医改新形势下公立医院经济运行精细化管理

2016-11-28 17:25周建军
中国总会计师 2016年10期
关键词:医改经济运行精细化管理

周建军

摘要:新医改以来,公立医院所面临的国际、国内环境发生了巨大的变化,宏观经济运行环境的调整与不确定性增加,新医改对公立医院提出了更高要求,各项财经及经济法规制度等都对公立医院的经济运行管理提出了要求。公立医院自身经济运行面临更多的压力,民营医院对公立医院的竞争影响逐步显现,这些都要求公立医院需要加强经济运行精细化管理。本文在分析了目前公立医院经济运行精细化管理存在的主要问题或不足的基础上,提出了实现公立医院经济运行精细化管理的途径及方式。

关键词:医改 公立医院 经济运行 精细化管理

自2009年新医改以来,国际国内宏观经济环境发生了巨大的变化,公立医院承担着治疗人民群众疾病神圣的职责。随着公立医院的医疗技术水平不断提升,医院的规模越来越大,医院的经济运行管理难度也越来越高,尤其是近年来药品加成的逐步取消,医疗收支结构不断变化,各种经济运行支出压力不断增大,都在一定程度上对医院的经济运行管理提出了巨大挑战。因此在医改新形势下,如何加强公立医院经济运行管理,如何加强精细化管理对公立医院至关重要。

一、公立医院加强经济运行精细化管理所处的环境和背景

(一)国际宏观经济形势

公立医院面临的宏观经济环境发生了巨大的变化,从国际经济形势看,自1997年全球金融危机以来,国际经济形势面临挑战,尤其从2015年开始世界经济增速放缓。据国际货币基金组织(IMF)2016年10月发布的《世界经济展望》更新报告,全球经济增长形势依然不容乐观,全球经济将受到一系列不确定和趋势性因素的影响,预计2016、2017年全球国内生产总值(GDP)增长率仅为3.1%、3.4%左右。

(二)中国的宏观经济情况面临挑战

中国的宏观经济情况依然面临更多的挑战,中国GDP增速2011年为9.5%,从2012年起开始回落,2012年、2013年、2014年增速分别为7.7%、7.7%、7.3%,虽然2015年中国GDP数据总量676,708亿元,位居世界第二位,仅次于美国,但中国的GDP增长率2015年降低到6.9%,预计“十三五”期间在6.5%以上,经济运行预测呈现L型走势,中国经济运行进入了新常态,从原先的以GDP高增长率为主的模式,到近期经济主要矛盾发生变化,供需不匹配,国家需要进行“供给侧改革”,需要经济结构不断优化升级。对于医疗行业同样需要结构调整,来提高医疗服务供给水平和结构,提高适应性和灵活性,提高医疗服务的效率和经济运行效率,来满足不同层次的医疗服务需要,使医疗供给体系更好适应需求结构变化。

二、公立医院加强经济运行精细化管理的要求

(一)新医改的要求

自中共中央国务院2009年发布“关于深化医药卫生体制改革的意见”以来,中国医改正在发生着巨大的变化,各类医改文件政策不断出台,医改不断深化,进入了深水区。县级层面,从2012年开始试点到2015年全面推开县级医院的公立医院改革;城市层面,从2010年首批试点到2016年在200个城市进行城市公立医院改革试点,后续将全面推进;省(直辖市)层面,2015年开始至2016年已有2批11个省(直辖市)试点不断推进试点。新医改从县、市、省(直辖市)层次分明,循序渐进,取得了非常大的医改成绩,各项医改文件政策在国家及各层次的围绕着不同层次和内容展开,其中医院管理方面提到要“改革公立医院管理体制,强化精细化管理”。因此医院要加强医院财务会计管理,强化成本核算与控制,落实三级公立医院总会计师制度,建立现代医院管理制度,这些都迫切需要医院进一步加强财务及经济运行精细化管理。

(二)各类财经及经济法规制度的要求

加强公立医院财务及经济运行精细化管理也是各类财经及经济法规制度等的要求,如《会计法》、《预算法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、《行政事业单位内部控制规范》、事业单位国有资产管理系列规定、政府采购与招投标相关法规、合同法等各项法规等。

