医院的稳定运转？“这是在动蛋糕了，医务人员怎么会愿意？”

从上世纪90年代政府投入占医院总收入的比例缩减开始，医院药品加成政策允许的收入就成为医院增加收入的一个主要渠道，占医疗机构业务收入比例的50%左右。而这些，是医院和科室医生收入的重要组成部分。

按照上述《实施方案》的规定，医院因取消药品加成而减少的收入，将通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

史家明对政府的补偿并不抱有太大的希望。早于铁力市进行试点的县级公立医院改革已经先后有补偿不到位的问题出现。湖北省就是个例子。

2012年，湖北省启动第一批县级公立医院改革试点工作，覆盖28家医院。2013年，湖北省对第一批试点医院进行总结评估工作，方鹏骞担任湖北省评估专家组组长。

在评估中他发现，补偿机制的不健全，使得县级公立医院的发展受到制约，不少医院有苦难言。“虽然地方政府对药品收入部分按照15%的标准进行补偿，但现实中医院采购药品与出售药品间的加成率远大于15%，医院的亏损缺口并没有完全补上，医院的实际收入减少。由于药品的收入从医院业务收入中直接剔除，直接影响到了医务人员的效益工资，医务人员的工作积极性难免不受到打击。”方鹏骞说。

更有甚者，一些地方政府尚不能保证15%的补偿标准。位于河南省的一家县级公立医院实行改革后，按照规定，取消药品加成收入的缺口由政府补偿80%，其他通过调整医疗服务价格来弥补。然而，“政府实际上只给了20%，他们认为医院本身就应该赚钱，而不应该从政府手里要钱。”该院一位副院长告诉《中国新闻周刊》，在此情况下，医院只能靠压缩自身开支勉强维持运转。

补偿机制暴露的问题远不止于此。徐毓才说，“补偿机制的设定没有考虑医疗机构的增量问题。”2012年，按照陕西省印发的《推进县级公立医院综合改革的指导意见》，山阳县三家公立医院——县人民医院、县中医院、县妇幼保健院统一取消药品15%的加成，实行药品零差率销售，同步配套完成两项改革，即调整医疗服务价格、建立“取消多少补偿多少”的补偿机制。

县级公立医院是连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽，也是县域内临床疑难常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心，还承担着对乡村卫生机构的业务技术指导和培训的责任。

就在指导意见发布的第二天，陕西省财政厅公布了具体补偿办法，以2011年度县级公立医院药品加成收入为基数进行补偿。然而，现实是，随着医保尤其是新农合覆盖面的扩大和报销比例的提高，近几年几家试点医院的业务量几乎都以20%的速度在增长。以山阳县人民医院为例，2011年，该院业务收入5000多万元，其中药品收入2800万元。2013年全年业务收入则达到8000万元左右，其中药品收入累计为4000多万元。这样算来，2013年药品零差价应该补偿600万元，然而财政拨款却依然按照2011年的比例下拨，缺口有180万左右。

“医疗机构的收入增量并没有在政府的考虑范围之内。”徐毓才向《中国新闻周刊》表示，药品零差率实施后，政府补偿不能及时足额到位，加之药品统一采购集中支付货款，医院资金周转已经十分困难。

取消药品加成的同时，医疗服务价格的调整也没有到位。从2012年开始，安徽医科大学硕士研究生李娇龙对该省9家县级公立医院进行了为期两年的调研。他发现，所调查的县级公立医院在取消药品加成后，药品总收入在整体收入中所占的比例开始下降。

为了弥补县级公立医院改革实施药品零加成销售给医院造成的损失，安徽省政府对门诊费用进行了调整，将西医普通门诊诊查费确定为每人次35元，专家门诊费每人次为55元，其中医保为西医诊查费支付33元，为专家诊查费支付38元。同时，提高护理费、部分手术费、床位费价格。

然而，在调查中李娇龙发现，很多县级公立医院并没有按照文件规定的价格调整幅度对医疗服务价格进行调整。一些县级公立医院的决策者纷纷向他吐苦水：在县域内群众经济水平普遍不高的情况下，一旦感觉费用上涨患者就会不满，医院很难实施具体的调整。

县级医院的“对策”

史家明知道，铁力市人民医院不能指望靠政府的补偿来发展。辗转良久，他想了一个方法，即在政府统一招标采购的基础上跟药品商进行二次议价，通过二次谈判来压低药品实际的采购价格。他特意算了一笔账，发现通过这种方法，能够一定程度上抵消医院在药品加成上的损失。

