安徽省铜陵地区2014年细菌耐药性监测

胡晓春， 王 谦， 宋有良， 潘晓龙， 周东升， 黄 丽， 钱泽平， 刘三保， 陈自武，朱向阳

·论著·

安徽省铜陵地区2014年细菌耐药性监测

胡晓春1， 王 谦1， 宋有良1， 潘晓龙*， 周东升*， 黄 丽2， 钱泽平3， 刘三保4， 陈自武5，朱向阳6

目的 了解安徽省铜陵地区临床分离菌株耐药状况。方法 收集安徽省铜陵地区6所医院2014年临床分离菌，用纸片扩散法进行药敏试验，用WHONET 5.6软件进行耐药性分析。结果 2014年共收集非重复临床分离菌4 385株，其中革兰阴性菌占76.1 %，革兰阳性菌占23.9 %。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）分别占各自菌种的45.7 %和65.6 %；MRSA对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星和利福平等均高度耐药，未见耐万古霉素和替考拉宁葡萄球菌及粪肠球菌，屎肠球菌中出现个别菌株对万古霉素和替考拉宁耐药。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产超广谱β内酰胺酶株分别占54.3 %和49.4 %。铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦和头孢他啶的耐药率均≤22.0 %。鲍曼不动杆菌对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为46.9 %、42.5 %和28.8 %，对其他抗菌药物耐药率均≥66.8 %。结论 该地区临床分离细菌耐药率仍高，多重耐药和广泛耐药菌株的检出对临床抗感染治疗构成严重威胁，因此加强医院感染控制、合理使用抗菌药物显得尤为重要。

细菌耐药性； 抗菌药物； 药敏试验； 多重耐药； 广泛耐药

随着广谱抗菌药物在临床上的广泛应用，细菌对抗菌药物的耐药形势日益严峻，连续性耐药监测可及时发现耐药细菌流行状况，及时掌握细菌耐药性变迁，对于指导和帮助临床医师合理选择抗菌药物，控制耐药细菌在医院内传播和暴发流行具有重要意义，现将安徽省铜陵地区2014年细菌耐药性监测结果报道如下。

1　材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源 收集安徽省铜陵市人民医院、铜陵市立医院、铜陵市第二人民医院、铜陵市第四人民医院、铜陵县人民医院及铜陵市中医院6所医院，2014年1－12月所有临床分离细菌4 385株（剔除同一患者相同部位重复菌株），常规方法鉴定后，统一药敏试验。

1.1.2抗菌药物纸片 青霉素、苯唑西林、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、甲氧苄啶-磺胺甲唑、万古霉素、替考拉宁、替加环素和氨曲南等为英国OXOID公司产品；头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮、庆大霉素、高浓度的庆大霉素（120 μg）、呋喃妥因、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、克林霉素、四环素、利福平、磷霉素和米诺环素等为北京天坛药物生物技术开发公司产品。

1.1.3培养基和E试验条 药敏培养基以及万古霉素和替考拉宁E试验条为法国生物梅里埃公司商品。

1.2方法

1.2.1药敏试验 采用纸片扩散法（K-B法）进行药物敏感试验，药敏结果依据2015年CLSI推荐的标准判断[1]。药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2.2产超广谱β内酰胺酶（ESBL）及甲氧西林耐药的葡萄球菌菌株检测 按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增效试验确认产ESBL菌株[1]。用头孢西丁测定甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3耐万古霉素肠球菌检测 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值，多重聚合酶链反应（PCR）检测对万古霉素耐药肠球菌株的基因型。

1.2.4数据处理 数据采用WHONET 5.6软件分析处理。

2　结果

2.1细菌来源及构成

共收集非重复临床分离菌4 385株，其中革兰阴性菌3 337株（76.1 %），革兰阳性菌1 048株（23.9 %）。临床分离菌株的主要标本来源为呼吸道标本、伤口脓液、尿液及血液，分别占46.2 %、16.5 %、16.4 %和6.3 %。在呼吸道标本中列前4位的细菌是肺炎克雷伯菌（18.5 %）、铜绿假单胞菌（12.9 %）、鲍曼不动杆菌（11.5 %）和金葡菌（6.3 %）。伤口脓液中列前4位的细菌是大肠埃希菌（23.7 %）、金葡菌（13.2 %）、肺炎克雷伯菌（8.6 %）和铜绿假单胞菌（7.9 %）。尿液中列前4位的细菌为大肠埃希菌（41.6 %）、肺炎克雷伯菌（10.7 %）、屎肠球菌（7.2 %）和粪肠球菌（6.8 %）。血液中列前4位的细菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌（27.0 %）、大肠埃希菌（19.3 %）、肺炎克雷伯菌（8.8 %）、鲍曼不动杆菌和金葡菌（均为4.0 %）。主要菌种构成见表1。

