论基于风险管理的公立医院内部控制存在的不足及改进措施

曾碧娇

摘要：随着医疗体制改革的不断深入发展，在激烈的医疗市场竞争中，公立医院面临着内外部各种风险的挑战。强化风险意识，建立健全公立医院的内部控制制度是进行医院现代化管理的重要体现。科学有效的内部控制可以保证公立医院资产和资金的完整安全，预防腐败、防范舞弊行为的发生，合理优化配置医疗资源、提高医疗服务水平和质量。本文介绍了我国公立医院内部控制制度的现状，分析了我国目前医院内部控制管理工作中存在的一些问题，并针对存在的具体问题提出了相应的解决对策和建议。

关键词：风险管理 公立医院 内部控制 措施

近年来随着医院改革的深入，以建立覆盖城乡的医疗卫生服务体系的新一轮医药卫生体系改革序幕拉开，其中最为重要的就是公立医院的改革问题，医患关系紧张、国有资产流失、采购中的回扣问题等各种矛盾和困难集中显现出来。如何攻克这个难点问题是医院必然面临的问题，在深化加强宏观层面的医药卫生改革的同时，加强对公立医院的管理创新和内部控制制度的建设也日益被重视。相对于企业内部控制制度的建设，医院的内部控制的研究和建设均处于起步阶段，部分研究也仅仅就表面的问题进行了一些探讨，没有就如何建立起行之有效的科学的医院内部控制体系进行深入研究。

一、公立医院内部控制制度建设回顾

对于公立医院内部控制制度的研究，目前我国尚处于起步阶段。卫生部于2006年发布了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》文件，文件中对医院财务会计预算、收入和支出等内控制度提出了具体的要求。在2010年底，财政部与卫生部修订颁布了新的《医院财务制度》，该制度的颁布对医院的财务管理工作又提出了更高的要求。2012年，财政部出台了《行政事业单位内部控制规范（试行）》，并要求行政事业单位从2014年1月1日起开始执行。但是卫生部门专门针对医院的内部控制制度规范目前还没有出台，医院与其他行业相比，其内部控制和风险管理有其特殊性，主要体现在以下几个方面。

（一）医院的现金流入量较大，资金管理风险大

医疗收费是公立医院的主要收入来源，患者所支付的医药费及处置费等通常采用现金支付。由于医院患者数量较大，致使医院每天都有大量的现金流入和流出。而对于现金的管理，因其涉及面广和流动性强等特点，极易发生现金短缺及丢失被盗窃的现象，也较容易产生舞弊、被挪用、占用的行为。所以，有效的内部控制制度可以保证货币资金的安全管理，预防腐败及防范舞弊行为的发生。

（二）公立医院财政拨款逐年减少，举债经营导致财务风险较大

由于医疗改革的逐步深入，公立医院也面临着较大的外部竞争压力。为了更好地提高对外的竞争力，医院会购买一些先进的技术并引进价格较昂贵的医疗设备来提高自身的竞争力。公立医院主要依靠国家财政支持，而现在国家大部分地区财政拨款呈现逐年递减的趋势，对于较大的资金需求医院内部的资金积累是无法满足的，为了筹集资金，只能采取推迟付款、资产抵押、质押和银行贷款等方式。此外，公立医院还会面临着医疗欠款、医疗政策性亏损和应收医保款支付不及时、不足额的问题，使公立医院的资产负债率较高，财务风险系数越来越大。

（三）公立医院的经营风险较大，内控管理不足

随着我国市场经济的不断发展，许多公立医院为了占领市场，积极合作办学及创设分院，医疗水平的参差不齐，使医院面临着较大的经营风险。病人的安全及医疗风险而导致的各种医患关系紧张也是医院经营管理所面临的重大风险。由于药品及医用耗材的特殊性，更要加强监控药品及耗材的采购、验收和使用等各环节的管理。支出项目较多且医疗项目成本核算和确认较难控制等特点，都使公立医院存在着较大的经营管理风险。

二、公立医院内部控制体系建设存在的问题

（一）公立医院的内部控制环境较薄弱

内控环境是公立医院实施内控管理的基础。具体包括机构的设置、权责的分配、治理结构及人力资源政策等几个方面。公立医院的产权归属于国家所有，政府、医院及管理者的权责不明确，外部监管不足。公立医院内部各部门的领导多数为医疗专家，不能综合的考虑医院管理的整体内部控制，对部门及岗位设置不合理，内控只是针对财务、物资的采购及保管工作，没有形成有效的监督机制，对内部控制的认识尚需提高。在权责分配中，内部控制制度的实现依赖于各管理部门的相互配合及协调，存在着组织结构不合理，缺乏有效科学的职责分工。

