髋臼重建及S-ROM假体全髋关节置换治疗重度髋关节发育不良

祝勇，岳云亮，王岩峰，范广宇，赵孟和

(1.抚顺矿务局总医院骨科，中国医科大学第七临床学院，辽宁 抚顺　113008；2.中国医科大学附属第一医院骨科，辽宁 沈阳　110122)



临床经验

髋臼重建及S-ROM假体全髋关节置换治疗重度髋关节发育不良

祝勇1，岳云亮1，王岩峰2，范广宇2，赵孟和1

(1.抚顺矿务局总医院骨科，中国医科大学第七临床学院，辽宁 抚顺113008；2.中国医科大学附属第一医院骨科，辽宁 沈阳110122)

目的探讨髋臼重建及组配式S-ROM假体全髋关节置换治疗Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋关节发育不良的临床疗效。Methods2009年1月至2015年6月收治Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋关节发育不良患者20 例(22 髋)，男4 例，女16 例；年龄30～69 岁，平均46.3 岁。采用自体股骨头重建髋臼，组配式S-ROM假体全髋关节置换术治疗。术后采用Harris髋关节评分系统评估髋关节功能，记录术前、术后的股区视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度。结果随访时间3～72个月，平均38个月。Harris髋关节评分从术前(46.7±8.3)分提高至术后6个月(89.2±3.9)分，髋关节活动功能明显改善。VAS评分由术前的(6.3±1.8)分，下降到术后(0.67±1.23)分，术后股区疼痛明显减轻，肢体活动度增加，步态近似正常。2 例术后并发坐骨神经麻痹，无术区感染发生。术后6个月X线片均显示髋臼假体骨性覆盖、假体及植骨床压配较好，无髋臼假体松动及植骨块明显吸收。结论髋臼重建及组配式S-ROM假体全髋关节置换适用于Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋关节发育不良，能有效改善关节功能，解决髋关节发生的解剖变异。

S-Rom股骨柄假体；髋臼；髋关节发育不良；关节成形术；骨重建

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一种先天性髋关节疾患，发病率约为1/1 000，早期治疗有多种髋臼截骨术式，晚期继发骨关节炎者则需行全髋关节置换术[1]。但严重的髋臼发育不良如Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋臼发育不良存在股骨头高位脱位、假髋臼高位、真髋臼欠发育、股骨颈前倾角过大、股骨近段变形等多重畸形[2]。此类患者进行人工全髋关节置换术，手术过程复杂，技术要求高。合适的假体选择对手术的过程及效果起着很重要的作用。目前大多采用生物固定型假体，它分为柄近端或广泛涂层型，组配式、一体式或者特制假体。组配式假体的应用是较成功的方法之一。S-ROM假体是最早的组配式假体之一，其股骨柄及近端空心袖套可单独选择，同时实现股骨近端与远端压配填充。本研究回顾性分析髋臼重建及组配式S-ROM假体全髋关节置换治疗Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋关节发育不良患者的随访资料，探讨其临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2015年6月共收治Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋关节发育不良患者20 例(22 髋)，男4 例，女16 例；年龄30～69 岁，平均46.3 岁。Crowe Ⅲ型9 例(9 髋)，CroweⅣ型11 例(13 髋)。术前髋关节活动范围：屈曲75°～100°，平均93.5°；后伸0°～10°，平均6.3°；外展受限明显，为5°～20°，平均13°。术前Harris评分(46.7±8.3)分，术前VAS评分(6.3±1.8)。肢体短缩3.2～6.0 cm，平均4.6 cm，大于4 cm者为10 例(10 髋)。4 例曾行髋臼造盖术，距本次入院手术8～26年。

术前均常规拍髋关节X线片和CT三维重建评估股骨近端形态及髋臼骨缺损情况，髋臼骨缺损按照美国骨科医师协会(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)分型标准分型[3]：节段型(Ⅰ型)、腔隙型(Ⅱ型)、节段腔隙混合型(Ⅲ型)、骨盆不连续型(Ⅳ型)和关节融合型(V型)。其中节段型和腔隙型再分为周围型(a型，髋臼上壁、前壁或后壁缺损)；中央型(b型，髋臼内侧壁缺损)。本组研究中髋臼骨缺损Ia型11 例13 髋，Ib型9 例9 髋，股骨近端均出现较严重的变形。假体选择生物型组配式S-Rom假体。

1.2手术方法患者采用双阻滞麻醉或全麻，取健侧卧位，采用髋关节后外侧切口，长12～15 cm。逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜。向上经臀中肌肌纤维间隙剥离，切断外旋肌群，分离暴露髋关节囊，切开并切除增生肥厚关节囊见髋关节脱位，假臼形成；股骨头形态变小、变扁，彻底切除周围瘢痕组织及骨赘。根据内旋及松解程度逐渐剥离、松解臀大肌在大转子后缘粗线止点。如松解仍显不够时可松解阔筋膜张肌。牵引患肢观察松解是否满意。