2.2主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性

2.2.1葡萄球菌属 金葡菌中MRSA的检出率45.7 %（172/376），凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率65.6 %（204/311），MRSA对各类受试抗菌药物的耐药率较MSSA显著为高。MRSA菌株对β内酰胺类抗生素耐药率达100 %，对庆大霉素、氟喹诺酮类和利福平的耐药率较高（≥68 %），而对呋喃妥因的耐药率仅为3.0 %。MSSA除对青霉素、氨苄西林和红霉素的耐药率高外，对其他抗菌药物的耐药率均较低。MRCNS对受试抗菌药物的耐药率较MSCNS亦显著为高。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素和替考拉宁耐药菌株。见表2。

表1　临床分离菌菌种分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

2.2.2肠球菌属 253株肠球菌中，粪肠球菌占51.0 %（129/253），屎肠球菌占47.8 %（121/253），其他肠球菌占1.2 %（3/253）。除四环素外，粪肠球菌对测试抗菌药物的耐药率均较屎肠球菌低，屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、红霉素、左氧氟沙星和利福平的耐药率均≥84.8 %，粪肠球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率仅为1.6 %。检测出4株对万古霉素耐药屎肠球菌，经PCR检测4株均为vanA型。未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的粪肠球菌。肠球菌对抗菌药物的耐药情况见表2。

2.3主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1肠杆菌科细菌 除肺炎克雷伯菌外，其他肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南和美罗培南）呈高度敏感。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为35.8 %和35.2 %，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对替加环素、阿米卡星、左氧氟沙星和头孢西丁的敏感率分别为96.4 %、31.5 %、23.1 %和11.8 %，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌均表现为多重耐药或广泛耐药。肠杆菌科细菌对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶和头孢西丁均较敏感。见表3。

2.3.2肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBL株 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中产ESBL株分别占54.3 %（446/822）和49.4 %（381/771），产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率显著高于非产ESBL肺炎克雷伯菌，而碳青霉烯类耐药大肠埃希菌均为产ESBL菌株。见表4。

2.3.3不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率较去年降低，分别为42.5 %和28.8 %。铜绿假单胞菌对阿米卡星和头孢吡肟的耐药率均较低，分别为7.4 %和8.7 %。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素的耐药率分别为9.3 %、7.6 %和0，见表5。

3　讨论

铜陵地区医院2014年临床分离的4 385株非重复细菌中，前5位的细菌分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金葡菌。革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌（822株）检出率，已由2011年的第4位[2]上升至2014的第1位，考虑与本地区多重耐药及广泛耐药肺炎克雷伯菌增多有关。大肠埃希菌（771株）和铜绿假单胞菌（610株）分列第2、3位。革兰阳性菌中，仍以金葡菌（376株）为主，与2013年本地区的监测数据相近[3]。所有分离菌株的主要标本来源与往年[2-4]相比无显著变化，仍以呼吸道标本所占比例最高，达46.2 %，随后依次为伤口脓液、尿液及血液。

本次监测结果显示，MRSA与MRCNS在各自菌种中的检出率分别为45.7 %和65.6 %，MRSA的检出率与2013年的41.3 %[3]相比有所升高，但低于2012年的51 %[4]。MRCNS检出率与2013年（73.5 %）[3]相比明显下降，亦低于上海地区近2年（77.0 %～79.9 %）[5-6]的监测结果。本地区葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁仍保持100 %敏感。本年度屎肠球菌和粪肠球菌检出率相当，屎肠球菌对氨苄西林的耐药率（96.4 %）明显高于粪肠球菌（1.6 %），未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的粪肠球菌，检测出4株对万古霉素耐药屎肠球菌，据耐药表型推测及PCR检测均为vanA型，未发现其他耐药基因型。

表2　葡萄球菌属、肠球菌属对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表3　肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterobacteriaceae spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表3　（续）Table 3（continued）

表4　肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产与非产ESBL株对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to commonly used antimicrobial agents（%）

铜陵地区本年度产ESBL肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率分别为54.3 %（446/822）和49.4 %（381/771），与2013[3]年的51.6 %和42.8 %基本一致，未检出产ESBL奇异变形杆菌。产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为64.6 %和63.1 %，显著高于非产ESBL肺炎克雷伯菌的1.6 %和2.0 %，而碳青霉烯类耐药大肠埃希菌均为产ESBL菌株，考虑本地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药除产酶外可能还存在其他耐药机制[7]，有待于进一步研究证实。本次结果显示除肺炎克雷伯菌外，其余肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁和头孢他啶的敏感率均较高，以上抗菌药物可作为本地区除肺炎克雷伯菌以外其他肠杆菌科细菌感染临床推荐用药。

表5　不发酵糖革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

继2012年本地区首次发现碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，其检出率逐年升高，以对美罗培南耐药为例，耐药率由2012的1.9 %[4]（8/416）升至2014年的35.2 %（289/822）。耐药菌株主要收集于ICU、神经外科及呼吸内科，其中有54.0 %（156/289）的菌株收集于ICU。另外于心内科、神经内科和骨科等多达17个临床科室均收集到碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，较2013年科室分布更广[3]，呈医院内流行趋势，且耐药菌株往往呈广泛耐药甚至全耐药的特征，给临床医师抗菌药物选择带来极大困难。分析碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌药敏结果，发现对替加环素、阿米卡星、左氧氟沙星和头孢西丁的敏感率分别为96.4 %、31.5 %、23.1 %和11.8 %，而对其他常用抗菌药物的敏感率均低于1 %，故针对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，可根据药敏结果或经验性予以替加环素联合阿米卡星、左氧氟沙星和头孢西丁中的1种或2种抗菌药物治疗，亦有临床研究显示含有碳青霉烯类的联合治疗组的病死率最低[8]。

