神经内科危重患者早期血糖不稳定指数与预后的相关性研究

朱金刚，鲍贤俊，谢丹丹，陈春友，张近波，朱金强，许国斌

神经内科危重患者早期血糖不稳定指数与预后的相关性研究

朱金刚，鲍贤俊，谢丹丹，陈春友，张近波，朱金强，许国斌

目的探讨神经内科危重患者早期血糖不稳定指数（GLI）与预后的相关性。方法根据生存情况将93例神经内科危重症患者分为死亡组和存活组，计算两组GLI、平均血糖值；用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估各指标与预后的相关性。结果存活组急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）、GLI均低于死亡组（均P＜0.05），两组平均血糖值差异无统计学意义（P＞0.05）。GLI（OR=1.14，P＜0.05）为神经内科危重患者入院30d时死亡的独立危险因素。GLI的曲线下面积为0.851（95%CI=0.755～0.943），P＜0.01。结论GLI是神经内科危重患者30 d死亡的独立危险因素，可以判断患者的预后。

危重症；血糖波动；血糖不稳定指数

急性高血糖在危重患者中普遍存在，据报道约90%危重症患者病程中出现血糖升高（＞6.1 mmol/L），van den Berghe等［1］于2001年提出了强化胰岛素治疗能降低外科重症监护室（ICU）患者的病死率，随后有多项研究证实血糖波动与危重病患者预后相关［2-3］。然而，一些研究显示强化胰岛素治疗有引发低血糖的危险［4］，且一项大型、多中心的随机对照研究表明，与常规血糖控制相比，危重症患者实施强化胰岛素治疗反而增加病死率［5］。虽然将严格控制血糖的强化胰岛素治疗方案近年来受到多方质疑［5-6］，但血糖过高可致不良预后、必须控制血糖过高已得到了医学界的普遍认同。已有多项临床研究证实血糖波动是危重患者的死亡独立危险因素［7］，但国内少见相关科研究。本文以血糖不稳定指数（GLI）为主要评估指标，观察神经内科危重患者早期GLI与预后的相关性。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2009年1月至2012年6月入住温州医科大学附属温岭医院ICU的神经内科重症患者93例，均符合急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）≥15分，入住ICU时间≥3d，年龄≥18岁；排除糖尿病，重症胰腺炎，甲状腺功能减退或亢进，长期大量应用糖皮质激素患者。其中男53例，女40例；年龄27～85岁，平均（51.9±8.7）岁。原发病：脑梗死35例，脑出血23例，蛛网膜下腔出血16例，病毒性脑炎10例，化脓性脑膜炎3例，重症肌无力2例，急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病2例，急性播散性脑脊髓炎1例，癫痫持续状态1例。

1.2方法（1）血糖调控：采用试纸法监测末梢血糖值，至少每4小时监测1次，必要时增加血糖监测频率，血糖控制目标为6.0～8.5mmol/L。记录入住ICU 72h内血糖值、胰岛素用量。（2）评价指标：计算患者72 h内平均血糖（MV）、GLI（连续血糖测量值间的方差除以对应时间差总和［3］）。

1.3统计方法采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料采用2检验；GLI检测结果用生存分析和ROC曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组一般资料比较入院30 d后存活52例（存活组），死亡41例（死亡组），病死率为44.1%。两组性别、年龄等差异均无统计学意义（均P＞0.05），死亡组APACHE-II评分明显高于存活组（P＜0.05）。见表1。

2.2两组血糖指标比较存活组GLI低于死亡组（P＜0.05），两组MV差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3预后评价的ROC曲线GLI（OR= 1.14，P＜0.05）为危重患者入院30 d时死亡的独立危险因素。GLI的曲线下面积为0.851（95%CI=0.755～0.943），P＜0.01，可以判断患者的预后。见图1。

