额颞区大面积颅骨缺损数字成型钛网修补术后并发对侧颅内血肿的诊治探讨

张文清++黄绳跃++洪文瑶++廖正俭++陈忠仪

[摘要] 目的 探讨额颞区大面积颅骨缺损数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后并发对侧颅内血肿的发病机制及防治方法。 方法 回顾性分析2010年1月～2014年1月6例颞肌下颅骨修补术后并发对侧急性颅内血肿患者的临床资料和手术方法。 结果 6例均颅骨缺损面积大头皮塌陷严重，术程进行了剥离颞肌、悬吊硬膜、皮瓣下负压引流等操作，术后继发的对侧急性颅内血肿均采用急诊开颅颞顶枕硬膜外血肿清除术后治愈。 结论 大面积颅骨缺损颞肌下颅骨修补术后并发对侧颅内血肿的诊治应从血肿形成机制分析，提高手术技巧及采取预防措施能够避免发生血肿；密切观察患者的神志瞳孔变化及肢体活动，动态复查颅脑CT，及时诊断并进行开颅血肿清除术效果良好。

[关键词] 颅骨缺损；数字成型钛网；颞肌下颅骨修补术；对侧血肿；额颞区

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）26-0004-05

大面积颅骨缺损是颅脑外伤、脑出血及大面积脑梗死术后常见的后遗症，严重影响患者的神经功能及对美学的要求。及时进行颅骨修补手术，对于改善患者的脑神经功能、提高患者生活质量有着十分积极的意义。数字成型钛网修补术后继发对侧颅内血肿是一种严重的并发症，相关报道极少，其往往在术后较短时间内发生，临床表现较为隐匿，但发展迅猛，可直接危及患者生命。本研究回顾我院2010年1月～2014年1月196例大面积颅骨缺损数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后6例继发对侧颅内血肿的临床资料进行分析，探讨其产生的机制和早期预防治疗的有效手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者6例，男5例，女1例；年龄45～76岁，平均53.2岁；行额颞顶部去骨瓣减压术原因：大脑中动脉复杂动脉瘤并破裂出血脑疝形成2例，颈内动脉床突上段宽颈动脉瘤介入栓塞破裂1例，大脑中动脉梗死并脑肿胀2例，重型颅脑损伤1例。颅骨缺损面积最小为10 cm×12 cm，最大为13 cm×16 cm。

1.2临床表现

颅骨缺损时间3～10个月，平均6个月。6例均出现“头皮塌陷综合征”[1]并伴有不同程度的脑软化或脑萎缩。修补术前 GCS 评分：13分1例、8～12分3例，<8分2例，平均9.5分。意识清醒患者均有出现头痛头晕、记忆力减退、易激惹、不同程度偏瘫、行走障碍等颅骨缺损综合征[2]，追问病史，首次手术均未使用人工脑膜做扩大硬膜修补。

1.3颅骨修补材料与方法

6例均应用数字成型钛网[3]，采用保留薄层颞肌于硬脑膜上[4]的方法进行额颞顶部颞肌下颅骨修补术。术中均行帽状腱膜及颞浅筋膜下间隙分离皮瓣，从耳上颞后方颞深筋膜下、沿骨窗后下缘、顺肌纤维走向向前推进分离颞肌，显露骨窗的前、后、上缘及颞窝深部的下缘，充分暴露骨窗边缘约1 cm；保留与硬脑膜粘连的薄层颞肌以避免刺破硬脑膜；如发现硬脑膜刺破无论大小均及时用脑膜针线缝合防止脑脊液漏。将数字成型钛网安置在缺损处，轻轻旋转钛网，使钛网与骨窗骨性标志吻合，尤其是额结节眶上缘及颞窝处骨缘达到精确吻合，对角自攻钛钉固定钛网边缘，并在缺损中心将硬膜悬吊于钛网上 2～3 处。术区彻底止血，双氧水冲洗，行颞肌重建，皮瓣下放置引流管后负压引流，用可吸收线缝合头皮各层，加压包扎。常规抗炎，预防感染，术后72 h拔除引流管，术后7～8 d后拆线。

1.4 CT检查方法

采用SIMENS SOMATOM Definition双源64排CT机容积扫描，扫描参数： 电压120 kV，电流252 mA，扫描速度360°/0.5 s，螺距0.9：1，层厚5.0 mm，采集方式8层/360°，扫描时间8～13 s，标准程序重组，重组间隔1.0 mm。患者送至CT室，仰卧位，确定头颅扫描范围。血肿量根据多田公式计算，硬膜下血肿可根据血肿厚度（颅骨内板下与脑表面距离）及中线位移情况[5]，动态观察。