（二）内部控制制度的管理体系不完善

由于历史及行业的局限性，公立医院的内部控制体系还处于探索阶段，还没有形成整体的管控体系。缺乏风险意识，对市场存在的风险的预测仅凭着管理者的感觉，没有科学的风险评估方法。这样就会造成内部管理失控，产生经济损失。目前，公立医院的主要的内控开展只与财务及资产相关，对于医疗业务、信息系统及人力资源等方面缺少控制活动，导致目前公立医院的内控制度没有有效地实施。

（三）公立医院内部控制缺乏科学有效的监督机制

多数二级公立医院没有设立内部审计部门，三级以上的医院内部设置了内部审计的部门进行监督管理，但是内部审计也存在不少问题。首先是缺乏独立性，独立性是内部审计运行的核心，而缺乏独立性会影响其发挥及履行职责。在设置部门上，内审部门与医院的其他部门是处于平行的地位，内部审计工作有时很难得到其他部门的配合。其次是内审工作大多数还处于事后审计阶段，内部审计工作应当将工作重点提前，不能仅仅局限于事后，还要在事前和事中加强控制监督。

（四）缺乏有效的信息共享

公立医院内部各项核心系统都各自为政，没有有效衔接。内部信息化建设没有整体的规划和设计，信息无法共享，缺乏有效的信息交流和反馈，从而影响内部控制制度的效果。

三、完善公立医院内部控制体系建设的对策

（一）强化内控意识，完善内控环境

要对公立医院加强企业文化的建设，把内控环境作为经营管理的实施依据，用良好的企业氛围来影响职工的思想认识，并在医院领导的带领下，通过全员执行，将各个部门结合起来，强化每一个重要环节的制度管理，使内控制度具备一定的权威性，从而达到提高医院整体经营管理水平的目的。

（二）提高风险管理意识，建立健全各项内控制度

对医院的长远发展规划及经营方针的转变等重大事项，要充分进行论证，分析内部外部可能面临的各种风险，进行风险评估，提高医院管理者风险管理意识，严格审批制度，严禁一言堂、一支笔现象的发生，建立健全各种内部控制制度，形成完整的管理流程，针对风险点进行严格控制，以达到减少风险的目的。

（三）加强内部审计的作用职能，引入外部监督

内部控制的监督与评价是保证内部制度健全完善的重要环节，内部审计主要是对内部控制制度的具体执行做出评价。作为内部控制评价的实施主体，要正确地发挥自身的作用，保证审计部门的独立性。公立医院应当设立完全独立的内审部门，专门配备有高尚职业道德修养和胜任该工作的专业知识及能力的技术人员，有计划有步骤地对医院经营管理的各个环节进行检查监督，并对检查监督的结果进行科学地分析和评价，指出经营中每个环节存在的缺陷，提出有效的整改建议，减少徇私舞弊行为的发生。内审部门还要对审计方式进行创新，由原来的事后审计为主改成为事前事中事后的全方面立体型的审计监督，从而提高医院内部审计的水平，强化内部监督的效果。对于外部监督，由卫生部门和财政部门等管理机构定期对公立医院上报的财务报表和成本报表等进行审计，不定期的实行现场的检查监督与指导。聘请会计师事务所对医院内部制度建设和实施效果进行定期的评价，及时揭示并完善内部制度的缺陷，优化业务流程。

（四）建立良好的信息共享机制，实现内控制度信息化

有效的信息沟通可以保证医院经营管理工作的有序开展，可以促进经营活动的稳定性。通过信息系统的建设，完全可以实现医院财务信息和业务信息一体化的建设，将医疗收费项目植入电子病历系统中，形成收费与医嘱的无缝对接，医生在看病的同时就完成了费用的收取，物价管理人员可以通过医嘱对医疗价格进行执行管理，保证了医疗收费的合法及合规性。还要对专职岗位的收款人员进行管理，如挂号、门诊及住院，每天核对医疗收入的结算单与现金是否一致，检查并预防挪用公款及徇私舞弊的行为，最大限度地保证资金的安全和完整。

四、结束语

在不断深入的医疗制度改革中，完善内控制度是医院经营发展的重要内容。然而，建设内部控制体系是一项较为复杂的长期工程，各个医院要结合自身的实际特点，加强内控制度的意识，健全医院的内控体系，强化医院的风险评估能力及管理意识，保证内部审计的独立性及外部审计的监督管理作用，同时也要结合现代化的信息技术，不断地完善优化医疗资源配置，强化内控环境的建设，从而促进医院经营管理工作的健康发展，提高医疗服务工作的效率和质量。

参考文献：

[1]徐晋宇.医院内部控制建设存在的问题和对策[J].行政事业资产与财务，2013（20）.

[2]高婕.公立医院内部控制的管理现状及建议[J].中外企业家，2014（8）.

[3]李瑞利.公立医院财务内部控制的分析[J].科技情报开发与经济，2010（6）.

（作者单位：深圳市宝安区中心医院）