利多卡因干预对老年患者围术期术后认知功能障碍及镇痛效果的影响

张娟娟，李李

（中南大学湘雅附二医院，湖南长沙410011）

利多卡因干预对老年患者围术期术后认知功能障碍及镇痛效果的影响

张娟娟，李李

（中南大学湘雅附二医院，湖南长沙410011）

目的分析利多卡因干预对老年患者围术期术后认知功能障碍及镇痛效果的影响。方法选取该院2014年10月至2015年10月收治的围术期老年患者80例，依据抽签法分为观察组与对照组，每组40例，观察组患者予以利多卡因干预，对照组予以生理盐水干预。观察两组患者术前（T0）、术后6 h（T1）及术后24 h（T2）心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、血清β-淀粉样蛋白（Aβ）与S100β蛋白水平、简易智力状态检查（MMSE）评分与视觉模拟量表（VAS）评分及两组患者认知功能障碍发生率。结果术后，观察组T1与T2时的HR、MAP、SpO2高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，两组患者的血清Aβ与S100β蛋白水平均高于术前，且观察组患者低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，两组患者的MMSE评分均低于术前，VAS评分高于术前，且观察组MMSE评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组认知功能障碍发生率为7.50%（3/40），明显低于对照组的22.50%（9/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论利多卡因干预老年围术期患者的镇痛效果良好，能够降低患者术后认知功能障碍的发生率，促进身心恢复，值得临床推广应用。

老年人；手术期间；认知障碍；镇痛；利多卡因

术后认知功能障碍是常见的中枢神经系统的并发症，主要表现为不同程度的记忆力下降、焦虑、精神错乱及人格改变。有研究显示，术后认知功能障碍的发病率为10%～60%［1］。由于老年患者中枢神经系统功能及调控血流动力学的能力均明显减退，因此术后认知功能障碍多见于老年患者，不仅影响疾病的恢复，还可降低其生活质量。创伤能够促进机体释放致痛物质，进一步造成血管扩张、组织水肿，降低痛阈，继而造成周围的痛觉过敏［2］。术后疼痛是对机体的一种伤害性刺激，能够引发系列的生理、病理变化，继而造成慢性疼痛综合征。围术期良好的镇痛能够减少过度应激反应的发生率，维持机体内环境与血流动力学平衡，降低术后认知功能障碍的发生率，促进患者恢复。有研究报道，术后认知功能障碍及疼痛与炎症介质有密切联系［3］。静脉滴注利多卡因能够有效控制炎症介质的释放，阻碍炎性反应，此外，也能够降低脑氧代谢，扩张脑部血管，保护神经细胞。本研究旨在分析利多卡因干预老年围术期患者对术后认知功能障碍及镇痛效果的影响。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2014年10月至2015年10月收治的围术期老年患者80例，纳入标准［4］：（1）年龄大于或等于60岁；（2）均为全身麻醉下行开腹手术；（3）手术时间小于或等于180 min，术中无严重低血压和（或）大出血；（4）心、肺、肾功能无明显异常；（5）术前简易智力状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评分大于或等于27分。排除标准：（1）长时间服用影响神经系统功能类药物；（2）伴脑血管意外病史；（3）伴局部麻醉药物过敏史；（4）视力及听力严重下降；（5）文盲。本研究征得患者同意，并经本院伦理委员会批准。依据抽签法将其分为观察组与对照组，每组40例。观察组中男18例，女22例；年龄60～75岁，平均（67.84±1.25）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级25例，Ⅲ级15例；术中出血量250～350 mL，平均（321.75±6.80）mL；手术时间90～160 min，平均（123.62±2.71）min；麻醉时间110～180 min，平均（146.78±5.60）min。对照组中男21例，女19例，年龄60～76岁，平均（67.82±1.26）岁；ASA分级为Ⅱ级23例，Ⅲ级17例；术中出血量250～352 mL，平均

（321.79±6.82）mL；手术时间90～165 min，平均（124.23± 2.65）min；麻醉时间110～182min，平均（146.61±5.56）min。两组患者性别、年龄、ASA分级、术中出血量、手术时间及麻醉时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法两组患者术前常规禁食、禁饮12 h，均无麻醉前用药，入室后开放患者外周静脉通路，常规检测患者心电图（electrocardiogram，ECG）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及脉搏血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）。

1.2.1.1麻醉诱导静脉注射2～3 μg/kg芬太尼（四川天意医药有限公司，批号：20140921；规格：2 mL×0.1mg）、0.03～0.05 mg/kg咪哒唑仑（吉林省羚康医药有限公司，批号：20140919；规格：2 mL×2 mg）、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（哈尔滨仁黄药业有限公司，批号：20140220；规格：10 mL×20 mg）。置入气管插管后予以机械通气，潮气量为8～10 mg/kg，呼吸频率为10～12次/分，呼吸比为1∶2，呼气末的二氧化碳维持在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

