小切口腔镜辅助甲状腺手术治疗甲状腺结节的前瞻性临床研究

刘春庆*　刘　建　冯艳玉　贾兴东　王　继

（首都医科大学大兴医院普外科，北京 102600）

小切口腔镜辅助甲状腺手术治疗甲状腺结节的前瞻性临床研究

刘春庆*刘建冯艳玉贾兴东王继

（首都医科大学大兴医院普外科，北京 102600）

目的 探讨小切口腔镜辅助甲状腺手术（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）治疗甲状腺结节的安全性及疗效。方法 本研究为前瞻性随机对照研究，研究对象为我院2014年3月至2015年5月住院的甲状腺结节患者。80例患者随机接受MIVAT及传统开放手术，每组40例。结果 两组患者年龄、性别、结节大小、病理诊断、术式无统计学差异，均顺利完成手术，无死亡病例。MIVAT组切口长度、术后引流留置时间、美容及吞咽满意度优于开放手术组，MIVAT组手术时间长于开放手术组，两组喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退发生率相当。结论 治疗较小甲状腺结节时，MIVAT手术安全性与开放手术相当，但可显著缩小切口，提高美容效果，改善吞咽不适感。

甲状腺结节；手术；小切口辅助甲状腺手术；Micolli；美容

近年来，旨在降低甲状腺手术并发症、提高美容效果的新理念、新技术不断涌现。小切口腔镜辅助甲状腺手术（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）将腔镜技术与传统开放手术方式相结合，自诞生以来其适用范围、具体手术方式不断拓展、改良，在切除病灶的同时缩小了颈部切口，起到了微创、美容的效果。之前研究多为回顾性研究，证据级别较低，为此我们设计本研究，探讨

MIVAT的安全性、疗效及远期效果。

1　资料与方法

1.1患者入组条件：本研究为前瞻性随机对照试验，研究对象来自我院2014年3月至2015年5月入院的甲状腺结节患者，计划纳入80例患者，每组40例。纳入标准为：①彩超诊断甲状腺结节，具备手术指征；②结节最大径＜3.0 cm；③无甲状腺炎表现；④颈部无手术史或放射史。排除标准为：①中转开放手术；②有局部浸润的恶性肿瘤；③术前证实或高度怀疑有淋巴转移的恶性肿瘤。患者签署知情同意书后随机分为MIVAT组及传统开放手术组。

1.2手术方法：为消除医师之间手术技术差异所致误差，成立专门手术小组，无论开放手术还是MIVAT手术，均由2名固定的副主任医师以上人员主刀完成。两组患者均采用全身麻醉，肩下垫枕，颈部稍过伸，常规消毒，铺无菌巾、单。两组均在胸骨切迹上一横指处取顺皮纹切口，开放手术组切口长约5.0～7.0 cm，MIVAT组切口长约2.0～3.5 cm，切开皮肤、皮下、颈阔肌，游离颈阔肌皮瓣并悬吊，切开颈白线直达甲状腺包膜。开放手术组采用常规手术器械操作，不使用超声刀；MIVAT组置入甲状腺专用腔镜（30°，5 mm）、超声刀及常规或特制器械（如专用拉钩、剥离子等），两组均按照预先计划手术方式切除病变甲状腺，常规送冰冻病理检查，如为恶性，常规清扫中央组淋巴结，MIVAT组必要时中转完全开放手术，术毕均放置引流管。

1.3观察指标：患者的一般情况，如年龄、性别、结节直径、病理诊断、手术方式；手术相关指标，如切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及引流天数；术后病死率、并发症发生率，包括喉返神经、喉上神经、甲状旁腺损伤发生率；患者的主观感觉，如吞咽情况、美容效果满意度。

1.4随访：随访全部入组患者，观察其术后并发症恢复情况及远期效果，如吞咽情况、美容效果，了解有甲状腺结节有无复发、扩散。

1.5统计学分析：采用SPSS11.5统计软件进行数据分析，对于计量资料，采用两组样本的t检验或秩和检验；对于计数资料采用卡方检验，采用双侧检验，检验水准α取0.05，P＜0.05具有统计学差异。

