我国医疗保险费用支付方式发展趋势

赵戈萍

（山西财经大学，山西 太原 030006）

我国医疗保险费用支付方式发展趋势

赵戈萍

（山西财经大学，山西 太原 030006）

在整个医疗保险体系中，社会医疗保险费用的支付方式作为一种经济鞭策手段，关系到整个医疗服务系统的绩效。社会医疗保险费用支付的最主要最核心的方面是医疗保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用的行为（简称供方支付）。科学的供方支付方式，既是有效控制医疗费用的关键，又是推动医疗保险制度改革的重心和难点，它直接关系着医疗保险各方的经济利益和医疗资源的合理配置，影响医疗保险制度的平稳运行。

医疗保险；支付方式；改革

随着社会保障事业的发展，社会医疗保险费用开支一步步攀升，怎样控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运转过程当中一项极其重要的任务。因为主要是由医疗服务供方决定医疗消费的质和量，同时医疗保险机构是通过选择合理的医疗费用支付方式来实现对医疗服务供方的控制，所以，医疗保险费用的支付方式是费用控制的关键，改革势在必行。

一、我国医疗保险支付方式改革的发展趋势

（一）由单一的支付方式向多元化、混合式的费用支付体系转变。预付制与后付制相结合的混合支付体系是医保支付方式改革的发展方向。单一付费方式各有利弊，实施效果也各有不同。既要实现医疗费用的有效控制、容易管理，又要建立对医疗机构的合理补偿机制，使其积极参与互动，单一付费方式很难同时达成这两个目标。混合支付方式优于单一方式。大多数付费方式可以相互配合，以发挥综合优势弥补单一支付方式的不足。

（二）结合我国国情分阶段地选择实施。在相关医疗责任制度尚不完善的情况下，按项目付费仍将持续一段时间，不能直接用预付制取代后付制。而是应不断完善按项目付费方式及相应的配套措施，积极探索DRGs和总额预付为主的预付制，分阶段地实现后付制向预付制、单一方式向混合方式的平稳过渡。付费方式的改革必须适应当地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的现状，必须适应新医改的方向和要求，做出科学的改革策略。

二、我国医保支付方式改革的模式选择

（一）选择的政策性分析。支付方式的合理选择已成为国家制定政策法规重点参考的问题。政策不仅能最直接集中地表达各阶层的意志，而且能适当地调节各集团的利益，更好地为经济发展服务。下面从两方面考虑选择医保支付方式的政策要求。

首先考虑人口政策。由于世界各国人口状况不一，人口的差异使得各国实行的人口政策也有差异。医保支付方式的选择要充分考虑本国的人口和生育政策，原因是合理的医保付费方式不仅会减轻人们的医疗负担，缓和参保者“看病难、看病贵”的矛盾，而且为人口少的国家实现人口政策（如：鼓励生育）发挥着重要的作用。

其次考虑经济政策。一个国家经济政策的主要目标是实现经济的高速、稳定增长，而经济增长强调的是效率，医保支付方式的选择强调的是公平性。如果国家在经济发展过程当中忽视社会的公平性，那么就会损害人们的积极性，从而制约经济快速稳定的发展。

（二）对我国医疗保险费用支付方式改革的对策建议。

为进一步深化社会医疗保障制度的改革，推进城乡医保制度的统筹发展，我国应结合试点运行的具体情况，总结改革的经验，不断探索更适宜的医疗保险支付方式，促进对医疗服务提供者的激励和控制，使社会医疗保障体系实现永续发展。

第一，加快建立和完善医疗保险支付方式的相关法律法规，使医疗保险支付方式步入法制化、合理化的轨道。我国应尽快使医疗服务机构的财政预算体制规范化，医院的基础设施建设和高端设备置办能有法可依，并减少医院支付环节的不合法行为。同时，规范药品市场和医院采购行为，控制医疗费用的不合理增长。严格监督整个医疗服务过程，行业管理部门负责对医师、药剂师、护士等执业资格的授予，促进卫生行政部门职能的转变。

第二，建立多元化、复合式的支付方式，适应医疗保险费用支付的多样化需要。首先对初级的医疗服务机构（即社区和乡村卫生机构），可选择按人头支付的方式。它可以确保患者得到相应的医疗服务，实现广覆盖，而且能够提高全社会的医疗水平。其次对特殊的疑难杂症仍然实行按项目支付，这一方式虽不能有效遏制医疗费用的增长，但可以达到较好的治疗效果，从而提高卫生服务的效率。

第三，加强医疗信息化系统建设，实现医疗保险费用支付的网络化管理，为医保支付提供有力的技术支撑，强化监管。构筑患者疾病信息的共享平台，实现医疗保险机构与医疗机构的信息对接。建立医疗信息网络有助于医疗保险机构与医疗机构保持经常的信息联系，有利于统一深入分析医疗机构的数据资料，制定相关费用标准；有利于医疗保险机构建立强有力的质量监控机制、提高其管理能力，防范信息不对称引发的道德风险；有利于各级医疗机构成本核算的规范化。

第四，提供公平竞争的市场环境，合理利用卫生资源。医疗卫生市场是非完全竞争的市场，信息不对称和医疗服务垄断现象的存在阻碍了市场功能的发挥。为保障医疗服务的可得性和公平性，消除市场失灵对医疗保健的负面影响，政府应发挥其主导作用，对医疗资金的筹集和医疗体系的管理担负主要责任。

第五，医疗保险部门应转变管理方式，提高管理能力。混合支付方式的实施需要医保部门提升管理能力，要求及时准确地考核和评价医疗服务系统，这样才能有效遏制医疗费用的增长，防止医疗服务水平和质量的下降。各地的医疗保险经办部门应将管理与控制适当地结合起来，实现对医院的弹性管控。医保经办部门不应将付费方式改革的目的仅仅局限于控制医疗费用的增长，而是应该在保证社保基金收支平衡的同时更好地发挥医疗保险制度规范医疗行为、提高卫生资源使用效率的作用。

综上所述，只要政府、医保经办机构、医疗服务供方和需方共同努力，进一步地探索和改革不合理的社会医疗保险费用支付方式，通过先试点到后来的逐步推行，就一定能设计出一个符合我国基本国情的医疗保险费用支付模式。

［1］李肖惠. 顺应医保支付方式改革趋势， 探索医保管理新路径［J］. 西北国防医学杂志， 2013， 34（006）： 594-595.

［2］刘春平. 现阶段我国医疗保险支付方式改革的问题及对策［J］. 决策与信息： 下旬， 2013 （9）： 290-291.

［3］赵奕钧. 医疗保险费用支付方式的选择分析与建议［J］. 中国药业，2012， 20（22）： 11-12.

F840.684

A

1671-864X（2016）10-0035-01

赵戈萍（1991-），女，在读研究生，山西财经大学，社会保障