178例梗阻性无精子症危险因素及临床特征分析

王岩斌 洪锴 唐文豪 田雨 赵连明 毛加明 刘德风 姜辉

【摘要】目的：探讨梗阻性无精子症发病危险因素及临床特点。方法：回顾性分析2014年1月至2015年12月期间收治的178例梗阻性无精子症手术患者的临床资料，包括既往病史、体格检查、精液分析等，所有患者均经手术确诊。结果：178例梗阻性无精子症患者中，以附睾梗阻最为常见，共141例（79.2%），其中单纯双侧附睾管梗阻89例（50%）；双侧输精管梗阻21例（11.8%）；射精管梗阻16例（8.9%）。在5个常见危险因素中，有长期吸烟史者45例，与其他因素比较有显著差异（P<0.05）；输精管梗阻的患者中既往有腹股沟疝修补术史者明显多于其它类型的梗阻（P<0.05）。精液量与精液pH值的比较中，射精管梗阻患者较其它各组均低（P<0.05）。结论：梗阻性无精子症中附睾梗阻最为常见；长期大量吸烟可能是梗阻性无精子症危险因素之一；精液量及精液pH值可作为射精管梗阻性无精子症的重要指标之一。

【关键词】梗阻性无精症；危险因素；临床特征

【Abstract】Objectives： To investigate the risk factors and clinical features of obstructive azoospermia （OA）. Methods：The records of 178 cases with OA from January 2014 to December 2015 were retrospectively studied. The clinical data and risk factors were compared. All cases were confirmed by the surgical operation. Results：Among the 178 cases， the most common type was epididymal obstruction azoospermia （141 cases， 79.2%）； bilateral vas deferens obstruction was 21 cases （11.8%）； ejaculatory duct obstruction was 16 cases （8.9%）. Among the 5 common risk factors， 45 cases had a history of long-term smoking， with a significantly higher incidence than others （P<0.05）， and there was a significantly higher incidence of a history of inguinal hernia repair for bilateral vas deferens obstruction group versus other groups （P<0.05）. Both seminal volume and seminal PH of ejaculatory duct obstruction azoospermia was lower the other groups （P<0.05）. Conclusion： The most common type of OA is epididymal obstruction azoospermia and long-term smoking is probably one of the risk factors of OA. Both seminal volume and seminal PH are important to the diagnosis of ejaculatory duct obstruction azoospermia.

【Key words】Abstructive azoospermia； Risk factors； Clinical features

【中图分类号】R698+.2【文献标志码】A

国内资料显示，无精症（Azoospermia）在男性不育症中占9.16%[1]。根据其病因，临床中分为梗阻性无精症（obstructive azoospermia OA）与非梗阻性无精症（non-obstructive azoospermia， NOA）。OA约占无精症的20%～50%[2，3]。手术是OA最主要的治疗手段，对梗阻部位的准确判断是治疗的关键。我们通过对手术治疗病例进行了回顾性研究，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析本院2014年1月至2015年12月收治的经手术确诊的178例梗阻性无精子症患者资料，年龄20～56岁，平均（30.37±5.90）岁。病史1～27年，平均（3.77±3.72）年。既往有生育史22例。所有病例术前均经过我院生殖医学中心至少2次或以上精液常规分析，并将精液经离心沉渣后高倍镜检确诊为无精子症（精液检查采用WHO第4版标准[4]）。

1.2方法

采用我院常规手术方法[5]：患者仰卧位，气管内插管全身麻醉。消毒、铺巾后留置F14Foley气囊尿管。取双侧阴囊纵切口，逐层切开皮肤、肉膜、睾丸鞘膜层，暴露睾丸、附睾，观察睾丸和附睾形态，触诊输精管。钝性与锐性相结合游离输精管至输精管曲部，注意保护输精管伴行的血管。游离输精管后24号套管针穿刺输精管，向近心端推注生理盐水2mL，若无阻力，缓慢推注亚甲蓝稀释液（济川药业集团有限公司 国药准字H32024827）2mL，再推注生理盐水5mL，无阻力，尿液蓝染，可排除输精管近心端梗阻，考虑附睾梗阻，可行单针纵向套叠法显微输精管附睾吻合术，显微手术使用手术显微镜（德国Carl Zeiss，S88， 最大放大倍数20倍）。对于附睾梗阻性合并其它部位异常患者[6]，可根据情况行一侧显微输精管附睾吻合对侧显微输精管吻合、或显微输精管交叉吻合、或一侧显微输精管附睾吻合对侧睾丸活检；若为双侧输精管梗阻则根据具体情况行显微镜下输精管吻合术；若考虑梗阻部位在输精管远端或射精管，则在连硬外麻醉下行精囊镜探查及射精管疏通术或射精管开口切开术。