彻底松解后屈曲、内收、内旋患肢，显露股骨颈截骨部位后截骨。如预计延长不超过4 cm时，则保留一定长度的股骨矩(≤1 cm)；如预计延长超过4 cm时，则靠近小转子上缘位置截骨。取出股骨头备用。根据髋臼横韧带及卵圆窝确定髋臼真臼的位置。清理髋臼真臼内充填的瘢痕及脂肪组织。待骨性臼缘完全显露后，暴露髋臼横韧带，确定原位真臼最低点，C型臂透视确定理想的髋臼旋转中心位置后，用相应试模放置于真臼位置，评估缺损部位。将截除的股骨头关节面软骨去除，修整周缘硬化、增生的骨赘，根据缺损部位修整形状备用。于髋臼缺损位置仔细去除周围骨质表面瘢痕组织，并用磨钻打磨至其表面直至打磨面出现点状渗血。将塑形后的股骨头放置于髋臼真臼骨缺损处，取2 枚螺钉固定。用最小的髋臼锉按确定的中心同心圆磨除臼底及髋臼窝部少许软骨及软组织，在保证前、后壁完整前提下逐号磨锉髋臼直至满意。安装髋臼试模，压配良好，将打磨髋臼所收集的松质骨碎末均匀涂擦于真臼骨床处，安装髋臼杯及内衬。本组病例所用髋臼杯假体直径：2 髋为40 mm，3 髋为42 mm，5 髋为44 mm，5 髋为48 mm，4 髋为50 mm，3 髋为52 mm。

用髓腔开口器于股骨颈截骨面进行开口，髓腔扩大器进行股骨远端扩髓，由小到大逐号扩大股骨髓腔。锥形锉于近侧干骺段扩髓，达到所需的颈长标志为止。接着使用与锥形锉扩髓相应的股骨矩三角扩髓钻行股骨矩磨锉。近端和远端组配试模试复位合适后，取股骨假体将三角部分朝向内侧安装袖套，根据股骨髁连线调整股骨颈前倾角安装假体柄。

复位前再次观察评估髋关节周围的松解及复位难度，如有必要可进一步松解，调整股骨近端假体位置降低复位难度。屈髋外展屈膝位复位髋关节。复位成功后，活动髋关节评估髋关节的紧张度、活动度及稳定性。髋关节复位满意后冲洗术区，下负压引流管，逐层缝合，包扎切口。

1.3术后处理及随访术后患者均常规给予预防感染，抗凝预防深静脉血栓，患肢固定于外展30°位、穿“丁”字防旋鞋、屈髋屈膝。术后24～48 h拔出引流管并摄骨盆平片。术后第3天开始扶助行器下床行走，12周后弃拐行走。术后每年的6周、3个月、6个月、12个月进行随访，随访时复查髋关节正位片。观察术后并发症和功能恢复情况，比较术前、术后Harris评分和VAS评分，观察植骨愈合及假体位置。

2　结　　果

术后患者均获得随访，无一例发生切口感染、切口延迟愈合或不愈合。术后有2 例患者出现坐骨神经麻痹，经过营养神经治疗逐渐恢复。所有患者均未出现下肢深静脉血栓、异位骨化、假体松动、植骨吸收等并发症。末次随访时，患者双下肢相差(1.5±0.2) cm，与术前比较差异具有统计学意义(t=35.760，P=0.000)。术后21 例患者Trendelenburg步态消失，仅1 例伴有轻度Trendelenburg步态。患者髋关节活动范围达屈曲110°～130°，平均123.6°；后伸10°～20°，平均15.5°；外展无受限，可以达到30°～45°，平均38.5°。Harris髋关节评分从术前(46.7±8.3)分提高至术后(89.2±3.9)分(t=25.360，P=0.000)。髋关节活动功能明显改善。股区VAS评分由术前的(6.3±1.8)分，下降到术后的(0.67±1.23)分(t=34.560，P=0.000)。患者术后股区疼痛明显缓解。

