高通量透析、血液灌流、血液滤过对尿毒症患者大中分子毒素清除效果比较

李烈辉

【摘要】 目的 比较高通量血液透析与血液灌流、血液滤过对尿毒症患者血液中大中分子毒素的清除效果。方法 106例血液透析治疗的患者， 随机分成高通量血液透析组（HFD组， 35例）、低通量血液透析加血液灌流组（HP+HD组， 35例）、血液透析滤过组（HF+HD组， 36例）。三组患者均连续治疗

6个月， 治疗前后分别测定三组患者的甲状旁腺素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平， 同时观察比较三组患者体力、食欲、睡眠、皮肤瘙痒的改善程度。结果 治疗后三组患者的PTH、β2-MG比较差异有统计学意义（P<0.05）。HP+HD组及HF+HD组患者PTH[（108.70±15.92）、（145.33±20.43）ng/L]及β2-MG[（11.31±5.65）、（15.31±6.11）mg/L]水平治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 HP+HD对尿毒症患者血液中大中分子毒素清除好于血液透析滤过， 更好于高通量血液透析。

【关键词】 高通量血液透析；血液灌流； 血液滤过 ；甲状旁腺素； β2-微球蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.085

尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度高于正常， 可能具有尿毒症毒性作用的物质约30余种。血液净化是临床上治疗尿毒症的常用方法， 如高通或低通血液透析、血液滤过、血液灌流等[1]。现将本院高通量透析、血液灌流、血液滤过对尿毒症患者大中分子毒素清除效果汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年1月～2015年8月在本院治疗的维持性血液透析患者106例， 患者病情相对稳定， 近期无严重感染、未输血、无肝功能障碍、无恶性肿瘤。原发病分别为慢性肾小球肾炎46例， 糖尿病肾病41例， 良性小动脉性肾硬化症7例， 慢性间质性肾炎2例， 多囊肾1例， 紫癜性肾炎1例， 狼疮肾炎1例， 原因不明7例；将患者随机分成HFD组（35例）、HP+HD组（35例）、HF+HD组（36例）。HFD组中男17例， 女18例， 平均年龄（51.2±8.2）岁；HP+HD组中男19例， 女16例， 平均年龄（45.2±6.8）岁；HF+HD组中男17例， 女19例， 平均年龄（55.2±8.9）岁。每组患者平均透析龄基本相同。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 HFD组：低通量血液透析2次/周及高通量血液透析治疗1次/周， 4.0～4.5 h/次。透析机为德国费森尤斯4008B或4008S血透机， 低通量透析采用德国费森尤斯公司聚砜膜F6、F7透析器， 血流量为200～320 ml/min， 透析液流量为500 ml/min。高通量透析采用德国费森尤斯高通量聚砜膜透析器FX80， 血流量及透析液流量同上。HP+HD组：低通量血液透析3次/周， 其中一次串联血液灌流。透析机、透析器及治疗时间同HFD组。灌流器为珠海健帆生物科技有限公司生产的一次性使用树脂吸附柱（HA130）， 使用前生理盐水2000 ml预冲， 并肝素化。灌流器与透析器串联， 2 h后取下灌流器， 再透析2.0～2.5 h。HF+HD组：低通量血液透析2次/周及血液透析滤过1次/周。透析机、透析器及治疗时间同HFD组。血液透析滤过采用德国费森尤斯公司4008S型血液透析滤过机， 血滤器为德国费森尤斯公司聚砜膜FX800， 4 h/次， 后稀释， 置换液量为18～24 L。

1. 3 观察指标 ①治疗前后用放射免疫法测定每个患者的甲状旁腺素、β2-MG水平。②观察记录患者的体力、食欲、睡眠、皮肤瘙痒的改善情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；单因素方差分析（F检验）；计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前三组患者的PTH及β2-MG水平比较无统计学意义（P>0.05）；治疗后三组患者的PTH及β2-MG差异水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。HFD组患者的PTH及β2-MG水平治疗前后变化差异无统计学意义（P>0.05）；HP+HD组及HF+HD组患者PTH及β2-MG水平治疗前后变化差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后三组患者体力、食欲、睡眠、皮肤瘙痒的改善情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