对于史家明来说，这有着一定的风险性，毕竟，关于“二次议价”的争论一直不断。支持者认为，在落实公立医院自主权的基础上，二次议价是大势所趋，能够真正建立由买卖双方主导的采购体系;反对者则认为，这使得招标采购制度一定程度上被架空，价格体系也很容易受到冲击。

国家卫计委政策研究室主任傅鸿鹏撰文解释二次议价出现的原因，“通过议价，部分药品价格降幅可达30%～50%。”他指出，二次议价提高了药品对医疗机构的补偿水平，但不符合法律和政策规定，也不符合招投标的基本商业规律，有可能成为新的商业贿赂土壤。

也正因为如此，国家卫计委多次公开反对二次议价。在2016年8月举行的创新构建公立医院药品采购新机制座谈会上，药政司相关负责人明确表示，二次议价动摇了药品采购的基础，扰乱了药品生产流通的秩序，是另一种形式的以药补医。

“通过二次议价，医院账面上能够增加1000多万的收入。”史家明将这笔钱上交给县级卫生机构，然后作为财政拨款拨付给医院作为绩效分配，以减少风险。在县级医院院长交流会上，史家明和其他的医院院长分享过自己的经验。有人表示理解，觉得有道理;有人则会质疑，“你这样做违规呀！”但很少有人会学史家明的办法去做。“医院只有在政策的框架下活下去，这才是高手。只会发牢骚肯定不行。我是钻了空子，也知道不长久，但现在只能这么做。”

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏并不反对二次议价的存在。他发现，许多公立医疗机构存在“二次议价”的行为，且他们的药品价格和药占比均较低。他总结了这些医院的共同特点：有一位强势的院长。这些院长们很可能是通过与政府主要领导达成如下约定来推行二次议价、降低药占比，即政府不向医院提供财政补贴，同时也不干预医院的采购权、用人权和收入分配自主权，通俗地讲就是“你别和我要钱，我也不干预你的事儿”。

朱恒鹏提醒，一个需要注意的事实是，在医疗服务价格没有调整的情况下，药品价格下降和药占比下降会导致药品收入降低进而导致医院收益的下降，医院根本无法继续生存。在这样的情况下，为了弥补因为药品收入减少而导致的医院收益下降，院长必然在医疗服务和检查上想办法，通过谋求其他的利润来源来弥补医院的损失。

这些可能的途径包括：一是购买大型设备，如CT、彩超、核磁设备等通过多做检查来增加医疗收入;二是开展一些收费较高且利润较好的医疗服务项目来增加医疗收入，如药占比较低的眼科项目，以及毛利润较大的心内科和心外科手术项目等。除此之外，在医疗机构必须按照物价部门确定的低收费标准进行项目收费的情况下，医院往往还通过分解项目收费;多列、重列医疗服务项目等办法来增加医疗服务收费。

如果说史家明的做法是出于医院发展的考虑，一些医院的作为则仅是做政策上的不得已应对。

从2014年开始，患者已经很难从河南省北部的一家县人民医院购买到进口药、高价药了，甚至连维生素之类的辅助药品都已经停售。若要想使用相关的药品，患者必须要到院外的药房购买。“这样做，既可以减少药占比，还使病人的人均住院费用看起来降低了。”该医院的医生王庆告诉《中国新闻周刊》。

2011年，河南省规定，三级综合医院药品收入比例不得高于总收入的41%，二级综合医院不得高于43%。在这样的情况下，王庆所在的县人民医院采取了两个方式，一是医院不再购进进口药、高价药、辅助药，二是加大医疗检查、医疗化验等项目的使用力度。“比如说，所有新进院的病人，都要做包括血型、心电图、CT、彩超方面的检查。”

通过这样的方式，王庆所在的医院2015年的药占比仅有20%，远低于河南省设定的40%的比例。

2013年年初，在卫生工作年会上，河南省卫生厅提出自我表扬，称河南省在3年的时间内，通过控制药占比为老百姓节省药品支出36.57亿元。

然而，河南省卫生厅的另一组统计数据却表明：2012年，在省、市、县、乡住院的新农合患者每次人均住院费用比2011年分别增长了12.15%、12.66%、15.33%、16.39%。“2014年实行县级公立医院试点前，我们医院的人均住院费用在2500元左右，现在已经超过3500元。”王庆说。

县级医院困局

“县级公立医院改革实际上进入了一个非常尴尬的境地，很多政策难以落地。县级公立医院为了生存，会想出各种应对方法。”北京大学公共卫生学院教授周子君说。在他看来，问题的关键在于政府部门并没有搞清卫生管理机构的管理权限。“政府应该管该管的事情，比如说对医疗质量和医疗安全进行监管，医院经营方面的事情应该交由公立医院自己进行。”

