左肺下积液误诊为心包炎1例

2016-11-28 12:28王洪欣
关键词:心包炎误诊

王洪欣

【关键词】左肺下积液;误诊;心包炎

【中图分类号】R542.1+1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.5.0.02

在临床上,心包炎表现呈多样性,且经常缺乏特异性,在临床上容易误诊,给患者的身体、精神和经济带来一定的影响。随着结核病的发病率增高,胸腔积液已很常见,但肺下积液鲜有报道,现将我科误诊为心包炎1例报道如下。

1 一般资料

患者男,25岁,以左侧胸痛、午后低热、盗汗2个月,胸闷、气短10天为主诉而入院。两个月前无任何明显诱因深呼吸时觉左侧胸痛,同时伴午后低热、盗汗,近10天胸闷、气短,但无尿少、浮肿。查体:T37.1℃,P86次/min,无奇脉,R19次/min,Bp16.7/10.7 kPa。颈静脉轻度充盈,气管居中。左腋中线第5肋间以下叩诊实音,呼吸音消失。心尖搏动未触及,心界向两侧扩大,心率86次/min,心音遥远。X光摄片:左上肺可见片状边缘光滑阴影为叶间胸膜积液;左肋膈角钝并有中量积液;心影显示增大,以左心缘突出明显。结合透视无搏动,平卧见心底部增宽。心电图:窦性心律,低电压。肘静脉压为160 mm水柱(1.57 kPa)。首次胸穿抽出草黄色胸水550 mL,化验为渗出液,胸透同前。据此确诊为多发性结核性浆膜炎(胸膜炎、心包炎)。隔日再次行胸腔穿刺术,抽出胸水1100 mL,查体:颈静脉无充盈,心界不大,心音正常,复查X光摄片:左肋膈角变钝,并有反抛物线状,心影形态、大小未见异常改变。B超心包未见液性暗区。经21天的抗痨治疗后治愈出院。最后修正诊断为左结核性肺下积液(流动型)。

2 结 果

2.1 游离型胸腔积液诊断不难,本例具有如下特征

(1)胸痛,低热,盗汗,胸闷,气短。(2)左侧假膈位置较高,顶点位于外1/3处。(3)肺纹理在假膈上突然中断。(4)有心淹征。(5)在治疗过程中由流动型肺下积液转变为游离型胸腔积液。故可确诊为左侧结核型肺下积液(流动型)。

2.2 此例之所以误诊为心包积液是因为:

(1)左肺下积液与心脏左缘刚好重叠及积液使心脏向右移位,致X光心影增大,因此例积液量大,在平卧时积液可能因“气筒”效应而没有溢出,从而推动肺进一步上移而形成心底增宽的X光假象。(2)颈静脉充盈和静脉压轻度增高,是因肺下积液量较大使胸腔压力增高及积液影响心脏的舒张所引起。(3)低电压系积液淹盖心脏所致。(4)更重要的是对此病的认识不足。

3 讨 论

患者主诉有低热、盗汗,胸闷、气短等症状,和心包炎症状相似,医生要辩证的进行分析。在理论上,心包炎的发生一般会伴有心包摩擦音、心音遥远等特征,有的临床医生一旦在检查中出现心包摩擦音,便会确诊;在临床上不能轻易的下定论,要通过客观的收集资料,综合分析病情,追求特征但是不能盲目的追求特征。应详细阅读X光片,并结合体征,通常心包积液的X光征象是:心界向两侧扩大,均伴有奇脉;因此,医生熟悉X线的表现是诊断的关键,对于左侧结核型肺下积液,可以使患者侧卧水平位拍摄胸片,若见液体流入胸腔,膈影消失,便可以诊断。近年来,随着显像技术的不断发展,胸膜腔相关的疾病可以用B超进行辅助检查,对胸腔积液的检查率高,可以显示液体内部的组织病变情况,因此,多结合B超检查,本病为B超检查最好适应症之一。该项检查为积液的最可靠检测手段。在多发性浆膜炎的穿刺中应以危险性小的先开始,且常查胸透及B超,以防止出现损伤或误诊。为了减少心包炎的误诊,临床上的医生要熟悉心包炎的常见症状,相关的体征,特别是要了解不典型的心包炎的症状和各种表现,重视患者的既往病史,要正确对待心脏的各种杂音,检查体格要仔细,做好鉴别诊断,要善于应用各种辅助性的检查,降低误诊的发生。

医师要重视物理诊断,即详细询问病史及查体,充分利用临床资料,以提高确诊率,加强业务学习,掌握更多疾病的诊断和鉴别诊断要点,勤于思考,善于总结,培养和建立正确的诊断思维,以避免或减少误诊误治。

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本文编辑:王 琦

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