2　结　果

MIVAT组纳入42例患者，中转开放手术2例（1例为双侧甲状腺癌，1例可疑肿瘤侵犯颈前肌），予以出组；开放手术组纳入40例患者。两组患者年龄、性别、结节最大径、病理诊断、手术方式见表1，两组间无统计学差异。病理诊断方面，MIVAT组及开放手术组结节性甲状腺肿分别有25、22例，甲状腺腺瘤分别有9、10例，甲状腺乳头状癌分别有6、8例，二者病理诊断之间无统计学差异。手术方式方面，MIVAT及开放手术组行单侧甲状腺次全切除术分别有6、5例，单侧全或近全切除术分别有12、11例，双侧甲状腺次全切除术分别有16、16例；甲状腺癌根治术分别有6、8例。两组患者均无死亡及呼吸困难病例。MIVAT组手术切口长（2.6±0.8）cm，手术时间（91.6± 27.4）min，术中出血（35.6±12.3）mL，术后引流（2.0±0.5）d，引流量（40.3±15.6）mL；术后出现喉返神经麻痹1例，暂时性甲状旁腺功能减退3例，无永久性甲状旁腺功能减退。开放手术组手术切口长（5.8±1.8）cm，手术时间（78.5±20.7）min，术中出血（38.4 ±14.9）mL，术后引流（2.7±0.9）d，引流量（61.2±20.4）mL；术后出现喉返神经麻痹2例，暂时性甲状旁腺功能减退2例，无永久性甲状旁腺功能减退。两组患者随访2～14个月，无永久性甲状旁腺功能减退，3例声音嘶哑患者经历1～4个月时间后基本恢复正常发音，未见甲状腺结节复发，MIVAT组患者对美容效果满意度87.5%（35/40），仅有3例患者有吞咽不适感；开放手术组患者对美容效果满意度60.0%（24/40），10例患者有吞咽不适感。两组患者手术切口长度、手术时间、术后引流天数及时间、切口满意度及吞咽不适感发生率有统计学差异，手术出血量、喉返神经损伤率及甲状旁腺损伤率无统计学差异。见表2。

表1　MIVAT组与开放手术组一般资料比较

表2　MIVAT组与开放手术组疗效对比

3　讨　论

近年来，甲状腺结节的检出率逐渐增加，10%～70%的成人存在甲状腺结节［1］。传统开放式甲状腺手术历经近百年的实践，是甲状腺手术的“标准术式”。近年来随着医学技术及新设备的蓬勃发展，在治疗疾病的同时已经可以做到更加微创、美观、快速康复，这也正是目前医学发展的主流趋势。1997年Huscher等［2］进行了首例腔镜甲状腺腺叶切除并获得成功。意大利医师Miccoli 于1997年首次提出了Miccoli术式［3］，即在腔镜辅助下行小切口甲状腺手术（MIVAT）。

3.1学习曲线及手术时间。MIVAT术式将传统开放手术与腔镜手术相结合，与全腔镜手术相比，学习曲线短，容易掌握。术者需要具备腔镜手术经验，如腹腔镜胆囊、阑尾、结直肠手术操作经验；同时具备丰富的开放甲状腺手术经验。陈光［4］等认为腔镜甲状腺良性肿瘤手术的学习曲线约为30例。本组病例中，后20例MIVAT手术时间及效果要优于前20例，到完成40例MIVAT手术时，手术时间已经接近开放手术。

3.2手术技术。本组MIVAT术式切口介于2.0～3.5 cm，采用与开放手术相同的入路，皮瓣的游离范围缩小。游离甲状腺与颈前肌之间间隙，放置切口保护套。保护套可避免切口热损伤，并可牵开切口。由于切口小、操作空间有限，术中一定要保持术野的“无血状态”，忌粗暴、急躁操作，宜逐步、分阶段、细心操作，充分利用钝性及锐性分离的优势，尽可能贴近腺体操作，结合特制器械常规器械，如双极电凝。本研究中MIVAT组一般的手术顺序是下极、峡部、外侧、背侧、上极，期间需要变换腔镜者及操作者位置。术中利用腔镜特有器械，如剥离器、特制拉钩，在颈部疏松组织内操作创造空间。超声刀是主要的操作器械，其恰当使用至关重要。需要根据拟离断组织选用恰当档位，离断直径＞2 mm血管时通常在预凝闭后离断，上极血管常规丝线结扎后离断。使用过程中切记避免热损伤，术中应用吸引器吸出超声刀产生的热气体及液体，尽可能保留喉上神经及喉返神经表面膜性结构。