最新颁布的《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》，进一步对公立医院的床位规模、建设标准和设备配置标准进行了限制，并提出医院应定期向社会公开规划执行情况，严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备，对超规划建设或自行举债建设的，追究相关人员责任。

周子君担心在此前提下，县级公立医院的发展进入一个死循环。“县级公立医院要生存，就要吸引病人来看病;要想吸引病人，就必须扩大规模、购买仪器设备。政府应该将发展的权利放给医院，如何经营和发展应由县医院本身来确定，举债建设也是一种模式。”周子君说，如果政府管控过死，县级医院就无法发展，更多的病人将要流向大医院，没有收入来源的县级公立医院最后只能垮掉。

徐毓才也对此颇为不满。“从2012年开始试点到现在，涉及医院发展的一些根本性问题一直没有得到推进。医院从管理机制到院长选拔机制、编制管理、医务人员的职称晋升等方面都没有什么实质性的变化。”徐毓才告诉《中国新闻周刊》，

在所有的改革内容中，山西省曲沃县人民医院院长王希武最关注的就是编制方面的政策。他所在的曲沃县人民医院服务人口超过23万，年门诊量超过90万，目前拥有包括护士、行政人员在内的400多名员工，在编的只有180余人。

2012年发布的？？《关于县级公立医院综合改革试点的意见》提出，要根据县级医院功能、工作量和现有编制使用情况等因素，科学合理确定人员编制，并鼓励有条件的地方在制订和完善编制标准的基础上，探索实行县级医院编制备案制，建立动态调整机制。

2014年颁布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》又一次将类似的内容写入改革意见。根据该文件，2015年，县级公立医院改革全面推开，文件还写道，“县级公立医院执行县级公立医院管理委员会等政府办医机构的决策，具有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。”

然而，这些政策对于王希武来说并没有起到什么作用：人员编制由政府掌控，对编制内人员，医院没有自主招聘权。“要发展医院，我们缺的是人员。”王希武告诉《中国新闻周刊》，政府已经有四年没给曲沃县人民医院招录在编人员了。这家医院招进一个编制内人员，就意味着政府承担其60%的工资。曲沃位于山西中南部，县域总面积437.9平方公里，总人口24万，是一个不算富裕的地方。对于财政吃紧的政府来说，并不情愿让医院占有更多编制。

在这种情况下，王希武只能自行招聘补充医院队伍。医院400多名员工里，有220余人都是编外人员。这意味着，他要对200多人的工资完全负责。尽管如此，从2015年开始，依然有20余位医务人员因为编制问题跳槽到别家医院。“上面的政策提得很好，但是下面就是落实不了。”

2014年，曲沃县人民医院改建完成，医院设备进行了更新换代，完全是按照三级医院的标准引进和建设。“很多办公室都空着，因为没有人。”王希武最近打算将心脏内科建设成独立的科室，也因为缺人而搁置了。“我们医院80岁的医生还在上班，退休的医生一个都没有走，现在老中青三个梯队都差人。我不怕缺钱，就怕缺人。”

方鹏骞也发现，县级公立医院的改革在推行中不是很顺利。“地方政府改革方案大多只是笼统照搬国家方案原则内容，而国家方案本身还存在着不同的改革路径，导致试点地区改革路径不明确。”

但这些并不影响方鹏骞成为改革的乐观派。“县级公立医院改革的效果应该三七分，三分不足，七分经验。”他告诉《中国新闻周刊》，从湖北省的改革评估来看，县级公立医院运行状况得到改善，比如说，国家开展县级公立医院建设专项，使得2200多所县级医院得到改造。地方财政投入由过去的单纯拨付人头经费，扩大到了基本建设、设备购置等诸多方面，扭转了改革前县级公立医院大部分运行较为困难的局面。“以前县级公立医院平均只有300多张病床，现在基本扩展到了500张，能满足病人的看病需求。”

方鹏骞觉得，从路径上来说，县级公立医院改革的方向是对的，在未来的改革中，要明确县级公立医院的功能定位，坚持公益性不动摇，要在补偿机制、管理机制、运行机制等方面进行创新，并协调各方力量保障改革的顺利实施，使县级公立医院得到健康、持续发展。

朱恒鹏则认为，县级公立医院改革，需要考虑新的医疗服务模式。这需要建立在放开医生开诊所的权利的前提下。他看好美国的行医模式。在美国，大牌医生都不是医院的雇员，医生和医院是合作关系，相当多的医生坐拥个人诊所甚至持有小型医疗机构。“如果医院能够给那些探索自由执业的医生提供一个平台，找到双方最好的对接点，县级公立医院将会迎来突破性的发展。”