将所有经手术证实为附睾梗阻性无精子症患者纳入研究，分析其危险因素及临床特征。

排除标准：排除附睾、输精管、输精管及精囊腺的先天性畸形。

1.3统计分析

采用SPSS20.0软件进行统计分析，检测数据用（±s）表示，两样本均值比较采用独立样本t检验 ，多个样本率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

178例梗阻性无精子症患者中，以附睾梗阻最为常见，共141例（79.2%），其中单纯双侧附睾管梗阻89例（50%）、附睾梗阻合并输精管梗阻33例（18.5%）、一侧附睾梗阻合并对侧睾丸生精障碍19例（10.7%）；双侧输精管梗阻21例（11.8%）；射精管梗阻16例（8.9%）。在5个常见危险因素中，有长期吸烟史者45例，与其他因素比较有显著差异（P<0.05）；既往有腹股沟疝修补术史者在有输精管梗阻的患者中明显多于其它类型的梗阻（P<0.05）。见表1。

将各组患者年龄、病史、精液量及pH值进行比较，射精管梗阻组与双侧附睾梗阻并输精管梗阻组精液量少于单纯附睾梗阻组、单侧附睾梗阻并输精管梗阻组、单侧附睾梗阻并对侧睾丸生精障碍组（P<0.05）；射精管梗阻组精液pH值低于其他各组（P<0.05）。见表2。

3讨论

OA病因复杂，可分为先天性梗阻与后天性梗阻，先天性梗阻包括输精管畸形、附睾畸形、精囊缺如或射精管先天性梗阻等；后天性主要有因感染、手术、外伤等原因导致生殖道的梗阻。国外报道后天性OA中输精管部位梗阻最为常见[7]，可能与输精管结扎术比较普遍有关。国内大样本研究显示附睾水平梗阻占OA病例61%[2]。

本研究中，OA最常见的类型为附睾管梗阻，占比79.2%（141/178），而其中以单纯性附睾梗阻更为常见，占附睾梗阻的63.2%（89/141），与国内研究数据相近，说明我国OA有其自身特点，附睾梗阻的相关研究应成为今后的方向。所有附睾梗阻的病例中，有36.8%（52/141）的患者合并输精管梗阻或睾丸生精功能障碍，提示我们在术前中要仔细诊查，与患者及家属沟通到位。

对5个可能的发病危险因素研究中，发现长期大量吸烟有可能是OA的危险因素之一，查阅文献未见相关报道，尚需进一步研究证实。腹股沟疝修补术是医源性输精管梗阻的重要因素[8]， 本组54例输精管梗阻中因腹股沟疝修补术所致18（33.3%）例，提示在儿童期腹股沟疝修补术极易损伤输精管，应引起重视。有资料显示 [9，10]，附睾梗阻的主要病因为急性或慢性的感染；也有国外学者[11]认为，附睾医源性损伤也是附睾梗阻的重要因素。然而，在本研究所有病例中，有明确泌尿生殖系炎症病史的患者仅19例（10.1%），在141例附睾梗阻的患者中有12例（8.5%），说明泌尿生殖系感染可能不是附睾梗阻的主要原因。另一方面，睾丸炎附睾炎常以单侧发病为多，而附睾梗阻往往以双侧为主，其病因尚难确定，有研究[12]将OA患者附睾液进行细菌培养，未发现明显致病菌，提示局部的感染可能和梗阻无关。

在梗阻性无精症的定位诊断中，查体非常重要[7]。本组患者术前均进行了详细的查体，尤其是睾丸附睾输精管的触诊。对于双侧输精管缺如或输精管发育不良的患者，往往查体即可发现，避免手术探查。附睾梗阻患者往往具有正常的睾丸体积、饱满的附睾，粗细适中的完整输精管。输精管远端的梗阻可触及增粗的输精管；先天性输精管缺如的患者在阴囊中无法触及输精管或只能触及一侧输精管。

