浅谈医院病历档案的利用管理

文/广东省东莞市虎门医院　吕圣飞

浅谈医院病历档案的利用管理

文/广东省东莞市虎门医院吕圣飞

医院病历档案是教学、科研、统计、分析的重要资料，如对其充分的利用管理，将对和谐医院的发展起到重要的作用。本文论述了病历档案的利用管理对策。

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完善的病历档案是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程，是医疗活动信息的主要载体，是科研的良好素材，也是构建和谐社会、服务民生的重要组成部分。做好医院病历档案管理工作，充分挖掘和开发病历档案信息资源，提高病历档案利用率，是医院领导和档案管理人员必须重视的问题。

一、病历档案的作用

（一）有助于提高医疗技术水平。病历档案科学地、完整地和准确地反映了医疗、护理工作中的质量，不仅是医疗质量最集中的体现，而且还是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据，尤其对再次入院病人的诊治，更要参考以往的病历档案。它既可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料，又是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。

（二）有益于提高科研教学水平。病历档案是研究疾病发生及发展的依据，病历档案中大量真实的数据，为科研教学提供了全面、系统、完整、真实的资料。据统计，95%以上的医疗科研成果来自临床病历档案。我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复一体的综合性二级甲等医院，是广东省高等医学院校的教学医院。近年来，我院承担市级以上课题80余项，每年有10余项新项目、新技术应用于临床，这些都源于对病历档案的开发，又扩大和延续了对病历档案的利用。病案搜集、统计、整理、记载了临床医疗的全面资料，成为医疗机构开展医疗科研情报的资源。病案还是良好的医学实例教材，对培养学生有重要作用，通过从病案中学习书写病案的格式、内容和要求，又可以从中学习疾病知识和治疗经验，是一般教科书无法替代的。

（三）有效发挥凭证价值作用。随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。一份完整的病案资料可为医疗纠纷、医疗事故及伤残鉴定提供可靠地法律依据。它可以全面客观地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录，同时病历档案作为一种有法律效力的医疗文书，是保险合理赔付的依据。近年来，我院以病案为证据，妥善处理了多起医疗纠纷和医疗事故案件，为构建稳定和谐的社会环境和医疗环境发挥了作用。

（四）有利于提供数据支持。病历档案是医院医疗业务统计的重要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。根据病历资料统计分析各科室医务人员的工作量和医疗费用，有利于医院领导了解医院的经营状况、医师的工作质量等情况，为医院领导决策提供预测、质控、管理等方面的参考数据，保证医院各项工作健康有序地发展。

二、病历档案的利用管理对策

（一）不断提高管理意识，加强业务学习素质。医院领导应高度重视病历档案管理工作，把病历档案工作列入医院工作议事日程，发现问题及时解决；要加大基础设施的投入，努力提高档案管理人员的专业素质，保证病历档案信息完整准确、渠道通畅。为适应新时期的需要，病案管理人员必须不断提高综合素质，增强法制观念，树立信息服务意识，运用高科技手段进行病案信息的处理与分析，学习新知识，掌握新技能，才有能力提供多方面专业化、个性化服务。应积极开展学术交流活动，定期组织专兼职档案人员和相关医务人员学习《档案法》等档案法规知识，既要学习档案专业知识，还必须掌握计算机应用技术和一定的医学知识，参加多层次的学习培训及继续教育，建立完善的病历档案管理网络体系，及时解决各个管理环节中存在的问题。

（二）加大质控工作力度，提高病历书写质量。个别临床医护人员对病历书写的重要性认识不到位，经常出现书写不及时、漏写、补写、字体潦草、书写马虎、资料缺失、遗漏签名等问题，认为只要在病人的治疗上不出问题，病历书写的好坏关系不大，然而疾病的进展变幻莫测、防不胜防，如以前的非典，现在的埃博拉出血热等。因此，病历的质量管理是医院管理的重中之重，必须制定质量管理方案，建立质量管理小组，健全制度、工作流程，实施全面质量管理与控制。做到病历档案前期、中间和末尾质量管理，实现动态质量控制，发现问题及时解决，达到有效提高病历档案质量的管理，充分发挥病历档案的价值。

（三）采用网络管理手段，实现信息资源共享。病历档案作为医院综合档案中的一个重要门类，实现信息化管理是实际需要，也是提高医院病历网上归档率、归档质量率和利用率的重要手段。随着我院信息化建设步伐的逐步推进，建立病案信息网络系统，实现病案电子化、病案信息接收、传递、存储、提供利用一体化，最终通过病案信息收藏数字化、传递网络化、达到广泛应用病案信息的目的。近年来，我院采用计算机磁盘、光盘或缩微胶片来代替病案架，用条形码代替手工登记进行追案管理，既减少患者开支，又有利于对疾病的诊断与治疗。同时可以有效提高档案咨询速度，通过建立目录数据库、病历数据库，达到纵横实现资源共享，使病历档案服务于患者，服务于社会。

［1］张亚金.病历档案的开发利用［J］.中国医药导报，2010（4）.

［2］黄进梅.病历档案的价值与作用［J］.兰台纵横，2013（04）.

［3］邓冬云.病历档案资源的开发与利用［J］.中国医药科学，2013（03）.

［4］胡代英.加强病历档案科学管理 创建群众放心满意医院［J］.按摩与康复医学，2011（09）.