1.2.1.2麻醉维持患者予以静脉滴注0.1～0.3 μg/（kg·min）雷米芬太尼、1～3 mg/（kg·h）丙泊酚（山东海山药业有限公司，批号：20140921；规格：20 mL×0.2 g，20140921）、0.03～0.05 mg/（kg·h）维库溴铵（陕西君寿堂制药有限公司，批号：20140925；规格：每支4mg）、间断性静脉注射芬太尼，维持脑电双频指数在40～60。术中维持HR及MAP的波动幅度低于基础值的20%，低血压者予以小剂量麻黄碱（长春银诺克药业有限公司，批号：20140928；规格：1 mL×30 mg）静脉注射；维持SpO2≥97%，鼻咽温度在36～37℃。观察组于气管插管后静脉注射0.5 mg/kg的利多卡因（华兰生物工程股份有限公司，批号：20140226；规格：5 mL×0.1 g），然后持续性静脉滴注1%的2 mg/（kg·h）的利多卡因直到手术完毕，观察组术后2 d持续性泵入0.5 mg/（kg·h）的利多卡因；对照组围术期静脉滴注与利多卡因等量的生理盐水（吉林省博大制药有限责任公司，批号：20140223；规格：250 mL×2.25 g）。记录两组患者麻醉前（T0）、术后6 h（T1）及术后24 h（T2）的HR、MAP、SpO2，并于术后1 d测量MMSE与视觉模拟量表（VAS）评分。收集两组患者术前与术后2 d空腹静脉血2 mL，分离血清后置于-20℃环境保存待检。

1.2.2血清β-淀粉样蛋白（β-amyloid，Aβ）测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测。已包被的反应孔内加入0.4 mL标本，置于室温60 min后用磷酸盐缓冲溶液（PBS）洗净，设置阳性与阴性空白对照孔，每个反应孔内滴入0.2 mL刚稀释的酶标抗体，置于室温30 min后用PBS洗净，每个反应孔内滴入0.2 mL新鲜的TMB底物液，置于室温15 min后于每个反应孔中滴入0.06 mL硫酸，随后置于酶联反应检测仪中读取结果，试剂盒由广州万孚生物技术有限公司提供。

1.2.3S100β蛋白测定将反应孔置于全自动生化分析仪（济南睿兴医药科技有限公司）检测，试剂盒由艾康生物技术有限公司提供。

1.2.2观察指标观察两组患者术前及术后HR、MAP、SpO2、血清Aβ与S100β蛋白水平、MMSE评分与VAS评分及两组认知功能障碍的发病率。

1.2.2.1MMSE量表评分标准［5］采用30分制，其中27～30分为正常，＜27分为认知功能障碍；20～＜27分为轻度认知功能障碍，10～＜20分为中度认知障碍，0～＜10分为重度认知障碍。

1.2.2.2VAS评分标准［6］采用10分制，其中0分为无痛；1～＜4分为疼痛比较轻微，能够忍受；4～＜6分为疼痛影响睡眠，尚能耐受；6～＜10分为患者疼痛比较强烈，无法忍受，影响食欲与睡眠。

1.3统计学处理应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t或t′检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1　两组患者术前及术后不同时间HR、MAP与SpO2变化情况比较（±s）

表1　两组患者术前及术后不同时间HR、MAP与SpO2变化情况比较（±s）

注：与对照组同时间点比较，aP＜0.05。

组别n观察组对照组99.10±0.24 99.08±0.26 40 40 69.83±1.54 69.80±1.55 HR（次/分）T0T1T269.61±1.35a68.52±1.31 68.85±1.32a66.37±1.37 92.14±5.68 92.17±5.70 MAP（mm Hg）T0T1T289.96±4.25a87.60±4.17 88.23±4.37a85.76±4.46 SpO2（%）T0T1T298.05±0.25a97.18±0.30 97.54±0.31a96.63±0.26

2　结果

2.1两组患者术前及术后不同时间HR、MAP与SpO2变化情况比较两组T0时HR、MAP、SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1及T2时HR、MAP、SpO2均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2两组患者术前与术后血清Aβ与S100β蛋白水平比较术前，两组患者Aβ与S100β蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者Aβ与S100β蛋白水平均高于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组患者术前及术后MMSE、VAS评分比较术前，两组患者MMSE、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的MMSE评分均低于术前，VAS评分高于术前，且观察组MMSE评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），

见表3。

表2　两组患者术前与术后血清Aβ与S100β蛋白水平比较（±s，ng/L）

表2　两组患者术前与术后血清Aβ与S100β蛋白水平比较（±s，ng/L）

注：-表示无此项。

组别观察组对照组t P n 40 40 --353.17±8.63 353.56±8.60 0.202 5 0.840 1血清Aβ术前术后371.25±7.21 385.68±7.84 8.568 3 0.000 0 t 10.168 3 17.456 4 --0.000 0 0.000 0 --P 85.74±5.83 85.72±5.85 0.015 3 0.987 8 S100β蛋白术前术后96.73±4.30 101.62±4.34 5.062 2 0.000 0 t 9.594 8 13.805 5 --0.000 0 0.000 0 --P

