浅谈医院电子病历档案管理出现的问题和应对的措施

徐春蕾河南省商丘市人民医院

浅谈医院电子病历档案管理出现的问题和应对的措施

徐春蕾
河南省商丘市人民医院

本文探讨目前电子病历档案管理中的问题，并提出相应的解决措施，旨在为完善和优化电子病历档案管理提供可行性的建议。

电子病历档案；管理工作；问题；措施

电子病历又称为计算机化的病案系统，它是用电子设 备保存、传输、重现、管理数字化病历资料，用于替代手写 的纸质病历，电子病历的内容包含了纸质病历的所有信息 。当前，我国电子病历的推广和运用仍处于起步阶段，发展还不完善，在实际应用中存在一些问题，如何解决这些问题，做好电子病历档案管理工作，是值得医疗机构工作者深思的问题。

一、当前医院电子病历档案管理出现的问题

电子病历档案不同于以往的纸质病历档案，纸质病历在归档后，白纸黑字，装订成册，顺序明确，内容规范，存放在病历管理部门。现行的电子病历档案方案主要有以下一些问题：

（一）书写病历格式不统一。由于书写人员的学历层次不同，个人基础理论及基本知识掌握的程度不一样，且各科室的具体情况不同，对规范的理解也不完全一样，尽管医院在共用模板里给出了统一的样式，但部分科室在根据自己科室特点对病历内容做修改的同时更改了原有的病历格式，最终导致格式不统一。

（二）病历中的信息不全面。一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记录的影像检查部分多是只有报告的文字，而没有图像资料。目前使用的系统都未将化验检查包括在内（有的系统中有此部分，但是必须依靠主管医生将结果输入其中）。

（三）电子病历档案存储格式问题。不同医院采用的电子病历系统不同，造成了电子病历的存储格式的不同，这也使医院的病历档案共享产生了极大的困难。因为各医院采用的电子病历系统的不同，导致无法读取来自其他医院的电子病历档案，加大了医院工作量。

（四）档案管理中患者隐私问题。传统的门诊纸质病历普遍由患者本人保管，他人较难获取个中的隐私信息。即便是住院病历，因为是一致放置，并且材料共享和查阅都没有电子病历轻易，所以，相对而言，对维护患者隐私更具优势。然则，电子病历具有更大的可及性，收集发布和查询相对简略，假设权限设置或运用上出缺陷或破绽，患者的隐私就得不到实在保证。

（五）监管问题。电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比较的长处，但也能够存在缺乏第三方平台监管的问题。不少人对当前电子病历首要由医疗机构担任创立、运用和保管的近况表现出担忧，假如呈现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构假如在电脑上进行修正，患者权益很难得到保证。

二、加强医院电子病历档案管理的措施

（一）加强电子病历档案管理的培训。医疗机构应当加强对医务工作者与档案管理人员的培训，提高其电子病历档案的管理水平。在对医务工作者进行培训时，不仅要对其专业 素质做培训，同时还应当对其职业道德水平、计算机技能及网络知识进行培训。职业道德培训的目的在于培养医务工作者高尚的职业道德，使其更好地尊重患者的人格与尊严，在工作中注意维护患者隐私。计算机技能培训的目的在于提高医务人员的计算机操作水平，提高电子病历的质量，实现医院的现代化信息管理。医务人员应当提高法律意识，认真贯彻和执行档案管理法、电子病历基本规范、电子签名法等，自觉维护电子病历档案的严肃性和真实性。

（二）电子病历的使用标准要统一。由于目前我国在推广和运用电子病历的过程中，缺乏统一的规范和标准，常常使数据在传输和共享过程中出现各种障碍。这就要求国家尽快推出统一的电子病历标准，只有按照统一的标准执行，才能确保电子病历系统有序运行，减少信息建设过程中的浪费。在制定 统一的电子病历时，应当由国家相关部门来指导。电子病历档案与一般档案不同，其不仅要遵循一般档案管理规范的要求，还要符合医疗卫生领域的法律条文，如《医疗事故处理 条例》等。因此，电子病历统一标准的制定非常重要，须由国家最高卫生主管部门指导制定并推广。

（三）医院电子病历档案要确保安全和真实。电子病历档案主要包括两方面的内容：医院的医疗信息、患者的健康医疗资料。电子病历可以实现网络传输与网络共享，为了保证病历档案在传输过程中的有效性和真实性，在电子病历档案的推广过程中，应确保信息安全和内容真实，同时，还要考虑到当事人的权益。信息安全工作包含以下四个方面：①身份证明问题。运用先进的电子签署技术、数字证书技术、权限控制技术、加密技术等进行身份证明，确保医师签名的合法性和有效性，明确医师浏览病历和新增病历的权限。另外，电子病历档案的使用也要通过身份验证后，才能提供调档借阅服务。②管理问题。规范电子病历档案的收集工作，从根本上确保数据资料的原始性和真实性；医疗机构应当制定严格的电子病历档案管理制度，防止信息资料被伪造、篡改、窃取或破坏。③档案保密问题。应认识到任何病历资料都是患者的隐私，要充分保障患者的权益，不得泄露、透漏或出卖患者的病历资料。④机械故障的问题。由于计算机存在的系统问题，往往导致数据资料错乱或丢失的情况，因此，仍需采取异地备份措施。目前一些医院采取的备份措施为电子病历档案和纸质档案一起保存，并且电子病历已实现区域的医疗数据中心与医疗机构两级平台的保存。等条件成熟后，纸质档案可由电子病历档案完全替代，实现真正意义的档案数字化。

（四）电子病历档案要有保管期限及储存介质。电子病历是医疗结构的新型产物，目前我国对电子病历档案的保管期限、储存介质等还没有明确的规定。从理论上来讲，电子病历档案能够实现永久保存，但在实际的档案管理工作中，永久保存档案既 不现实也不必要。病历资料集中存储于电子病历的信息交换平台，应当对电子病历资料做定期检查，按时更新和升级系统，确保档案安全。同时，要对病历档案进行易地备份。国家有关部门应尽快明确电子病历档案的保管期限和储存介质，便于统一规范档案的保管工作。

[1]张勇,陈丹霞,黄雄林等.电子病案质量控制的相关措施[J].中国病案,2006,7(5):25-26.

[2]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158.

[3]王兴林.电子病历潜在的法律责任分析及研究[J].中华医院管理杂志,2007,23(2):140-142.