窦性激动致交界性逸搏心律节律重整一例

吴茂源　顾莲莲　邹建峰　顾法霖



窦性激动致交界性逸搏心律节律重整一例

吴茂源顾莲莲邹建峰顾法霖

本文介绍了一例由于窦性激动下传交界区的深度不同所导致的逸搏周期重整或未重整。分析梯形图可知，窦性激动在交界区上部偶遇逸搏激动的不应期即终止，不影响逸搏周期；如经过交界区逸搏的中心，则虽未下传心室，但重建了其逸搏周期，即窦性激动隐匿传导致交界性逸搏周期重整。

心电图；梯形图；节律重整；隐匿性传导

患者女，40岁，心悸一年，加重三个月。外院多次检查心电图提示“窦性心动过缓并不齐伴早搏”，口服心宝丸、辅酶Q10等药物仍不能缓解病情，于2016年3月7日来我院就诊。入院检查：血压110/60 mmHg，心率48次/min，律不齐；可闻及早搏，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音；血生化、心肌酶谱及肝功能各项指标均正常；X线胸片正常；心脏彩超未见异常。体表心电图(图1)示：窦性心动过缓并不齐。除了P2以0.36 s的PR间期传到心室外，其余P波均落在前一个QRS波群的不应期内，或与逸搏的逆向激动相遇而不能下传。心室周期有长短两种，均无相关P波。图1表现为交界性逸搏心律，逸搏周期长者约1.4 s，短者约1.2 s，相当于频率分别为 43次/min和50次/min，提示逸搏中心可能在交界区的较低部位。但每一个逸搏的激动均不能传到心房，提示交界区上部存在单向性的递向传导阻滞。在1.4 s心室周期的开始部分有一P波，由于其发生在前一个逸搏的不应期内，因此未能下传心室，但经过了交界区的逸搏中心并重建了交界区逸搏周期，即隐匿传导，所以引起了长的心室周期，逸搏频率43次/min。当P波在房室交界区上部时，正值逸搏的不应期，所以其终止于交界区上部，均未影响逸搏周期，逸搏频率50次/min。第二个P波以0.36 s的PR间期夺获心室，其前向传导也经过了交界区的逸搏中心并重建了交界区逸搏周期，在长短周期的作用下，QRS波群增宽，即发生了室内差异性传导。如图2所示，PR间期长者，其RR间期亦长；PR间期短者，其RR间期亦短。其中，RR间期短者，为交界性逸搏心律的周期；RR间期长者，均是由窦性激动隐匿性下传至交界区下部而使节律发生重整所致。心电图诊断：窦性心动过缓并不齐，窦性激动致交界性逸搏心律周期重整。

讨论在无传入性保护机制的条件下，心脏的两个起搏点先后发出激动，基本节律的起搏点(被整起搏点)的一次或若干次激动被另一起搏点(主整起搏点)提前发放的有效激动所侵入而被抵消或抑制，使基本心律的节律被打断而发生激动提前或延后，甚至出现节律或频率的改变，这就称为“窦性节律重整”。房性早搏引起的窦性节律重整现象最为常见，原因是房早起搏点距窦房结较近，最易引起窦性节律重整而表现为不完全性代偿间期。交界性早搏或室性早搏有时也可引起上述现象，通常在交界性逸搏心律伴发早搏时出现[1]。在本例中，如梯形图示，室性激动除一次下传心室外，其余下传交界区的深度各有不同。距逸搏激动短者，在交界区上部遇逸搏激动的不应期即终止，故未影响逸搏周期；此时的RR间期为本例交界区逸搏心律的逸搏周期。距逸搏激动稍长者，虽未能下传心室，但经过了交界区逸搏的中心并重建其周期，即发生了隐匿性传导[2]。故长RR周期不是本例交界性逸搏心律的逸搏周期。窦性激动夺获心室时，使交界区逸搏中心发生除极，同样引起逸搏心律的节律重整，由于夺获的PR周期延长，致RR间期缩短。正如房早致窦性节律重整，出现不完全性代偿间期一样，本例窦性激动下传心室时，交界性节律也发生了不完全性代偿间期。本例窦性激动均落在交界性心律的不应期内，但传导深度各有不同，时而重整逸搏周期，时而未重整。

图1　入院时心电图

图2　入院1 h后心电图

节律重整是常见的心电图现象之一。节律重整的概念可用于解释心律失常中的矛盾现象，以及诊断和解释一些疑难、复杂的心电图[3]，因此被当作心电图诊断的常用法则而广泛应用。

而另一种解释则认为，在交界区有两个节律周期不同的逸搏点，这样一来就必然出现并行心律的特点。因此，我们认为还是以节律重整来解释更合理。在较慢的心律失常中，由于多个水平的阻滞，隐匿性传导或折返可以出现不同长度的逸搏周期。希氏束电图可能有助于证实上述现象的发生机制[4]。

[1] 邹建峰,辛本强, 许传芬, 等. 临床疑难复杂心电图100问[M]. 青岛：中国海洋大学出版社, 2012：106.

[2] 杨心田, 毛焕元, 李彦三. 复杂心律失常的解释[M]. 北京：人民卫生出版社, 1986：75-78.

[3] 邹建峰, 吴茂源, 高悦顺, 等. 体表心电图显示心动过速周期重整的特征分析[J]. 中国医药, 2013, 8(6)：744-746.

[4] 卢喜烈. 多导同步心电图分析大全[M]. 北京：科学技术文献出版社, 1999：698-706.

276826 山东 日照，日照市人民医院心内科(吴茂源，邹建峰，顾法霖)；日照城区街道医院内科(顾莲莲)

吴茂源，主任医师，主要从事冠心病、心律失常等疾病的研究。

邹建峰，E-mail:zjf6918@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.018

2016-05-03)(本文编辑：顾艳)

R540.41

C

2095-9354(2016)05-0376-02