精液量及精液pH值对于梗阻部位的判断非常有益。本组患者单纯附睾梗阻、单侧附睾梗阻并输精管梗阻、一侧附睾梗阻对侧生精功能障碍、输精管梗阻患者间精液量及pH值比较没有明显差异，说明这两个指标对这4种类型OA的区分没有临床意义，但射精管梗阻患者与附睾、输精管部位梗阻患者比较，其精液量及pH值均低，在临床中有一定指导意义。

盆腔MR在射精管梗阻患者中有重要价值，但要结合其它指标来判断。由于MR的敏感性，大部分患者盆腔MR中均有阳性表现，如射精管囊肿、精囊腺增大或缩小等，然而，除非精囊腺表现为明显的扩张，否则不能轻易诊断为射精管梗阻。在临床中尚需结合病史、查体及其它指标来综合判断梗阻部位。

随着显微外科技术的发展，通过男性生殖显微外科手术（显微输精管吻合术和显微输精管附睾吻合术）可以解决多数输精管和附睾梗阻的问题[13-16]。然而，治病必求其因，不同的病因与手术结果可能具有一定相关性[17]，今后还需重视对病因的研究，本研究望能抛砖引玉，引起学者们的重视。

参考文献

[1]李维娜，朱文兵，唐章明，等.16835例中国不育男性的精液质量分析.中南大学学报（医学版），2014，39（2）：157-160.

[2]蒲军，吴小候，唐伟，等. 640例无精子症病因分析.重庆医科大学学报，2010，35（2）：317-319.

[3]陈斌，张正果，王鸿祥，等.1027例无精子症的精确诊断和治疗体会.北京大学学报（医学版），2010，42（4）；409-412

[4]WHO. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction.4th edition. Cambridge University Press，1999.

[5]Hong K， Zhao LM， Xu SX， et al. Multiple factors affecting surgical outcomes and patency rates in use of single-armed two-suture microsurgical vasoepididymostomy： a single surgeon's experience with 81 patients. Asian Journal of Andrology， 2016， 18（1）：129-133.

[6]洪锴，赵连明，唐文豪，等.显微输精管交叉吻合术治疗复杂性梗阻性无精子症.中国微创外科杂志，2015，15（3）：228-231.

[7]Wosnitzer MS， Goldstein M.Obstructive azoospermia. Urol Clin North Am， 2014，41（1）：83-95.

[8]Khodari M，Ouzzane A，Marcelli F， et al.Azoospermia and a history of inguinal hernia repair in adult. Progres en Urologie， 2015， 25（12）：692-697.

[9]Han H， Liu S， Zhou XG， et al. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertilitypatients. Andrologia， 2016，48（7）：761-764.

[10]袁谦，江洪涛，白忠原，等. 梗阻性无精子症的定位诊断及病因分析.中国男科学杂志，2013，27（4）： 53-55.

[11]Singh R， Hamada AJ， Bukavina L， et al. Physical deformities relevant to male infertility. Nat Rev Urol， 2012（9）：156-174.

[12]刘胡旺，郑菊芬，向祖琼，等.36例梗阻性无精子症附睾液中精子参数和细菌培养结果分析.中国男科学杂志， 2009，23（7）：40-43.

[13]姜辉，洪锴，赵连明.男性不育的手术治疗.见：乔杰，马彩虹，主编.生殖医学微创手术.北京：北京大学医学出版社，2012：277-287.

[14]洪锴，姜辉.梗阻性无精子症的外科治疗.见：乔杰，主编.生殖医学临床诊疗常规.北京：人民军医电子出版社，2013：99-113.

[15]洪锴，姜辉.输精管-输精管吻合术；显微输精管附睾管吻合术.见：马潞林，主编.泌尿外科微创手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，2013：402-412.

[16]Peng J， Zhang Z， Yuan Y，et al. 180 Pregnancy and live birth rates of microsurgical vasoepididymostomy for patients with obstructive azoospermia： Results from a large sample. European Urology Supplements， 2016，15（3）：e180.

[17]Chen XF， Chen B， Liu W， et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia： cause， outcome， and associated factors.Asian J Androl. 2016 Feb 26.

（收稿日期：2016-04-18）