典型病例为一68 岁女性患者，以右髋部疼痛5年加重1年入院，诊断为右侧Crowe Ⅳ型髋关节发育不良，行人工全髋关节置换术，手术前后影像学资料见图1～3。

3　讨　　论

图1　术前X线片示右侧Crowe Ⅳ型髋关节发育不良

图2　术后X线片示右侧自体股骨头重建髋臼，S-ROM假体全髋关节置换

图3　术后3个月X线片示自体股骨头重建髋臼骨性愈合，假体位置良好

全髋关节置换治疗严重的髋臼发育不良的难点在于髋臼的重建及股骨假体的选择[4]。

3.1髋臼重建髋臼重建时我们将要面临两个问题——臼杯置于真臼还是假臼内，重建髋臼方法的选择。臼杯置于真臼还是假臼内是一个长期争议的话题。有些学者认为由于真臼骨缺损，臼杯包容差，真臼位置重建臼杯容易早期松动，翻修时髋臼骨缺损较初次置换更严重，故主张初次置换将臼杯置于假臼内，真臼留作翻修时使用，但是髋臼假体在假臼位置安放会导致假体的早期松动。而在真臼水平安放髋臼假体可达到近乎正常髋关节解剖关系和生物力学，避免假体在非正常生物力学下引起的高磨损率和高松动率，可恢复肢体的长度和髋关节正常的旋转中心，延长外展肌的力臂，增加外展肌的肌力，纠正患者的跛行状态，尽管真臼发育差，但仍然是相对的骨量充沛区，容易获得假体的初始稳定性，故目前多数学者主张在真臼位置进行假体置换。本研究的所有患者均采用原位真臼位置的髋臼重建，通过中期的随访未出现髋臼假体的松动，但远期的效果需进一步的跟踪随访。目前常用的重建髋臼的方法有以下几种[5]：a)髋臼内壁截骨。该方法是通过臼底的环形截骨将截骨块内移，加深髋臼的包容，并尽可能多地保留髋臼底部的骨量，维持髋臼骨性结构的完整性，缺点是可能影响骨床对髋臼假体的环抱力，引发假体的不稳定；b)直接穿透髋臼内壁。这一方法虽能有效内移髋关节旋转中心，并在不破坏髋臼前后柱的前提下为臼杯提供良好的固定。但是，可能出现的问题是单纯穿透髋臼内壁无法维持髋臼结构的完整性，不能为今后的翻修术提供足量的骨量；c)结构性植骨。采用自体股骨头在髋臼外上方植骨，加强臼杯覆盖，该方法有术后早、中期松动及植骨块吸收的风险。本研究的所有患者均采用自体股骨头进行结构性植骨，通过中期的随访未出现明显的植骨吸收。有学者认为植骨覆盖率控制在50%以下就能够达到满意效果，但也有学者认为植骨覆盖率的安全有效范围是30%～40%，即宿主骨覆盖率60%～70%。我们在术中通过髋臼假体试模评估植骨覆盖范围，保证植骨覆盖率50%以下，进一步印证了适当的植骨覆盖率是防止自体骨植骨吸收的重要措施。我们认为自体股骨头结构性植骨是一种有效的重建髋臼的方法。彭阳等[6]也认为，自体股骨头结构性植骨重建髋臼能够在增加髋臼外上区域骨量的同时，提供髋臼较好的覆盖及支撑。

3.2股骨假体的选择目前髋关节发育不良的患者大多选择生物型股骨假体。生物型股骨假体比较常用的为非组配型和组配型。Crowe Ⅲ、Ⅳ型髋关节发育不良的患者因其股骨前倾和髓腔直径的解剖异常，股骨假体的选择是非常重要的。Bourne等[7]研究表明，如果一种假体只有唯一的颈干角，超过67%的患者在髋关节旋转中心和股骨偏心距重建方面无法达到满意效果。S-ROM假体不同直径的假体柄可匹配多种不同规格的袖套组件、股骨头假体，可产生10 398种不同的组配。其灵活的组配性可以使假体柄在任意角度上与袖套紧密扣锁，个性化地纠正股骨异常的前倾角，精确地重建髋关节生物力学中心和股骨偏心距。与非组配近端涂层股骨柄相比，采用S-ROM假体行髋关节翻修术后假体下沉率和失败率明显降低[8]，另外假体远端的齿槽结构大大减少了股骨柄的弹性模量，降低假体应力遮挡，以及保证柄末端在股骨远端前弓部分可进行适度弯曲，降低了因假体与股骨刚度差异引起大腿痛的发生率[9]。我们发现，应用S-ROM假体行全髋关节置换的操作过程较非组配型假体要复杂，尤其是股骨假体前倾角的调整，需要医生具有很好的人工全髋关节的手术经验。对于变形较轻的患者，可以选择非组配型股骨假体，而不需要选择操作复杂的组配型股骨假体。

本组资料的中期随访结果令人满意，但远期疗效还不肯定，毕竟S-ROM假体还有结合处断裂问题，假体柄和袖套连接处产生金属碎屑及相应部位的骨溶解等问题，需要我们进行更长期的随访观察。

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1008-5572(2016)10-0914-04

R687.4+2

B

2015-09-28

祝勇(1977- )，男，副主任医师，抚顺矿务局总医院骨科，中国医科大学第七临床学院，113008。