脾切除加门奇断流术治疗肝硬化上消化道出血的效果分析

梁长华

【摘要】 目的：探讨脾切除加门奇断流术治疗肝硬化上消化道出血的临床效果。方法：选择自2014年1月-2015年6月笔者所在医院收治的40例肝硬化上消化道出血患者为研究对象。其中25例患者接受脾切除加门奇断流术治疗（观察组），15例患者接受门奇断流术（对照组），术后随访3个月～2年。结果：观察组和对照组患者接受手术后经X线钡餐和胃镜检查均无上消化道出血，2周内均出院。术后随访3个月～2年，观察组患者治疗总有效率为96.00%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。和术前相比，术后6个月两组患者的血小板、白细胞计数均明显提高，且观察组改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：脾切除加门奇断流术治疗肝硬化上消化道出血效果佳，不良反应轻，具有临床应用价值。

【关键词】 脾切除； 门奇静脉断流术； 肝硬化； 上消化道出血

中图分类号 R657.31 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）28-0023-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.012

肝硬化是慢性肝炎发展不易逆转的阶段，据文献[1]记录肝硬化患者占住院患者的1.39%，死亡率为11.79%。上消化道出血是肝硬化常见并发症，主要由食管-胃底静脉曲张破裂和酸相关性疾病导致。因消化道出血的病因复杂，临床上常根据患者呕血、黑便的量，生命体征和实验室检查结果为患者选择合适的治疗方法[2]。急性上消化道出血的出血量较大，患者的危险性高，不宜保守治疗，应尽早施行手术以及时止血。因此，脾切除加断流或分流术适合门脉高压症患者[3]。本文主要浅谈脾切除加门奇断流术治疗肝硬化上消化道出血的临床效果，为临床工作者提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2014年1月-2015年6月笔者所在医院收治的40例肝硬化上消化道出血患者为研究对象。所有患者均经B超、CT检查确诊为肝硬化和脾肿大，经胃镜检查确诊为中、重度门脉高压食管胃底静脉曲张。所有患者均有上消化道大出血史，其中2例患者因上消化道大出血而急诊手术。根据患者所接受的手术方式将其分观察组（n=25）和对照组（n=15）。观察组患者年龄36～65岁，平均（38.67±4.32）岁；男15例，女10例；酒精性肝硬化5例，肝炎性肝硬化20例；肝功能Child-Pugh A级7例，Child-Pugh B级17例，Child-Pugh C级1例。对照组患者年龄35～65岁，平均（38.88±4.33）岁；男9例，女6例；酒精性肝硬化2例，肝炎性肝硬化13例；肝功能Child-Pugh A级2例，Child-Pugh B级12例，Child-Pugh C级1例。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组患者取平卧位，向右倾斜15°～30°，气管插管静脉复合麻醉。选择“L”形切口，解开胃结肠韧带暴露胰腺。切开胰腺上缘的后腹膜，游离出脾动脉结扎，保护脾静脉。可见脾脏逐渐缩小，此时轻轻挤压脾脏，协助脾血经脾静脉流出起到自体输血作用。然后游离脾周围韧带，分离脾胃韧带时要靠近脾分离，以避免损伤胃壁。断流要遵守先结扎后切断，先尽量将胃大弯侧血管缝扎，缝合裸露部位并使之浆膜化，浆膜化可避免胃膨胀后结扎线脱落所致的大出血。门奇静脉比较薄弱，可将其与周围少量组织一起结扎。集束结扎法处理脾蒂，左手的拇指在前，食指在后捏住患者脾蒂，使其紧贴脾门。将脾蒂二级血管完全离断让脾自然娩出。术后常规给予患者输血、止血和抗生素治疗，术后随访3个月～2年。对照组患者接受常规门奇断流术。

1.3 观察指标与疗效判定标准

术后对患者进行复诊和随访，复查胃镜、肝功能、血小板和白细胞计数等。疗效评价标准参考文献[3]，治疗显效：术后1年，患者肝功能和凝血功能恢复正常，胃镜检查无胃黏膜病变、食管静脉曲张，B超无腹水。治疗有效：术后3个月，患者肝功能和凝血功能有所改善，胃镜检查无胃黏膜病变、无食管静脉曲张或轻度曲张无红色征，B超无腹水。治疗无效：术后1年内，患者肝功能下降，再次上消化道出血或胃镜检查可见食管静脉重度曲张和红色征，B超有腹水。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