1.5术后观察及治疗方法

手术结束立即观察患者双侧瞳孔变化，麻醉拔出气管插管后立即观察患者神志反应、肢体活动及负压引流情况，如发现异常立即复查头颅CT；常规修补术后24 h复查头颅CT以明确有无颅内出血，如果发现有颅内出血，根据临床状况，动态CT监测至术后2周。

1例左侧大脑中动脉M1段动脉瘤（封三图1A）破裂夹闭术后3个月、额颞顶部大面积颅骨缺损（封三图1B）患者，术前清醒，数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后3 h神志转昏睡，皮瓣下负压引流约150 mL呈血水样，予急查颅脑CT示右侧颞顶枕巨大硬膜外血肿（封三图1C），血肿量约60 mL，予急诊右侧颞顶枕开颅硬膜外血肿清除术，术后神志转清醒；但术后16 h患者神志昏迷，四肢呈去大脑强直，予急查颅脑CT示：右侧颞顶枕颅内板下方脑表面区见弧形稍高低混杂密度影，最宽约2.3 cm，伴较多积气，邻近脑组织受压、移位，中线结构向左移位（封三图1D）；考虑右侧额颞顶枕部硬膜下血肿，急诊行右侧额部钻孔穿刺减压、硬膜下血肿引流术，见暗红色血水喷出，置管引流术后第1天复查中线复位（封三图1E），3 d拔除引流管、1周后复查CT中线位置恢复良好（封三图1F）。另5例患者术后24 h颅脑CT发现对侧颞顶枕混合密度的楔形影，硬膜外血肿量为45～50 mL，中线偏移超过1.0 cm，伴神志转昏沉、体动减少及肢体活动减弱，予急诊对侧开颅颞顶枕硬膜外血肿清除术后治愈。

2 结果

5例大面积颅骨缺损修补术后继发对侧急性硬膜外血肿采用急诊对侧开颅血肿清除术均获治愈，1例颅骨修补术后继发对侧急性硬膜外血肿、急诊对侧开颅血肿清除术后并发对侧硬膜下血肿采取钻孔硬膜下血肿引流术治愈。

3 讨论

大骨瓣减压术可有效控制高颅压，挽救患者生命，但却会因大面积颅骨缺损影响脑血管的代偿调节功能，从而导致局部脑血流动力学发生改变[6]，使患者出现认知功能障碍。究其原因，减压术后颅骨机械保护屏障消失，大气压及地心引力直接作用于脑组织，并对其产生压迫和牵拉[7]；此外，脑外被盖组织（包括头皮瓣、硬脑膜、骨窗缘、周围瘢痕结缔组织）对颅腔内容物产生直接压力效应；二者长时间的叠加作用，造成局部脑组织塌陷、脑组织位移，导致皮层血液供应和静脉回流受到干扰、脑脊液循环发生流体力学改变，影响脑组织与血液之间的物质交换[8]；进而造成减压区脑软化，导致神经元进行性损害，出现认知功能障碍。有相当数量颅骨缺损患者会出现头痛头晕、记忆力减退、易激惹等颅骨缺损综合征，严重者可出现偏瘫失语甚至脑疝危象[9]；部分患者会因头皮塌陷出现智力及行走障碍即头皮塌陷综合征。有的因颅骨缺损产生不安全的心理负担和精神压力，缺乏回归社会的信心，故尽早进行颅骨缺损修补十分重要[10]。本组6例颅骨缺损面积较大，术后“头皮塌陷综合征”明显伴有脑软化，GCS 平均9.5分，临床状态欠佳。

颅骨缺损修补不仅能矫正头颅畸形，从解剖上恢复颅腔完整性，达到美容的目的，而且能重构脑组织、脑血管等颅内容物的物理保护屏障，终止或逆转缺损所造成的继发性脑损害，稳定颅骨缺损患者的颅内压，改善脑病理性血流动力学状态，改善认知功能障碍，促进神经功能恢复[11]，又能从心理上给予患者足够的支撑，解除患者的精神负担，有利于改善预后，提高患者生活质量。颅骨修补后，缺损区的脑静脉迂曲得到纠正，血液回流速度加快；同时手术松解了硬脑膜与皮瓣、骨窗缘等的粘连组织，也解除了其对脑表面血管的压迫作用[12]。有学者运用灌注CT、经颅多普勒等方法也证实颅骨修补可以改善患者脑灌注，尤以患侧脑局部血流量改善更为明显[13]。大面积颅骨缺损患者施行数字化塑型钛网颅骨修补术后，与术前比较，患侧颅内压得到明显改善，患侧和健侧颅内压基本一致。而当颅内压恢复正常时，颅骨缺损综合征症状亦相应消失。癫痫、失语、肢体功能障碍也均有不同程度改善[11]。

