城市公立医院医药价格综合改革分析与探讨

陆秀梅

摘要：城市公立医院深化医药卫生体制改革，建立价格动态调整机制，逐步扭转不合理的医药收入结构，有助于维护公立医院的公益性，保障公立医院持续健康发展。本文通过比较分析法，对医药价格综合改革前后的医疗收入、药品收入、药占比、技术劳务性收入及医保支付情况进行比较，分析医院经济运行状况，发现补偿机制相关问题，研究公立医院医药价格综合改革的难点、成效以及对医院的影响，以期为公立医院的改革提供建议。

关键词：公立医院 医药价格 改革

S省2015年深化医药卫生体制改革，取消药品加成，破除“以药养医”，构建补偿新机制。实行城市所有公立医院药品（中药饮片、医院制剂除外）按零差价销售。减少的合理收入，主要通过提高体现技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入补偿。这就要求在现有的核算准确的基础上，进行调价规模测算。建立新型医疗服务价格监管体系：建立合理的医药价格监测制度，研究制定有效的价格监测指标体系，加强对医药费用和价格行为的动态检测。

一、医院医药价格综合改革现状

S省现行医疗服务价格在2005年制定，十年来，医疗成本不断增加，体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格明显偏低，一些检查项目价格偏高，医疗机构“以药养医”矛盾突出，城市综合性公立医院药占比高达45%左右。2013年S省全面推进县级公立医院医药价格改革，省市级医药和县级医院差比价不合理，造成部分患者逆向流动，也不利于分级诊疗制度的建立。S省医药价格综合改革于2015年11月1日正式实施，省物价局、省卫计委、省人社厅、省财政厅等联合印发《城市公立医院医药价格综合改革的指导意见》，指导各地全面推进城市公立医院医药价格改革。

二、S省医药价格调整内容

取消药品加成，减少的合理收入，主要通过提高体现技术劳务价值的医疗服务价格和增加政府财政投入补偿。①改革价格管理体制：下放部分医疗服务项目的定价；部分医疗服务项目实行市场调节价，由公立医院自主制定价格；特需医疗服务项目由省立项，由公立医院自主制定，不再执行备案制管理。②改革医疗服务定价机制：提高体现医务人员劳务价值的医疗项目，降低部分检验、设备检查治疗价格，疏导价格结构性矛盾，促进分级诊疗制度建立。③逐步建立有利于费用控制的医疗服务价格动态调整机制。提高的项目有诊察费（但同时取消了门诊挂号费）、护理费、注射费、临床手术及麻醉费、康复治疗费、中医诊疗类以及部分病房床位价格。降低高值医用耗材价格；降低CT、核磁共振等大型设备检查价格。提高的医疗收费价格弥补减少的药品差价为70%-80%。对于收入结构变化和定价的合理性仍需进一步分析及探索。

三、医药价格综合改革政策执行情况分析

（一）医药价格综合改革前后调价因素影响收入的变动情况

笔者对医院2015年5月-10月与2015年11月-2016年4月进行了统计分析，2015年11月-2016年4月医院调整医疗服务价格医疗收入净增长额323.46万元，其中：提价项目439项增长865.81万元，降价项目72项减少484.15万元，取消项目6项减少58.2万元，实行零差价药品差价收入（加成率15%）减少369.75万元。物价调整补偿比为87.48%。

（二）医疗服务价格调整后的药品收入和结构变化

2015年11月-2016年4月与2015年5月-10月相比较，医疗收入总额增加1241.28万元，增长11.63%。其中门诊药品收入减少204.09万元，下降12.03%；住院药品收入增加25.98万元，增长2.64%。药品收入占医疗收入总额比由25%下降为21%，下降16.37%。药品收入及药占比的大幅下降，切实减轻患者医药费负担。医院总收支结余明显下降，药品差价收入减少后，补偿机制等方面的矛盾和问题也逐步凸显，为建立合理的医疗补偿机制，医院对改革医疗服务价格的呼声也十分强烈。（见表1）

（三）医药价格综合改革对医院技术劳务性收入的影响

针对2015年11月-2016年4月与2015年5月-10月收入数据进一步详细分析，将门诊和住院的各项收入合并分析，由于诊察、检查、护理、治疗和手术等均体现医务人员技术性服务，将这些项目合并归为劳务性收入。从医疗服务价格的调整项目分析可见：医务人员劳务性收入占医疗收入比由15.22%上升为22.48%，劳务性收入比重较改革前提高7.26个百分点，体现医护人员技术劳务的诊疗费、护理费比重显著提高。（门诊诊察费由3元调整为12元，住院诊察费由2元调整为15元，专家诊察费由9元、6元分别调整为35元、22元。护理费由每天一级9元、二级5.4元和三级2.7元。分别调整为一级32.4元、二级24.3元和三级16.2元。）治疗费和手术费比重略有提高，有的手术费实行打包计价后，收入有所降低，但数额较少，对医院整个收入结构影响微弱。改革降低各类检查检验及大型仪器检查价格。B超、CT、MRI、LA、DSA、SPECT等项目都价格下调。（经阴道彩色多普勒超声检查由63元/次降为55元/次，彩色多普勒超声检查由81/次元调减70元/次，CT、MRI等大型检查价格都大幅下调）。（从表2可以看出收入结构的变化）