2014年共收集鲍曼不动杆菌475株，监测结果显示鲍曼不动杆菌对米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐药率分别为28.8 %、42.5 %和46.9 %，较2013年监测数据均有所下降[3]，且在不发酵糖革兰阴性杆菌中检出率降至第2位，铜绿假单胞菌上升至第1位。鲍曼不动杆菌对包括第三、四代头孢菌素，喹诺酮类，亚胺培南及美罗培南等在内的其他常用抗菌药物的耐药率均较高（≥66.8 %）。历年来本地区铜绿假单胞菌耐药性较为稳定[2-3]，本次监测数据同2013年大致相仿[3]，对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟和头孢哌酮-舒巴坦敏感率均较高，尤其对阿米卡星敏感率达91.1 %，本地区针对铜绿假单胞菌感染可依据药敏结果或经验性予以以上抗菌药物单药或联合治疗。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI[1]推荐的米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星耐药率均较低，其中对米诺环素的耐药率为0。

本地区近3年细菌耐药性监测结果显示碳青 霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率呈逐年上升趋势[3-4]，是继广泛耐药鲍曼不动杆菌之后[3]，本地区临床治疗和医院感染管理所面临的又一新的难题。ICU是上述两种耐药菌的主要来源科室，需要做好重点防控。2014年11月我院ICU搬入新病房，此变化是否对2015年细菌耐药性监测数据带来影响值得进一步研究探讨。

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[2] 沈智勇，宋有良，王谦，等. 安徽省铜陵地区2011年细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志， 2013，13（6）：439-444.

[3] 王谦，宋有良，胡晓春，等. 安徽省铜陵地区2013年细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志， 2015，15（5）：466-471.

[4] 沈智勇，宋有良，王谦，等. 安徽省铜陵地区2012年细菌耐药性监测[J]. 中国感染与化疗杂志， 2014，14（4）：310-315.

[5] 朱德妹，杨洋，蒋晓飞，等. 2011年上海地区细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志， 2012，12（6）：401-411.

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Surveillance of bacterial resistance in Anhui Tongling area during 2014

HU Xiaochun, WANG Qian, SONG Youliang, PAN Xiaolong, ZHOU Dongsheng, HUANG Li, QIAN Zeping, LIU Sanbao, CHEN Ziwu, ZHU Xiangyang. （Department of Infectious Diseases, Tongling People's Hospital, Tongling Anhui 244009, China）

Objective To investigate the bacterial resistance of clinical isolates collected in Tongling area. Methods Antimicrobial susceptibility test was conducted by Kirby-Bauer method. All the data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 4 385 clinical isolates were collected during 2014, of which gram negative organisms and gram positive organisms accounted for 76.1 % and 23.9 %, respectively. MRSA and MRCNS accounted for 45.7 % and 65.6 % of S. aureus and coagulase negative Staphylococcus, respectively. MRSA showed higher resistance to gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin and rifampicin. No vancomycin- or teicoplanin-resistant strains of Staphylococcus spp. or E. faecalis were found. For E. faecium, some strains were resistant to vancomycin and teicoplanin. About 54.3 % of K. pneumoniae isolates and 49.4 % of E. coli isolates produced extended-spectrum β-lactamases (ESBLs). The percentage of P. aeruginosa strains resistant to amikacin, piperacillintazobactam, cefepime, cefoperazone-sulbactam and ceftazidime were less than 22.0 %. The percentage of A. baumannii strains resistant to amikacin, cefoperazone-sulbactam and minocycline were 46.9 %, 42.5 % and 28.8 %, respectively. More than 66.8 % of A. baumannii strains were resistant to other antibiotics. Conclusions The antibiotic resistance of clinical bacterial isolates is growing in Tongling area. The disseminated multidrug or extensively drug-resistant strains in a special regionposes a serious threat to clinical practice. We should pay more attention to antibiotic resistance surveillance and rational use of antibiotics.

bacterial resistance; antimicrobial agent; bacterial susceptibility testing; multi-drug resistance; extensively drug-resistantce

R378

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0767-07

10.16718/j.1009-7708.2016.06.016

安徽省临床医学应用技术项目（008A058）。

1. 铜陵市人民医院感染科，安徽铜陵 244009；*检验科；

2. 铜陵市立医院检验科；

3. 铜陵市第四人民医院检验科；4. 铜陵市第二人民医院检验科；5. 铜陵市中医院检验科；6. 铜陵县人民医院检验科。

胡晓春（1982—），男，学士，主治医师，主要从事细菌耐药性及耐药机制研究。

宋有良，E-mail:wang2000603@163.com。

2015-12-31

2016-04-20