(三)公立医院经济运行压力的需要

在公立医院的收入结构中,其中财政基本补助收入依然占比较小;在医疗业务量上,医院业务量增长速度呈逐年下降趋势,依据“2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报”的统计数据编制如图表1所示。

随着分级诊疗的不断推进,一些常见病、慢性病会逐步到二级或基层医疗机构,尤其是对于城市三甲综合性医院面临更多的挑战;医疗服务价格方面,采取总量控制、结构调整、有升有降等有序调整的方式,形成医保可承担、人民可承受、医院可持续发展的状态,调整难度非常大,CPI水平需保持相对平稳状态,因此总体医疗价格收费水平不会有大的提高。由于服务量和服务价格的因素影响,医院的医疗收入的增幅有限,而医院的人力成本及日常运行成本逐年在提高,医院的收支结余逐年降低,医院的经济运行面临巨大压力。

(四)民营医院对公立医院的竞争影响逐步显现

随着促进民营医院发展的各项政策的推出,民营医院部分领域也逐步开始对公立医院形成竞争态势,依据“2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报”,如图表2数据显示:民营医院的数量已经超过公立医院;业务量方面如公立医院门诊诊疗人次占医院总数的88.0%,民营医院占医院总数的12.0%。

综上所述,公立医院在国际经济环境的诸多不确定性和挑战,国内宏观经济增速趋缓,结构需要不断调整过程中;医改进入深水区,面临更多更复杂的改革与调整;各项财经法规及医疗相关法规的不断建立与健全,要求公立医院必须依法、守法、规范运行;公立医院的医疗收入增幅有限,成本控制压力大;以及来自民营医院竞争等。这些变化,都需要公立医院,尤其是城市三甲公立综合性医院必须加强医院财务及经济运行精细化管理,按照医院的医院战略规划及阶段性目标,来实现公立医院的社会责任,达到医院的公益性目标。

三、目前公立医院经济运行精细化管理存在的主要问题或不足

(一)经济管理组织体系不够健全

公立医院的经济管理组织地位不够高,一是部分医院的领导班子中没有财务或经济管理专业背景的人员,以财务或经济运行视角进行发声的机会较少。二是财务部门在整个医院中的地位不够高,有些作为后勤部门或行政部门的其中一部分职能进行构架。三是运行管理组织体系没有完全形成在医疗上以临床服务及质量为中心,在教学科研上以人才发展及学科建设为中心,在医院管理以财务或经济运行为医院管理核心的模式。

(二)财务及经济运行管理的数据基础不够好

医院的会计核算、各项资产、资金、经济运行基本信息不够全面、系统、完整,不能够满足医改对医院财务管理的要求,不能满足医院及上级各方面及时、有效、准确、统一的要求。

(三)全面预算管理的执行有效性不够

根据公立医院改革的要求,医院需要实行全面预算管理,目前还有一些医院仅仅对日常收支进行预算管理,没有进行全员、全过程、全部资源的预算管理,同时深度及精细化程度不够,部分流于形式,全面预算管理还没有真正发挥应有的作用。

(四)资产管理依然薄弱

医院是一个重资产的组织机构,资产是医院进行临床、教学、科研等各项活动的物质基础,也是国有资产的重要组成部分,医院必须履行监督管理资产的责任,还有一些医院不能全部做到资产的账账、账实、账卡相符。

(五)其他财务及经济运行管理水平不足

包括成本核算、控制、管理水平不高,还不能做到多维成本核算、分析、控制的目标;医院的经济运行管理制度、流程、表单、程序等还不能与医院业务流程有效、无缝衔接,内部控制的各项风险依然存在于许多流程中。医院的基于财务或经济运行的信息化水平不高,能够达到在院内或院内管理部门之间的互联互通还远远不够。医院经济运行效率不够高,尤其是资产的效率发挥不够高等。