血液透析是治疗尿毒症的最常用方法， 血液灌流是一种具有特殊优势的血液净化治疗方法， 通过吸附、弥散、过滤等作用来清除体内毒素[2]。灌流器的吸附能力取决于树脂的微孔结构， 珠海健帆生物科技有限公司生产的HA130型树脂灌流器使用苯乙烯/二乙烯聚合而成的大孔高分子聚合物， 属中性大孔树脂， 平均孔径13～15 nm， 含60 g树脂， 高达1000～1500 cm2/g比表面积， 从而决定了其巨大的容量， 强大的吸附能力， 通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥其吸附作用， 对大中分子毒素、蛋白质结合的物质具有较强的非特异性吸附作用， 灌流器暴露于血液的吸附表面积远大于血液透析器的表面积。具有吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、吸附性能特异、生物相容性好等诸多优点[3]。HD+HP通过疏松、多孔、比表面积大的吸附剂清除大、中、小分子毒素， 对PTH、β2-MG清除效果很好。血液透析滤过综合了血液透析和血液滤过的优点， 模仿肾小球滤过、肾小管重吸收原理， 首先通过对流滤过大量液体， 然后补充相应的水、电解质和碱基等。采用合成膜作为半透膜制成中空纤维滤过器， 滤过膜截留分子量在40000～60000（略低于肾小球滤过膜而明显高于透析膜）， 对中、大分子尿毒症毒素的清除效果较好[4]。置换液量越大、流速越快清除毒素效果越好。高通量血液透析是采用高通量透析器（Kuf >20 ml/（h·mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）或β2-MG清除率>20 ml/min）在容量控制的血透机上进行的血液透析， 通过加强对流作用， 可增加大中分子毒素的清除量[5]。高通量透析器采用高分子聚合物、膜孔径较大的透析膜， 不仅可以有效清除小分子溶质， 对大中分子溶质也有明显清除作用。

PTH分子量9500Da是尿毒症患者多脏器衰竭的主要因素， 并参与了肾脏疾病的慢性进展[6]。过高可引起患者肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、转移性钙化、皮肤瘙痒、透析痴呆、周围神经病变、肾小管损害、抑制促红素生成。高PTH水平还可影响交感神经和副交感神经， 使交感神经兴奋性增高和迷走神经兴奋性降低而损害整个自主神经的活性[7]。

β2-MG是一种分子量11800Da的蛋白质， 由有形核细胞产生， 酸中毒及微炎症状态可使其合成、释放增加。β2-MG可自由通过肾小球滤过， 肾功能不全时排泄障碍。尿毒症患者体内β2-MG蓄积可达正常人的40～60倍。β2-MG沉积于骨关节可致淀粉样变性骨病、腕管综合征；沉积于心肌可致心功能不全、心律失常[8]。PTH和β2-MG常用作尿毒症患者体内中大分子毒素的代表。

随着人均寿命的延长， 人口老龄化， 我国尿毒症患者越来越多。血液净化技术的发展使尿毒症患者生存时间延长。因此， 充分透析对延长患者生命、缓解并发症、提高生活质量尤其重要。本研究结果表明， 在大中分子毒素清除、恢复患者体力、改善食欲、缓解瘙痒等方面， 血液灌流串联低通量透析强于血液透析滤过， 更强于高通量透析。HP+HD方法简单， 疗效确切， 只要在透析器前串联灌流器即可， 2 h取下灌流器继续血透， 不受条件、设备限制， 只要能开展普通血液透析就能开展血液灌流；血液灌流还能清除小分子蛋白结合类溶质。

参考文献

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[收稿日期：2016-07-12]