3　讨论

危重病患者在应激状态下，由于炎性因子所致的多种升糖激素大量释放，不仅引起糖原分解、糖异生增加，还可致外周组织胰岛素利用障碍，从而使应激性高血糖的发生率增高［8］。高血糖可通过抑制天然免疫系统功能、上调促炎细胞因子等途径导致机体多器官功能受损。有研究把人脐静脉内皮细胞暴露于持续高血糖或正常血糖与高血糖交替的条件下，检测两种条件下蛋白激酶C-的浓度，结果发现交替血糖水平时的蛋白激酶C-的浓度比持续高血糖时的更高；同时有体外实验研究发现，血糖不断波动状态下较持续高血糖状态下细胞凋亡显著增加［9］，血糖波动可导致细胞氧化应激增加［10］，对各脏器的损伤更严重［11］。而GLI综合了患者血糖变化的幅度和速度，并且能够兼顾测量血糖的时间序列、时间间隔等因素，具备了反映神经内科危重症患者血糖波动性的可能性和可行性，可充分反映患者血糖的波动情况。

表1　两组一般资料、PACHE-II评分、GLI及MV比较

图1　存活组和死亡组ROC曲线

本研究发现，存活组GLI低于死亡组，GLI为神经内科危重患者入院30 d时死亡的独立危险因素。进一步研究发现，GLI的曲线下面积可以判断患者的预后。与Ali等［7］研究结果相符。血糖波动影响神经内科危重病患者病死率的原因考虑如下：（1）血糖波动有生物学损伤效应；（2）对血糖波动的关注度可以反映护理上对细节的注重度，而对细节的关注是决定预后的重要因素；（3）血糖波动度与疾病的严重程度相关。

综上所述，GLI与神经内科危重患者30 d病死率的发生有显著的相关性，可以判断患者的预后，控制血糖波动有利于改善患者的预后。

［1］van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et a1.Intensive insulin therapy in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2001，345（19）:1359-1367.

［2］Hermanides J，Vriesendorp TM，Bosman RJ，et al.Glucose variability is associated with intensive care unit mortality［J］.Crit Care Med，2010，38（3）:838-842.

［3］Meyfroidt G，Keenan DM，Wang X，et al.

Dynamic characteristics of blood glucose time seriesduring thecourse of critical illness:effects of intensive insulin therapy and relative association with mortality［J］. Crit Care Med，2010，38（4）:1021-1029.

［4］Eslami SA，Hanna A，de Keizer NF，et a1. Implementing glucose eontrol in intensive care:a multieenter trial using statistical process control［J］.Intensive Care Med，2010，36（9）:1556-1565.

［5］NICE-SUGAR Study Investigators，Finfer S，Chittock DR，et a1.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2009，360（13）:1283-1297.

［6］PreiserJC，DevosP，Ruiz-SantanaS，etal. A prospective randomisedmulti-centre controlledtrialontight glucosecontrolby intensive insulin therapy inadult intensive care units:the Glucontrol study［J］.Intensive Care Med，2009，35（10）:1738-1748.

［7］Ali NA，Brien JM，Dungan K，et al.Glucose variability and mortality in patients with sepsis［J］.Crit Care Med，2008，36（8）: 2316-2321.

［8］CollierB，DossettLA，MayAK，etal.Glucose Control and the Inflammatory Response［J］.Nutrition in Clinical Practice，2008，23（1）:3-15.

［9］Risso A，Mercuri F，QuagliaroL，et al.Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture［J］.Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281（5）:E924-930.

［10］Monnier L，Mas E，Ginet C，et al.Activation of Oxidative Stress by Acute Glucose Fluctuations Compared With Sustained Chronic Hyperglycemia in Patients With Type 2 Diabetes［J］.JAMA，2006，295（14）: 1681-1687.

［11］Quagliaro L，Piconi L，Assaloni R，et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells:the role of protein kinase C and NAD（P）H-oxidase activation［J］.Diabetes，2003，52（11）: 2795-2804.

（本文编辑：孙海儿）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.09.008

R741

A

1671-0800（2016）09-1143-02

温岭市科技局课题（2013C31BA0037）

317500浙江省温岭，温州医科大学附属温岭医院、温岭市第一人民医院

朱金刚，Email: zhangjinbo0661@163.com

2016-03-20