以提高电子病案利用率优化病案管理的途径分析

文/南京市江宁区淳化街道土桥社区卫生服务中心　张冬

以提高电子病案利用率优化病案管理的途径分析

文/南京市江宁区淳化街道土桥社区卫生服务中心张冬

随着医院信息存储和计算机网络一体化的应用，电子病案已经成为医院病案现代化管理模式发展的必要趋势。医院应用电子病案，工作效率比传统管理模式有所提高，加快了病案搜索的速度，方便工作人员操作，有效地提高病案利用率，更好地为教学、临床医疗和研究提供保证，能够更好地适应医院现代化发展的需求，为医院现代化建设做出巨大贡献。

电子病案；利用率；病案管理；途径

病案是医院从事临床医疗工作的经验积累，同时也是医务人员对患者医疗治疗过程的真实记载，是医务人员辛苦劳作的成果。病案为临床教学、研究提供宝贵的资料，为医院管理方面提供有利的依据，同时为医疗保险、劳动保险、交通事故、伤残鉴定、商业保险起着重要的作用。

一、提高电子病案利用率的作用

病案为病人医疗和护理提供的依据，是优化临床医疗教学研究的第一手资料，可作为医务人员临床教学研究的案例，同时是做好医疗服务和管理工作的依据。由于传统的病案资料体积大、载体多很难复制，所以利用率不是很高。随着经济的不断发展和信息化进程的加快，医院将传统的病案向信息化靠拢，电子病案被广泛使用，同时电子病案数据共享的方式可以提高电子病案的利用率。

二、信息化网络模式下电子病案利用率的规划

为了更好地利用病案，医院做好了电子病案网络平台规划。医院病案平台为软件设施、硬件设备和网络设施。做好医院电子病案平台的规划网络设施是重点。不同的单位会应用不同的档案和不同的设施调用病案。为了进一步提高电子病案利用率，医院要做好网络接口规划，可以应用局域网络实施电子病案网络平台。局域网的优点主要在于不仅可以以医院为单位，建立专门网络接口，做好医院病案管理，还可以以一个局域网为单位，创建标准的网络接口，方便其他单位调用医院电子病案资料。在应用局域网的基础上，可以通过建立医院安全系统的方式提高医院网络安全，保护医院病案资料安全。

医院做好电子病案硬件管理可以从几个方面着手，第一系统中使用继电设备，医院电子病案保存在计算机服务器中，假如服务器由于停电的原因会瞬间断电，瞬间断电会对服务器产生巨大的冲击，计算机正在保存的数据资料会丢失，因此应该使用继电设备保护服务器不受断电影响造成资料丢失；第二要采用多元化的方式保护医院电子病案数据资料，例如医院可以创建多重级别的电子病案数据保护方法。

做好软件建立，提高电子病案使用率，创建专门的资料共享网络平台，开发电子病案软件设备，为数据共享提供资料信息输入输出的网络接口。应用现代化软件技术，让医院电子病案管理系统更具有效性、电子病案网页设计更具有亲和力、电子病案资料传输更具有时效性。

三、提高电子病案利用率优化病案管理的途径

（一）提高电子病案档数据信息技术。

1.电子病案结构标准化技术。提高电子病案利用率为基础，做好电子病案档案管理工作，就一定要充分地考虑信息集成问题。不同的医院应用的软件大不相同，假如医院电子病案资料信息集成方式不一致，电子病案管理人员就不能有效的管理病案，降低了其他医院对电子病案的利用率，因此一定要对电子病案资料设计标准的存储格式、分类格式和标题信息格式。规范电子病案格式，设计可以满足医生书写病历需求，方便二次排版的电子病案编辑器，以结构化的形式存储病历信息。

2.电子病案模板标准化技术。随着经济和信息化技术的不断发展，将来电子病案要记载的内容会更多，为了方便电子病案日后的管理和使用，在创建电子病案结构时，可以采用拓展性思维创建电子病案模板。为了便于医生可以标准化的编写病案，可以将病案设计成为三级模板形式，可以直观一目了然的记录患者的病情。

3.电子病案数据标准化。电子病案书写内容一点要符合《病历书写暂行规定》的要求。可以通过医院提供的电子病案书写模板进行书写。在满足电子病案书写规范的前提下，部分内容可以修改、省略。电子病案文本内容可以应用自然语言编辑器录入，例如Excel、Word等软件，部分信息可以利用自然语言系统识别输入，例如OCR图像识别信息软件输入和语音识别系统输入。不论应用非文本数据还是文本数据输入，存储的结果一定要标准化。

电子病案数据信息记载内容的标准化具有重大的作用，电子病案主要记载患者临床数据信息，主要包括临床表现、过往病史、就诊数据（个人信息健康、不良反应、用药情况记录、电子处方）、出院、转院等。为了提高电子病案利用率，需要创建一套标准化的电子病案数据信息记录方式。

（二）优化电子病案管理。

1.电子病案安全化管理。电子病案被长期存储、调阅和移动，电子病案会在这些环节过程中丢失一些数据信息，电子病案档案的管理人员工作过程中，也有可能丢失一些数据信息，因此需要建立一套完整的安全管理存储体系，应用多元化的存储方式保存病案数据信息。

2.病案历史化管理。电子病案在阅读和传输过程中，会出现大量病案数据信息失真。因此，医院应该采用纸质病案和电子病案管理相结合的方式保护病案数据。不仅要做好纸质原始病案数据的管理工作还要做好电子病案数据的管理。医院应该对病案数据信息备份并设立电子病案使用管理权限，做好电子病案历史化管理工作。

四、总结

将纸质病案转化为电子病案，达到病案数据信息资源共享的效果，医院提高电子病案使用率，优化病案管理。本文主要研究从提高使用率的角度上，提出一些病案管理的方法。从宏观的角度而言是创建电子病案管理网络平台，从微观的角度而言是做好优化病案管理的途径，将这两种方法相结合提高电子病案在医院中的利用率。

［1］符晓婷，宗文红，莫晟成.我国电子病历法制建设现状及对策［J］.中国卫生信息管理杂志，2012（06）：44-47.

［2］熊剑，张立群，胡春阳.以提高电子病历利用率的角度优化计算机网络病案管理的途径［J］.华南国防医学杂志，2016（03）：201-204.

［3］郑筠，杨佩璇，欧利民.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用［J］.中国病案，2009（03）：34-38.