对于成年人，颅骨缺损的修补时机选择目前尚无统一标准。既往多于颅骨缺损6个月后修补，现常主张在去骨瓣减压术后3～6个月内进行，即颅骨修补的时机选择有所前移。与晚期修补（大于12个月）比较，颅骨缺损早期修补不仅可明显减少手术并发症发生率[14]，而且可以更好地改善颅内压、改善神经功能障碍[11]。行颅骨修补术时机越早，术后脑血流动力学恢复越快，康复速度越快。多数学者认为，在无明显手术禁忌情况下，颅骨缺损修补成型术的时间不应太晚。以免时间延长后残有假脑膜或成型的人工硬脑膜表面粘连紧密，并伴有较多的新生血管形成，造成术中剥离困难、出血汹涌等情况。目前推荐采用人工硬膜替代做减张扩大修补硬脑膜以争取术后尽早（1～3个月）、甚至超早期修补更为适宜[15]，但如有创伤感染，需创伤愈合1年后。只有当脑水肿已经消退完全，患者情况稳定才能修补，如果脑水肿尚未消退就行修补是危险的。本组6例颅骨缺损面积较大，术后“头皮塌陷综合征”、颅骨缺损综合征明显，临床状态稳定、脑水肿消退完全后进行修补，平均6个月。

目前颅骨修补材料较多，数字化塑型技术不仅能够个性化设计、制订出最大限度的与患者颅骨缺损部位生理解剖形态一致的成形钛网， 特别是对眶上缘、眉弓、额骨颧突、额结节、顶结节等重要解剖结构塑性良好[14]，符合解剖、力学、生理与美容的要求，而且组织相容性好、排异反应小、薄轻坚固、CT、MR 检查不受影响等优点，目前数字成型钛网已成为颅骨缺损修补的首选技术材料[16]，在临床中广为应用。

数字成型钛网进行额颞顶部颅骨修补有将钛网置于颞肌下及颞肌外两种方式，然而首选方式目前尚有争论。颞肌外修补方式因手术时间短、术中出血少而被诸多学者采纳[2]；但随着大量病例的长期随访，颞肌外颅骨修补的缺点已大量见诸报道[17]。而颞肌下颅骨修补因能使颅腔容积与解剖恢复正常生理、远期满意度好而得以广泛推广。颞肌下修补与颞肌外比较，主要是剥离颞肌会增加手术时间和术中的出血。对于首次手术用人工脑膜做过扩大硬膜修补者，颞肌与人工脑膜之间组织界限清楚，仅有轻微粘连，很容易完全把颞肌从硬膜上剥离下来，几乎没有出血。而对于未用人工脑膜者，颞肌贴覆脑组织可能参与脑组织供血并形成假脑膜，超过3个月者，脑组织顺应性下降，脑膜瘢痕粘连重，有较多的新生血管形成，不仅完全剥离颞肌困难，出血汹涌，而且术中易损伤甚至穿透脑膜，伤及脑组织，造成脑挫裂伤、硬膜下出血、皮下积液等并发症。有鉴于此，众多学者研究发现，从耳上颞后方颞深筋膜下、沿骨窗后下缘、顺肌纤维走向逐步向前推进分离颞肌，并保留薄层颞肌于脑膜上[5]，同时松解脑膜与皮瓣、骨窗缘的粘连以解除其对脑表面血管的压迫作用[12]，创伤小，并可以有效减少出血，术后不影响咀嚼及外观，值得临床推广。我院2010年1月以来对196例患者均采用保留薄层颞肌于脑膜上的颞肌下颅骨修补术，效果良好。

颅骨修补术的相关并发症时有报道[6，18]，继发性颅内血肿是颅骨修补术后最严重的并发症，并发硬膜外、硬膜下血肿、脑内血肿均有报道[19]，但颅骨修补术后继发对侧颅内血肿罕见报道，其往往在术后较短时间内发生，临床表现较为隐匿，但发展迅猛，可直接危及患者生命。