（四）医药价格综合改革前后住院医疗费用医保支付情况比较

由于医疗服务价格行为不规范.加重了患者的负担。医药价格综合改革，实行药品零差价，增加的医疗服务价格，主要通过医保统筹渠道进行补偿。其主要目的是减轻患者就医成本和某些重病、慢性病患者的负担。2015年11月-2016年4月与2015年5月-10月参保病人住院收入中通过医保结算的资金分别为813.72万元和976.29万元，占参保住院收入比例分别为52%和51%，但由于医药价格改革后，药品实行零差价，在药费这方面病人实际受惠，医疗服务价格增加部分医保承担，总体来说，病人负担切实降低。（见表3）

四、探讨与建议

（1）“以药养医”的矛头直接指向医疗服务价格体系，药品价格虚高和医疗服务价格低于成本直接导致了“以药养医”。我国医改难题的症结就在医疗服务价格体系，什么时候医疗服务价格提高到成本水平，药品价格降低到社会平均利润水平，医药卫生体制机制改革才能步人正轨。但在实施过程中还存在许多问题：政府补偿是否到位、医疗服务价格提升的幅度及范围是否达到应有价值水平、医保基金支付的可持续性、病人负担是否真正降低等。应进一步推进药品集中采购改革，认真落实国家关于药品集中采购工作指导意见，组织制定药品集中采购办法，逐步引进市场竞争机制，挤掉药品价格中的水分，降低药品虚高价格。

（2）我国医疗服务项目收费长期价格水平低，同时也缺乏科学成本核算依据，短期内难以一步调整到位，建议分阶段、平稳地调整医疗服务价格。通过对公众普遍关注的医药价格调整问题和对新的医疗服务价格政策实施后的效果评估情况进行调查研究，了解掌握目前影响医疗服务价格形成的主要因素，尊重价值规律，根据成本全面调整医疗服务价格，科学测算医疗服务项目成本，使医疗服务价格逐步向成本靠拢。分析探讨当前医疗服务价格中存在的主要问题及其原因，为医药价格动态调整机制提供科学依据。

（3）卫生部门积极与价格、财政、医保部门联动，从社会满意度、医疗行为、医疗质量、成本控制等方面进行考核，加强部门合作，推行医疗价格动态调整机制，逐步理顺价格形成机制。取消药品加成后，公立医院补偿变为医疗服务收费和政府财政投入两个渠道，建议继续以药品零差价专项补助以实现平稳过渡。财政补助的大小决定了医疗服务价格改革的顺利进行。同时，将医疗服务价格调整与财政投入、医保补偿形成联动，使公立医院医疗成本基本得到补偿，保证其经济运行的良性和可持续。

（4）对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。根据价格总体水平调控情况，理顺医疗服务比价关系，按照体现公益性和保基本的要求，医疗服务价格实行分类管理，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，提供的非基本医疗服务和非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，逐步建立主要由市场形成价格的机制，促进患者分级诊疗。

（5）以“公平可及、群众受益”为出发点，注重发挥市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，逐步理顺医疗服务比价关系。充分发挥医保控费和市场机制作用，引导价格合理形成，把调整后的服务价格纳入医保报销范围，确保群众医药费用负担整体不增加。深化医保支付方式改革，引导医疗机构主动控制成本，规范服务行为，控制医药费用。

参考文献：

[1]房信刚，吕军，石慧敏.“以药养医”的根源分析与破除对策[J].中国医院管理，2015，（7）：5-6.

[2]英建青，郑燕娜.医疗服务价格调整的成效分析与探讨[J].中国卫生经济，2007，（12）：64-66.

[3]彭颖，李芬，王力男，金春林.从医疗成本角度对医疗服务价格调整总量测算[J].中华医院管理，2015，（8）：623-626.

[4]戴文娟.公立医院医药价格改革影响性研究：基于镇江市公立医院医药价格综合改革分析[J].中国卫生经济，2015，（12）：69-72.

（作者单位：扬州市妇幼保健院财务处）