表3　两组患者术前及术后MMSE、VAS评分比较（±s，分）

表3　两组患者术前及术后MMSE、VAS评分比较（±s，分）

注：-表示无此项。

组别观察组对照组t P n 40 40 --28.12±1.25 28.14±1.23 0.072 1 0.942 7 MMSE术前术后26.38±1.35 24.12±1.28 7.788 4 0.000 0 t 5.981 4 6.094 9 --0.000 0 0.000 0 --P 0.84±0.10 0.82±0.08 0.987 7 0.326 3 VAS术前术后2.85±0.51 3.49±0.60 7.788 4 0.000 0 t 24.460 4 32.710 9 --0.000 0 0.000 0 --P

2.4两组患者术后认知功能障碍发生率比较观察组1例（2.5%）患者有认知功能障碍，2例（5.00%）患者有轻度认知功能障碍；对照组2例（5.00%）患者有认知功能障碍，7例（17.50%）患者有轻度认知功能障碍。观察组认知功能障碍总发病率（7.50%）显著低于对照组（22.50%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

认知功能由定向力、理解、判断、记忆、计算及执行能力等多个认知域组成，若多个认知域出现障碍，且伴社会活动能力的减退即为认知功能障碍。手术创伤能够降低机体释放中枢神经系统递质，进一步降低合成乙酰胆碱，降低神经系统功能，继而造成脑部功能损伤，或认知功能障碍。术后认知功能障碍可发生于多个年龄阶段，老年患者尤为明显。由于老年患者的身体功能逐步减退，因此脑部血流量与药物代谢的能力相对下降。有研究表明，术后认知功能障碍的发生率与年龄呈正相关，≥65岁老年患者出现术后认知功能障碍的概率为年轻患者的2倍［7］。术后疼痛能够引发应激反应，促进一氧化氮、组织胺、缓激胺等炎症介质释放，继而诱导机体产生明显的炎性反应，导致患者出现恶心、呕吐、血压上升、心律失常等不良反应；此外，疼痛还可扰乱机体酶代谢系统，加快蛋白质的分解，降低免疫球蛋白，影响伤口愈合［8］。有研究报道，机体处于较大创伤时可产生强烈的应激状态持续，糖皮质激素水平显著上升，导致脑内海马区受损，过度释放肿瘤坏死因子，使患者的记忆与学习能力减退，继而增加患者的术后认知功能障碍的发生率［9］。

利多卡因是常用的局部麻醉药。有研究报道，炎症介质水平的升高能够使中枢与外周神经系统的敏感性显著提高，继而造成痛觉与疼痛过敏［10］。利多卡因对细胞膜有良好的稳定作用，能够抑制中性粒细胞的黏附、聚集，调节细胞因子，减少释放氧自由基与蛋白水解酶，抑制炎性反应的过度发生。氧自由基能够进一步促进炎性反应，加重组织受损；还可间接刺激神经元的疼痛传导，促进外周的敏感化［11］。利多卡因能够扩张穿刺点周围的血管，促进血液流动，抑制血小板聚集，继而降低或阻止微血栓及静脉炎的发生率。有研究表明，利多卡因能够缩短患者胃肠功能恢复时间，促进患者康复［12］。有研究显示，利多卡因可收缩脑部血管，降低脑氧代谢，对缺氧神经细胞有一定保护作用；还可使创伤区域的微血管扩张，解除病灶区的微循环痉挛［13］。此外，利多卡因能够降低K离子的外流，阻碍氧自由基与兴奋性氨基酸的释放，继而降低脑组织损伤，改善脑部血流量，保护脑组织；还具有抑制中枢神经系统的能力，降低颅内压力，缓解脑水肿，抑制机体发生应激反应，降低分泌内皮素，最终减少因创伤产生的内皮素与应激反应对中枢神经系统造成的影响。Aβ是一种由细胞分泌的酶解产物，细胞基质沉淀聚集后的神经毒性作用很强，是造成神经元变形及死亡的主要因素，还可间接促进自由基产生［14］。高浓度的S100β蛋白能够增加脑部组织对外周的易感性，造成神经元的坏死。有研究报道，Aβ与S100β蛋白可作为脑损伤的敏感指标［15］。利多卡因能够增加神经元的存活率，降低海马区域内的坏死细胞数量及梗死面积，提高认知功能；同时也可降低神经元的兴奋性，阻断Na离子通道，储存细胞能量，从而达到对大脑保护的目的。

本研究结果显示，围术期予以利多卡因干预后患者各时段的HR、MAP、SpO2的水平及MMSE评分均显著高于对照组；血清Aβ与S100β蛋白水平及VAS评分均明显低于对照组；此外，观察组1例（2.5%）患者有认知功能障碍，2例（5.00%）患者有轻度认知功能障碍；对照组2例（5.00%）患者有认知功能障碍，7例（17.50%）患者有轻度认知功能障碍。两组认知功能障碍发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，利多卡因干预围术期老年患者的镇痛效果确切，能够降低认知功能障碍的发生率，促进患者恢复，值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.032

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（2016-05-29）