回顾性分析本组病例，6例患者大面积颅骨缺损采用数字成型钛网颞肌下颅骨修补术后继发对侧颅内血肿，分析原因与以下方面有密切关系。①颅骨修补术后，大气压及地心引力直接作用于脑组织产生的压迫缓解，脑外被盖组织对脑组织的直接压力效应消失，钛网恢复了颅腔完整性，并为脑组织重新提供了一定硬膜外空间并形成相对负压，造成原来受压的脑组织结构向钛网侧移位，导致对侧硬脑膜及血管受到牵拉而破裂出血。②硬脑膜悬吊造成硬膜下颅腔相对扩大形成严重的负压吸引，导致脑组织受到牵拉迅速复位、中线结构向钛网侧偏移，进而引起剪应力（切应力），导致对侧脑表面桥静脉等血管破裂形成血肿，同时加剧了对侧硬脑膜及血管的牵拉而破裂出血，造成对侧硬膜外血肿与硬膜下出血；中线结构偏移越明显越容易出现继发性血肿[20]。③硬膜外与硬膜下空间的扩大造成颅内压降低、脑灌注压骤然升高造成毛细血管内压力增大，出现全脑血管充血与血管壁外渗、出血，促进血肿的形成扩大。④硬脑膜外层与颅盖骨内板疏松结合，其间隙分布有脑膜中动脉、脑膜前动脉、硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦等，颅骨修补术后在负压吸引及脑组织的移动、牵拉作用，很容易造成硬脑膜自颅骨剥离、撕裂血管形成硬膜外血肿。⑤术中损伤、穿透脑膜形成脑脊液漏，以及钛网侧皮瓣下负压吸引造成大量脑脊液快速丢失，导致颅内压进一步降低，虽然能够防范钛网侧硬膜外血肿或皮下积液，但同时也加重了对侧硬膜外血肿。本组6例患者颅骨缺损面积大术前头皮凹陷程度深，颞肌下颅骨修补术后硬膜外空间增大明显，悬吊硬脑膜后硬膜下颅腔扩大显著，低颅压负压吸引与中线结构向钛网侧偏移明显，是造成对侧硬脑膜血管撕裂的关键因素；尽管采用了保留薄层颞肌于脑膜上的颞肌下颅骨修补术式，但修补时间较晚（平均为术后5.6个月）、未使用人工脑膜、瘢痕粘连严重，剥离颞肌时难免有小的脑膜刺破点未被及时发现缝合，皮瓣下放置引流管后采用负压引流，必然造成大量脑脊液经刺破点快速丢失导致对侧硬膜外血肿形成。1例对侧硬膜外血肿开颅硬膜外血肿清除术，继发额颞顶枕部硬膜下血肿，与脑表面桥静脉等血管破裂以及血肿清除后加重低颅压密切相关。

通过分析本组6例患者术后继发对侧颅内血肿的临床资料及相关文献报道，笔者认为如下防治方法值得借鉴。①去骨板减压术推荐采用人工硬膜替代行减张扩大修补硬脑膜、以利于术后早期颅骨修补时颞肌的剥离。②早期修补的最佳时间窗应以患者脑水肿已经消退完全、临床情况稳定时间来界定。③大面积颅骨缺损头皮塌陷明显，可考虑采用：术前卧床2～3 d，每日口服或静滴盐水2000 mL，以观察头皮适度膨起至颅骨缺损水平状态；术中头略低位，必要地控制呼吸和CO2适当潴留；术后去枕平卧、每日静滴盐水2500～3000 mL等措施以促进塌陷脑组织复位减少出血，原则上不使用脱水剂。④术中发现刺破硬膜无论大小均及时用脑膜针线严密缝合防止脑脊液漏。⑤术中悬吊脑膜如遇到硬膜凹陷较深的情形，因钛网的外凸造成与硬膜之间有一定距离，悬吊硬膜极为不便。特别是位于缺损中央的硬膜，小的圆针缝不到而大的圆针容易刺破硬膜，即使大圆针缝到硬膜，打结时入线和出线间距较远，打结后硬膜不能紧靠钛网残留潜在的腔隙，易形成硬膜外积血。笔者采用预先在凹陷最深处小圆针缝硬膜2～3针并留线，接着经钛网相对应缝线的网孔导出留线，然后覆盖钛网于骨窗缘钛钉固定；逐一收紧留线让硬膜紧贴于钛网固定；如留线之间相隔多个网孔距离较远，采用穿梭硬膜悬吊法[21]调整留线间距直到硬膜悬吊满意为止。⑥无论剥离颞肌或悬吊硬膜时难免有小的刺破点未被及时发现缝合，皮瓣下负压引流必然造成大量脑脊液经刺破点快速丢失可能导致对侧硬膜外血肿形成，应尽量不用。

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（收稿日期：2016-06-29）