抢救急性心肌梗死合并交感风暴患者1例体会

霍红++王嵬民++王凤荣

【摘要】冠心病是心内科常见病及多发病，急性心肌梗死的患者更加危重，本文通过抢救心梗后出现交感风暴患者一例，探讨交感风暴出现的病理生理过程及有效治疗方案。

【关键词】急性心肌梗死；交感风暴；β-受体阻滞剂

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.17..02

Experience of 1 patients with acute myocardial infarction complicated with sympathetic storm

HUO Hong， WANG Wei-min， WANG Feng-rong

（Heilongjiang Hospital，Heilongjiang Harbin 150000，China）

1 病例介绍

患者梁**，男，55岁，于2013年1月11日0：10因“突发性胸痛、胸闷2 h”入院。胸痛呈压榨性，向肩背部放散，患者就诊前于外院静点硝酸酯类药物，疼痛持续不缓解伴大汗。入院查体：血压：90/57 mmHg，心率：200次/min，呼吸：29次/min，血氧90%，意识清晰，双肺底可闻及水泡音，心界扩大，双下肢不肿。心电示：室性心动过速。立即给予建立静脉通路，吸氧，5%葡萄糖20 mL+胺碘酮0.15 g静脉注射，钾镁合剂静点，治疗过程中突发抽搐，意识不清，心电监护为：室颤。立即予以持续胸外心脏按压，

360 J电除颤，除颤成功，患者恢复窦性心律，心电示：Ⅰ、aVL、V1-V5 ST段弓背向上抬高0.3 mV。给予胺碘酮持续静点，维持血压，患者于10 min后，再次出现意识丧失，抽搐，室颤，立即电除颤，利多卡因静脉注射，硫酸镁、氯化钾持续静点，2 min后患者恢复意识。进行导尿，拍床头胸片，术前准备，口服拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷

600 mg，急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中出现室性心动过速共6次，电复律后恢复。入院即刻急检心肌酶、肌钙蛋白正常，4小时之后复检，酶学均增高3倍以上。胸片示：心影普大型、肺水肿。造影术中可见：左主干光滑无狭窄，左前降支中断近端100%闭塞，左回旋支局部斑块浸润，20%～40%狭窄Timi血流Ⅲ级，右冠状动脉内膜不光滑，局部斑块浸润，20%～30%狭窄Timi血流Ⅲ级。对前降支行PCI治疗，安置支架一枚，造影无残余狭窄，支架膨胀良好，Timi血流Ⅲ级。患者术毕安返病房。追问病史：患者否认高血压、心脏病史，吸烟史30年，吸10支/d以上。术后监测生命体征，给予低分子肝素皮下注射，降脂药、抗血板药物联合治疗，根据血压给予琥珀酸美托洛尔47.5 mg每日口服，同时积极抗心衰治疗。心脏彩超：左房扩大、左室轻大，左室前壁、前间壁中下段至心尖部心肌变薄，向心运动明显减弱、欠协调，余处各室壁厚度正常，向心运动稍减弱，左室心肌整体泵功能指标减低，心包内见积液，左心功能测定：EF：41%。病人于术后第1天早7：30突然出现头晕、大汗、心悸，心电示波：室性心动过速。给予胺碘酮药物治疗，症状不缓解，出现呼吸困难，立即给予地西泮10 mg静脉推注，患者意识模糊，睫毛反射消失，给予200 J电复律，患者恢复窦性心律。复查离子：血钾：3.8 mmol/L。给予患者深静脉泵入氯化钾，纠正心衰治疗，琥珀酸美托洛尔调整到95 mg每日口服。评估24 h动态心电：24 h最大心率75次/min，最小心率50次/min，平均心率56次/min，偶发房早，短阵房速，偶发室早，短阵室速，Ⅰ、aVL、1-V5可见病理性Q波。监测患者血钾，维持在4.5 mmol/L～5.0 mmol/L，患者未再出现恶性心律失常。10日之后无不适症状，患者出院。出院后随访三年，监测相关指标及心脏彩超。口服琥珀酸美托洛尔增至

142.5 mg/d，静息心率50～55次/min，未因反复心衰及严重心律失常入院治疗。

2 讨 论

急性心肌梗死是心内科急危重症，心肌梗死后如果出现严重的心律失常及心力衰竭，更加速患者的死亡。心脏血流动力学改变及心肌细胞电活动不稳定极易发生交感风暴，导致心源性猝死的严重后果。2006年美国心脏病学会/美国心脏病协会/欧洲心脏病学会（ACC/ AHA/ ESC）《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》提出交感风暴的定义[1]：24 h内反复发作≥2次，伴血流动力学不稳定的室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗。常规应用胺碘酮、利多卡因抗心律失常药物，效果不佳。交感风暴一旦发生，可使患者病情迅速恶化，如治疗方法不当或治疗不及时，可导致患者死亡。在心肌梗死后急早开通梗死的相关动脉可挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善心肌供血后有利于心衰及心律失常的控制。

交感风暴发生时，体内儿茶酚胺水平迅速升高，Na+，Ca2+内流，K+外流，心肌细胞4相自动除极速率加快，自律性升高；不应期缩短，传导性改变促进折返的发生；严重的后果是交感神经兴奋性增强降低室颤的阈值[2]。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南》指出[1]：β-受体阻滞剂是目前唯一有效治疗交感风暴的药物。β-受体阻滞剂在心梗治疗过程中至关重要，它可缩小梗死心肌的面积、对抗交感神经系统过度激活，降低交感神经张力及抑制高水平的儿茶酚胺，急性期及时静脉应用β-受体阻滞剂的治疗效果明确[3]；在稳定期服用β-受体阻滞剂可维持迷走神经张力，降低致死性心律失常发生的风险。根据患者具体病情，评估何时应用β-受体阻滞剂，应用的剂量及维持剂量。

另外，电解质紊乱和酸碱失衡也可加剧原有的心脏病变和/或增加某些药物对心肌的毒性作用。其中低血钾时极易诱发室颤和交感风暴[4]，器质性心脏病变的患者，血钾应维持不低于4.5 mmol/L。稳定细胞膜的钾镁合剂在治疗期间起到重要的作用。

综上所述，心肌细胞缺血缺氧、电解质紊乱、交感神经的过度激活、酸中毒等因素参与心肌梗死后的整个病理生理过程，在临床工作中，迅速识别，早期采取急救措施，正确有效的处置，对患者的预后有积极的意义。

参考文献

[1] Zipes D ，Carom AJ ，Borggrafe M ，et al .ACC/ AH A/ ESC 2006 guidelines for anagement of patients with ventfriculal arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death--executive summary[J].Circu lation ，2006，114（10）：385-484.

[2] 刘 鹏，郭继鸿.电风暴的治疗新进展[J].医学综述.2014，

20（2）：272.

[3] 吴远贵，赵 胜，范新俊，等.心力衰竭合并心室电风暴临床分析[J].临床医学，2011，31（8）：23-24.

[4] 金 焱，崔四龙，刘东亮，等.交感风暴9例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（1）：56.

本文编辑：刘帅帅