3.3手术效果：由于超声刀凝血效果好、腔镜的放大效应，术中止血效果好，MIVAT组出血量少于开放手术组，术后引流量少，患者引流管平均留置时间缩短，术后恢复时间缩短，这与之前研究结论类似［5］。两组患者喉返神经损伤率相当，MIVAT组出现1例喉返神经损伤，导致暂时性声音嘶哑，考虑系超声刀热损伤所致，与开展此手术早期对热损伤重视度不够、超声刀工作面距离喉返神经过近、过长时间操作有关，应尽可能予以避免。两组均未出现永久性甲状旁腺损伤，暂时性甲状旁腺功能减退发生率相当，考虑与清扫中央组淋巴结时误切甲状旁腺及损伤甲状旁腺血供有关。随访期间，MIVAT组远期切口愈合效果明显优于开放手术组，患者对切口满意率高，同时患者吞咽不适感发生率明显低于开放手术组，考虑与皮瓣游离范围缩小有关。美容、微创正是MIVAT最大的优势所在，Miccoli P进行的一项前瞻性研究证实在“社会活动”及“总的健康影响”方面MIVAT要优于全腔镜手术［6］。3.4 存在问题。目前研究表明，MIVAT可适用于部分甲状腺癌［7-8］，但不适用于较大结节［9］。MIVAT术中腔镜无固定支点，扶镜者存在易疲劳、准确性差等特点，容易导致图像晃动、不能很好与术者配合等问题，有待进一步研究进行改进。

4　结　论

总之，与传统开放手术相比，MIVAT术式手术安全性更佳或相当，并可明显缩小手术切口，缩短患者恢复时间，改善远期吞咽舒适度及切口满意度。但需要严格掌握一定适应证，术中恰当使用超声刀；MIVAT术式在甲状腺癌及较大结节中的应用尚有争议，手术器械及配合技术也有待进一步研究。

［1］ 申兴平，沈严严.甲状腺结节评估诊断新进展［J］.实用医学杂志，2014，30（24）:4046-4048.

［2］ Huscher CSG， Chiodini S， Napolitano C， et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11（8）:877.

［3］ Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al.Minimally invasivevideoassisted parathyroid surgery for primary hyperparathy-roidism［J］. J Endocr Invest，1997，20（7）:429-430.

［4］ 陈光，董愫，刘嘉，等.改良Miccoli术式内镜下甲状腺手术667例分析［J］.中国实用外科杂志，2010，30（11）:952-954.

［5］ Pisanu A，Podda M，Reccia I，et al.Systematic review with metaanalysis of prospective randomized trials comparing minimally invasive video-assisted thyroidectomy （MIVAT） and conventionalthyroidectomy （CT）［J］.Langenbecks Arch Surg，2013，398（8）:1057-1068.

［6］ Materazzi G，Fregoli L，Manzini G，et al.Cosmetic result and overall satisfaction after minimally invasive video-assisted thyroidectomy（MIVAT） versus robot-assisted transaxillary thyroidectomy（RATT）: a prospective randomized study［J］.World J Surg，2014，38（6）:1282-1288.

［7］ 贺建业，侯迎晨，陈东，等.腔镜辅助技术在T1期甲状腺乳头状癌手术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2014，14（1）:25-27.

［8］ Gao W，Liu L，Ye G，et al.Application of minimally invasive videoassisted technique in papillary thyroid microcarcinoma［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2013，23（5）:468-473.

［9］ 贺建业，伍冀湘，李华志.腔镜辅助甲状腺手术临床适应证的探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（4）:272-274.

A Prospective Clinical Research of Minimally Invasive Video-assisted Thyroidectomy in Treating Thyroid Nodule

LIU Chun-qing， LIU Jian， FENG Yan-yu， JIA Xing-dong， WANG Ji
（Department of General Surgery， Daxing Hospital of Capital Medical University， Beijing 102600， China）

Objective To evaluate the safety and effective of minimally invasive video-assisted thyroidectomy for treating thyroid nodule. Methods This research is a prospective randomized controlled trial， and patients with thyroid nodules admitted to our hospital from March 2014 to May 2015 were identified. There were 80 patients randomly accepted MIVAT or traditional open thyroidectomy， with 40 patients in each group. Results There were no difference in age， sex， the size of nodules， pathological diagnosis， and surgical procedures. All the patients successfully accepted operation， with no case died. Patients who underwent MIVAT had smaller size of incision， less blood loss， less volume and days of drainage， better cosmetic and swallow satisfaction， and longer operation time. There were no difference in the rates of injury of recurrent laryngeal nerve and hypoparathyroidism. Conclusions MIVAT and open thyroidectomy acquire similar safety effect when treating small thyroid nodule， but MIVAT has smaller size of incision and better cosmetic and swallow satisfaction.

Thyroid nodule； Operation； MIVAT； Micolli； Cosmetology

R581

B

1671-8194（2016）29-0136-03

E-mail：walterasdfg@163.com