新时期下医院病历档案管理探析

文/云南省德宏州盈江县人民医院　杨菊

新时期下医院病历档案管理探析

文/云南省德宏州盈江县人民医院杨菊

随着医疗事业的不断发展，逐渐重视病历作用，特别是医疗纠纷案件的增多。病历指的是对患者治疗情况与疾病的真实记录，不仅是珍贵的资料，同时也是定性的依据。因此，在新时期下应该注重医院病历档案管理，本文分析了档案管理的重要性，从而提出具体的管理措施。

医院；病历档案；管理

病历档案是诊断与治疗的基础材料，是临床教学与科学研究的宝贵材料。随着医院管理的标准化、现代化以及科学化发展，医院管理已经无法忽视病历管理的存在。在医院的业务活动开展过程中，病历管理对于医疗、教学、医院管理水平提高有着直接的作用，甚至还会对医院的经营活动造成影响。

一、病历档案的重要性

（一）是医疗实践的基础。医生每天需要对多名病患开展医疗工作，如果仅凭借头脑来记忆，无法理顺病患的信息，所以，需要记录下工作的各种信息，将其整理成为病历。所以，就需要将工作中各种信息记录，整理成为病历。有的患者在接受医疗治疗的时候，如果有以往的病历档案，就可以节约医生诊断的环节，帮助其提高工作效率。

（二）是医学理论资料。病历资料是从医疗实践当中获取的，是诊断工作的结晶汇总，可以成为学习医疗工作的基础理论。在相关的教育中，特殊病症和疑难杂症可以作为教材使用，让新进的医院工作人仔细查阅，从而提炼出对自己有利的理论经验，然后运用到实践当中去。

（三）是衡量工作技能和责任意识的标准。查阅一名医生所记录的病历，可以作为了解该医生责任意识和工作技能是否很强的有效依据。另外，从医生所记录的病历当中也可以了解其医疗采取的手段及其治疗的效果，之后评估其治疗效果可以作为后续的工作考核以及评定职称的参考依据。

（四）是有法律效力的凭证。病历档案详细记录了医疗信息，内容上也体现出医疗人员或者是医疗机构的具体工作，用户可以查询医疗工作的实际状况；当医患纠纷出现时，病历档案就可以提供书面的依据，来服务医疗人员和医疗行为，同时也可以将病人具体的患病情况反映出来。

二、医院病历档案管理的对策

（一）强化病历档案管理职能。在全面推进社会主义市场经济体制改革的大环境里，医院要想适应社会医疗体制的深化改革，就需加强自身管理，增强全体医务人员及领导、档案管理人员管理病历档案的意识，促使医院能对各种活动过程产生的医疗信息做出全程监控，并且做好相应的跟踪服务。想要满足这一目标，首先需要将传统陈旧的观念摒弃，接受能够满足新时期社会对医疗体系的新观念，并不断强化医院的病历档案管理职能，保证医院的病历档案管理系统能够尽快成为储备医疗信息、医疗科研资料及医院领导决策文件等内容的平台，形成完善的综合系统。

（二）完善病历档案管理体系。将管理医院病历档案的工作纳入医院的管理体系，促使医院病历档案管理工作做到三个统一，即机构统一、领导统一、制度统一；对于医院档案管理的工作部门以及相关的管理者，需要明确其任务与职责，严格遵循档案集中管理原则，加强对病历档案的管理与利用，从而适应医院的病历档案管理需要。

（三）挖掘病历档案信息资源。医院的档案管理部门服务于医院日常工作的最直接体现的是：为医务人员提供他们需要的病历档案信息，并为医院领导决策、医疗研究及医院管理提供参考依据。当下，医院病历档案信息服务尚处于相对落后的阶段，很难适应人们对病历档案信息提出的实效性要求。为及时解决该问题，档案管理部门须尽快建立具备现代化信息技术的医院综合档案目录中心，以存放医院所有病历档案文件的目录，方便查找和检索；档案部门要加强与医院其他职能部门及科室业务的计算机互联，如果部门或科室要使用病历档案信息资料，就可直接从目录中心查找，提高工作效率。

当医院在研究某一个病例时取得了一定的成果，就可充分发挥出信息储存库的优势作用，促使他们在病历档案管理人员分析并加工科研成果档案后可以用其来进行档案的编研和传播科研成果，这样也可以更好地服务于医疗科研和广大患者。另外，还需要针对病历档案信息做好相应的反馈工作，从而将档案信息的开发逐步完善；还应该利用好信息的反馈工作，了解开发出来的信息是否能够合理全面地利用；从中总结出档案信息开发工作本身潜在的规律，这样也可以对档案信息资源的进一步开发与完善提供依据；还可快速寻找开发病历档案信息资源时存在的不足，采取行之有效的措施对信息资源进行控制、调整，保证医院开发并利用病历档案信息的工作得以顺利开展。

三、结论

综上所述，病历档案是对医院诊断及治疗患者疾病的全过程的真实记录，主要涵盖了患者的诊断、检查以及病情、治疗、转归等情况。病历档案管理不仅会对医院开展医疗、教学、科研、预防等工作产生一定的影响，还会对公检法机关、劳动鉴定机构、律师以及保险机构等的工作产生影响，加强管理具备重大意义。因此，医院务必要注重新时期的病历档案管理，从而促进医院医疗卫生事业稳定持续地发展。

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［2］沈培林.新时期医院档案管理工作探讨［J］.现代医院，2010（09）：137-138.

［3］刘丽春.新时期医院档案管理工作的发展思路［J］.黑龙江档案，2015（03）：79.