用SPSS 19.0统计学软件包对本次研究相关数据进行处理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组和对照组患者接受手术后经X线钡餐和胃镜检查均无上消化道出血，2周内均出院。术后随访3个月～2年，观察组治疗总有效率为96.00%；对照组患者的治疗总有效率为66.67%，组间比较差异有统计学意义（字2=20.25，P=0.012），见表1。

2.2 两组患者血小板及白细胞水平变化比较

和术前相比，术后6个月两组患者的血小板、白细胞计数明显提高，且观察组改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

肝硬化并发上消化道出血是临床上常见的危急重症之一，致死率和复发率高[4]。肝硬化上消化道出血主要由食管静脉曲张破裂、胃炎、门脉高压性胃病、急性胃黏膜病变、反流性食管炎和肝源性溃疡等导致，其中以静脉曲张破裂出血较为常见。肝硬化门脉高压时，食管的各层静脉扩张明显，以深静脉主干的扩张、扭曲较为显著。食管静脉曲张破裂出血量大，患者临床表现为呕吐大量鲜血并有黑便，患者常并发休克，死亡率高达50%[5]。

目前控制出血常用药物治疗，常用药物包括血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物、血管扩张剂硝酸脂类和凝血激酶等[6-7]。经过保守治疗无效的患者，应尽早施行手术治疗。常规情况下，患者就诊后给予其生长抑素、凝血酶、输血和补液等治疗，待患者肝脏功能改善后择期施行手术治疗。对于那些存在中度黄疸、大量腹水、凝血机制障碍、肝性脑病或曾大出血的患者应尽早施行手术。尽管药物治疗有效，但是部分患者在短时间内再大出血的机会仍很大。有研究指出上消化道大出血24 h、48 h和72 h施行手术治疗，其病死率分别为20%、38%和45%，因此合理掌握手术时机有助减少死亡率[7]。除了合理掌握手术时机，还要掌握手术的适应证，如对于未出血的门脉高压症患者则不应进行手术治疗[8]，对肝功能不能耐受手术的患者可行介入治疗等。

手术治疗肝硬化上消化道出血的目的是止血，目前对于是否应切除脾脏尚存在争议[9]。有学者认为虽然脾被切除后，血流减少从脾静脉回流入门静脉，使FPP明显下降，但是门静脉压力依然高，可代偿性地维持血流向肝血流灌注，减少肝功能的恶化[10]。也有人认为门静脉系统长期高压促进了食管胃底侧支循环，增加胃黏膜病变的发生率[11]。笔者认为切除脾脏可以降低门脉的压力，而且对患者免疫功能影响比较小，可切除。

本次手术，笔者所在医院对脾切除加门奇断流术做出了适当的改进。一方面，先行结扎脾动脉和保留脾静脉流通，脾脏会变小变软有利于解剖，术中不必行脾血回收，同时就自体输血。一方面，施行原位解剖，将脾周围的韧带、血管、粘连切断后让脾自然流出，这样避免了脾正常解剖改变和周围血管受到牵拉。如果手术中出现曲张血管被撕破，可用纱布压迫，夹住出血点，必要时缝扎。

患者在就诊时，均有上消化道大出血史，其中2例患者因上消化道大出血而急诊手术。所有患者均经B超、CT检查确诊为肝硬化和脾肿大，经胃镜检查确诊为中、重度门脉高压食管胃底静脉曲张。因此笔者所在医院对40例患者进行常规检查治疗后，23例行脾切除加门奇断流术，15例患者行门奇断流术，2例急诊患者在入院后进行脾切除加门奇断流术急救。观察组25例患者的手术均获成功，患者接受手术后经X线钡餐和胃镜检查无上消化道出血，2周内均出院。术后出现发热5例，腹水1例和术后消化不良1例。这些不良反应可能因在切断胃底食管下段周围血管时，不慎损伤了迷走神经，可以给予患者胃肠动力药对症处理。另外，术后2周内，患者的血小板会持续升高，但不会引发血栓，可以适量给予患者抗血小板药，如阿斯匹林肠溶片和低分子右旋糖酐药物治疗。术后笔者所在医院对患者随访3个月～2年，两组均无患者死亡，观察组中16例患者治疗显效，肝功能和凝血功能正常，8例患者治疗有效，肝功能和凝血功能明显改善，1例患者治疗无效，再次出现上消化道出血。而对照组15例患者有5例再次出现上消化道出血。

综上所述，对于适合脾切除加门奇断流术指征的肝硬化上消化道出血患者，应尽早行手术治疗。脾切除加门奇断流术治疗肝硬化上消化道出血效果佳，不良反应轻，具有临床应用价值。

参考文献

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（收稿日期：2016-06-30）