胸部锐器伤致急性心包压塞致死一例

王龙　杨宏伟　靳涛

摘要：作者曾检验胸部锐器伤致心包压塞致死一例，现报导如下。

关键词：法医病理学；急性心包填塞；Beckthird（贝克三联征）

中图分类号：D919文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2016）32-0186-01

作者简介：王龙，男，2007年毕业于西安交通大学临床医学专业，法医师，铜川市公安局耀州分局刑警大队技术中队，中队长，一直从事法医病理及法医临床检验鉴定工作，解剖各类疑难尸体50余具，出具各类检验鉴定报告书120余份，对各类命案现场具有丰富现场勘查经验；杨宏伟，男，2004年毕业于西安交通大学临床医学专业，学士学位，现就职于铜川市公安局新区分局刑警大队，一直从事法医病理及法医临床检验鉴定工作，工作以来，每年出具各类检验鉴定报告书80余份，为众多伤害、死亡案件的侦破及诉讼提供了客观合理的证据；靳涛，男，2007毕业于西安交通大学临床医学专业，现就职于铜川市公安局刑警支队三大队DNA实验室，主要从事DNA实验室管理及DNA检验鉴定工作。

一、案例资料

（一）简要案情

2016年×月×日下午，杨某在某市某小区被人用尖刀捅伤胸部，杨某受伤后跑步至100米外报社门口倒地，经医生确认已死亡。

（二）尸体检验

衣着检查：上身穿黑灰色假两件毛衫一件，左前胸部衣领下22cm处可见两处大小分别为3.5cm、3.2cm纤维破裂口，边缘整齐，前胸部附有大量血迹。

尸表检验：左侧胸部前正中线旁3.5cm第6、7肋水平有2处创口，其中内侧创口大小为2.3cm×1.5cm，外侧创口大小为3.5cm×1.8cm，两处创口相连接，均一侧创角锐，一侧创角钝，创缘整齐，创壁光滑，深达胸腔。

解剖检验：左侧胸部前正中线旁3.5cm第6、7肋水平2处相连接创口下周围肌肉出血，第7肋软骨断裂，断裂口边缘整齐，探查创口，体表创口经第7肋软骨断裂口进入胸腔。左侧胸腔内有暗红色不凝固新鲜血液约200ml，右侧胸腔内有少许淡黄色液体，心包前下壁有一长2.2cm破裂口，破裂口边缘整齐，打开心包，见心包腔内充满积血及凝血块约220ml，清理心包腔积血及凝血块，暴露心脏，见右心室前壁有一长2.5cm破裂口，破裂口边缘整齐，深达右心室腔。

组织病理学检验：心脏：重288g，心外膜光滑、未见出血点；右心室近右缘处，距离心尖4cm可见一斜形长2.5cm的刺创，深达心腔，周围组织未见明显出血。沿血流方向剪开心脏，心肌切面呈暗红色，测右室壁心肌层厚0.2cm，左室壁心肌层厚1.0cm；测各瓣膜周径分别为：二尖瓣：6.5cm，主动脉瓣5.5cm，三尖瓣8.0cm，肺动脉瓣6.0cm；心内膜光滑，未见赘生物，心腔内未见异常分流道。左、右冠状动脉开口及主要分支通畅。光镜下：心内、外膜结构正常；心外膜下可见少量淋巴细胞，心肌纤维肿胀，排列尚整齐，部分心肌纤维断裂，排列呈波浪状；心肌间质血管扩张，淤血，右心刺创周围心肌间质内可见小灶样出血。

病理诊断：心脏透壁刺创（生前伤）。

毒物检测结果：从死者心血中未检出海洛因、甲基苯丙胺等常见毒品成分，从死者心血、胃内容物中均未检出有机磷农药和安眠类药物。

二、讨论

心包压塞一般由开放性胸部损伤如心脏破裂等及闭合性胸部损伤如心脏挫伤、心包挫伤等引起。（1）闭合性胸部损伤如心包、心脏挫伤时，渗出液渗出较缓慢，当渗出液达到一定量积聚于心包腔内压迫心脏，使心脏收缩和舒张功能受到限制，有不少实验材料证明，最明显的血液动力学改变为心脏舒张功能受限，心室内，特别是右心室舒张末期压力增高，继而使心房和静脉的压力增高，以致静脉淤血，左心室受压可使肺循环的压力增高，有时出现肺水肿；右心受压又可使周身静脉压力增高，使组织内发生水肿，故出现肝肿大、胸水、腹水、下肢水肿等。此类心包压塞征一般出现较缓慢，不会立即危及生命。（2）心脏破裂时，心包无损伤破裂或裂口被凝血块堵塞，出血积聚在心包腔内，由于心包缺乏弹性，使腔内压力迅速升高，压迫心脏和腔静脉，限制了心脏舒缩功能，从而减少了回心血量和心排出量，形成心脏压塞征，致使（1）心搏微弱，心音遥远；（2）静脉压升高；（3）动脉压降低；以上三点通常被称为Beckthird（贝克三联征）；最终导致急性循环衰竭死亡。本例左侧胸部前正中线旁3.5cm第6、7肋水平2处相连接创口经第7肋软骨断裂口进入胸腔，左侧胸腔内有暗红色液体约200ml，心包前下壁可见一长2.2cm破裂口，心包腔内布满积血及凝血块约220ml，清理心包腔积血及凝血块，暴露心脏，见右心室前壁有一长2.5cm破裂口，深达右心室腔。法医组织病理学检验见：心外膜下可见少量淋巴细胞，心肌纤维肿胀，排列尚整齐，部分心肌纤维断裂，排列呈波浪状；心肌间质血管扩张，淤血，右心刺创周围心肌间质内可见小灶样出血。诊断：心脏透壁刺创（生前伤）。本例死者受伤后曾有一段存活时间，在此过程中，心脏舒张使血液集聚于心包腔内，而心脏收缩时，心包腔内压力减小，流动的血液会形成血凝块堵塞心包破裂口，再者，如心脏舒张时破裂口扩张，血液快速大量集聚于心包腔，而心包弹性较差，破裂口扩张不明显，导致血液聚集于心包腔内，形成急性心包压塞导致急性心力衰竭死亡。

[参考文献]

[1]赵子琴.法医病理学（第4版）[M].北京：人民卫生出版社，2009：227-228+237-254.

[2]戴显伟.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：226-227.

[3]黄家驷，吴阶平.外科学（下册）[M].北京：人民卫生出版社，1984：200-201.