上述都是公立医院经济运行精细化管理存在的主要问题或不足的一些具体体现。

四、实现公立医院经济运行精细化管理的途径及方式

(一)建立医院经济运行管理的核心组织体系

要加强医院经济运行精细化管理,就需要建立符合医院发展需要的健全有效的组织体系。一是建立健全公立医院的治理体系,设置理事会或董事会、监事会、医院行政管理班子,并需明确理事会或董事会、监事会的人员组成、职责、议事规则等;有条件的城市或地区可设置医院发展与管理中心等类似机构对医院进行资产、人事、财务、绩效、审计、规划、医务等管理,履行办医和资产管理主体职责,对医院进行管理与服务;各地卫生计生委是医院的行业主管部门,行使行业准入、管理、监督、行业规划等职责;其他政府机构按不同条线对医院进行管理。二是医院内部行政管理团队中,医院的政府院长是医院持续有效运行管理行政最高指挥官,按照不同条线在各自的领域内设置分管副院长辅助院长进行管理,决策结构一般是通过院党政领导班子联席会进行,并按照专业条线为通过设立各类委员会为院长及领导班子提供决策依据。三是在职能管理层面设置不同的职能科室来进一步辅助院领导进行管理,各部门分别在自己的职能范围内履行职责,构成了医院经济运行管理的体系。四是在财务及经济运行管理层面,根据公立医院改革的要求,医院要求设置总会计师,总会计师主要职责是协助院长负责医院财务管理和会计核算,加强预决算、成本核算、经济运行分析与监测、国有资产管理等工作;参与规划发展、风险防范、内部绩效以及内部控制等工作。五是财务部门在总会计师的领导下,负责对医院的经济运行状况进行价值管理,计量、记录、汇总、报告、分析履行反映职能,同时对资金的流转过程进行价值的管理,履行财务管理职能,同时也有对价值管理的监督职能;其他各职能部门在其分管范围内对医院的经济运行管理服务;各临床、医技、教学科研机构在各项管理要求下具体实施各项业务活动。

(二)经济运行精细化管理的途径及方式

公立医院加强经济运行精细化管理的途径和方式应以会计为基础,以全面预算管理为主线,内部控制为保障,成本管理为落脚点,资产管理为承载,提高经济运行效率为目标。

1.以会计为基础

会计的主要职能就是按照会计法、医院会计制度的要求,对医院的经济运行过程中产生的财务事项按照会计的规则进行分类编制会计凭证、记账、编制会计报表、履行反映职能,在这个过程中,要实现精细化管理,就必须实现会计事项的数据来源的精细、准确、及时。要达到这一要求实际并不容易,要规则明确,各项数据采集、审核、加工、授权审批是否恰当、是否满足时间性要求,信息系统是否正确有效运行、是否安全,等等,这些都会对会计信息的质量、精细化程度造成影响。所以财务及经济运行的精细化管理首先要求会计信息的精细化,这是基础,也是不可缺少的必备条件。

2.以全面预算管理为主线

全面预算管理是财务或经济运行管理的重要组成部分,诸多经济管理中,全面预算管理是医院运营管理的主线,为达到医院一定时期的经营目标,最重要的是对目标执行过程中的控制,而预算管理体现了这一控制的全过程。它具有全面落实战略目标,合理有效配置资源,控制业务按照目标方向进行。医院通过实行全面预算管理,建立健全预算管理制度,包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。全面预算管理按内容包括业务预算、财务预算(收支、现金、资产负债)、项目预算等。正是由于预算管理具有如下五项主要职能。①规划职能:是对医院未来的经营管理状况进行预测,预测的过程进行规划。②控制职能:是预算的基本职能,有较强的约束性,控制经济活动的依据预算编制—事前控制;预算执行—事中控制;预算考评—事后控制。③协调职能:对医院资源利用情况进行协调的贯穿医院管理全过程,把医院运营管理过程所有活动都融合进来,包括医院内部各部门及上下级之间,也包括上级主管部门和政府管理部门等。④考评职能:预算是通过预算合理、科学地制定和分解、执行指标绩效考核。⑤整合职能:能够将医院资金、技术、资产、人员、信息、文化等各种资源与能力整合起来实现医院的目标。

3.以内部控制为保障

财务会计正常有效运行的前提,需要医院具有完备的符合国家各项法律法规,需要符合医院实际的运行的各项制度体系,包括制度、流程、细则、表单、合理的授权管理体系、不相容职务分工的部门与岗位职责分工等,否则会计核算的数据的准确性、及时性、合理性就无从谈起,财务就不能正确地反映经济运行的数据,也不能为领导提供决策的依据,所有医院必须依据《行政事业单位内部控制规范》,结合医院的实际,建立内控体系,防范经济运行风险,为医院的目标实现保驾护航。

4.以成本管理为落脚点

成本管理包括成本核算、成本分析、成本控制、成本考核与评价等管理活动,成本核算是解决成本按照不同的核算单元对象进行归集、分摊的事项,包括形成科室成本、床日及诊次成本、医疗项目成本、病种成本、以及管理需要的对象成本等;成本分析需要解决的是通过不同的数值及指标体系进行对比分析,反映医院的成本水平和管理状况,其指标主要包括门诊收入成本率、住院收入成本率、百元收入药品消耗、百元收入卫生材料消耗、人员经费支出比率、管理费用率等;成本考核与评价是通过从其整体的经营绩效指标体系中遴选出与成本效益有关的指标进行综合评价,作为医院整体考核与评价的一部分,为医院管理目标服务。但成本管理中核心是成本控制,要最终通过成本控制来达到成本管理的目标,按照经济性原则利用有效管理方法和措施,提高效率,节约支出,对成本形成的全过程进行控制,努力实现成本最优化的目标。因此,核算、分析、考核与评价的目的以及落脚点都为成本控制,否则就失去了到成本管理的真正意义。

5.以资产管理为承载

医院的各项资产,包括资金、存货资产(药品、医用耗材等)、应收款项(应收在院病人医疗款、应收医疗款等)、在建工程、固定资产等资产,是医院履行正常医疗、教学、科研等职能的物资基础,是各项运行管理活动的承载,也是国有资产的重要基础和有机组成部分。加强对医院的管理,有利于夯实管理基础,规范行政事业单位国有资产管理;促进各项资产合理配置,保持合理的资产结构,为预算编制和审核提供可靠依据;加强资产管理,进行动态管理,定期清查盘点,摸清家底;加强资产管理,更需要盘活存量资产,提高资产使用效率,进而提高资产的使用效益。

6.以提高经济运行效率为目标

三级甲等综合性医院是指以向人提供高水平医疗护理服务为主要目的,并承担高等教育、科研任务的区域性以上的医疗机构,承担着急危重症和疑难病症诊疗等方面骨干作用的救治,对下级医院进行指导帮助的这样一个功能定位。因此三级甲等综合性医院具有以下特点:一是人员方面,职工人数多,种类多,高学历的人员比例高;二是资产价值大,尤其是房屋、医疗专业设备价值较大;三是业务流程复杂,医疗、科研、教学的各个环节不同且复杂。从上述特点看医院是一个人才密集、资金密集、专业技术密集的组织,随着医院面临的运行的压力越来越大,一是需要医院各个部门、科室、人员提高经济运行效率,充分调动医院员工的积极性。二是科学有效地使用医院各类资产,提高使用率。三是优化医院各类业务与经济运行流程,完善制度。四是运营现代科技和信息化手段,提高效率。

五、结论

在新医改的背景下,在经济运行新常态下,要拓宽视野,认识和理解公立医院所面临的内在和外在的环境与威胁。公立医院需要建立和完善现代医院管理制度体系,通过内部管理和运行机制改革,通过合理投入、分配、使用各种资源,促进公立医院健康、持续发展,通过上述措施和方法加强公立医院的经济运行精细化管理,利用各种管理理论、方法和手段,把医院经济运行管理水平提高到一个新的高度,来维护公益性、调动积极性、保障可持续性,提升医院核心竞争实力来实现公立医院的公益性目标。

(作者单位:上海申康医院发展中心派驻上海市第六人民医院)

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